老年皮肤损伤流行病学特征和预防现况研究进展

蒋琪霞，展颖颖，白育瑄

人口老龄化是一个全球性问题，根据联合国发布的《世界人口老龄化报告》，到2050年，≥65岁的老年人将增至总人口的22%［1］。我国国家统计局最新数据显示，截至2019年，我国≥65岁老年人占全部人口的12.6%，人口老龄化持续加深［2］。《2019年社会服务发展统计公报》［3］显示，截至2019年底，全国≥65岁老年人口中失能和半失能老人已达4 400万。随着年龄增长，老年人常出现多种慢性病共存现象，并被称为慢性病共病［4］。研究发现，我国老年人慢性病共病患病率为44.46%，以高血压合并关节炎或风湿病、高血压合并心脏病或糖尿病等多见［4］。老龄化、失能和慢性病共病加剧了皮肤衰老进程并增加了皮肤损伤的风险，如压力性损伤（pressure injury，PI）、失禁相关性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）、 擦 损 性 皮 炎（intertriginous dermatitis，ITD）、皮肤撕裂伤（skin tear，ST）、皮肤干燥症等［5-8］，不但影响老年人健康和生活质量，而且增加了照顾负担，因此，老年人皮肤损伤预防成为全球共同面临的挑战和研究的新热点。近年来，国内外对老年相关的皮肤损伤患病率、相关因素以及预防和护理现况研究逐渐增加，本文从老年人皮肤衰老特征、不同类型皮肤损伤的流行病学特征和预防现况进行综述，旨在为制订我国老年皮肤损伤预防和分级干预策略提供借鉴。

1 皮肤衰老增加皮肤损伤风险

老龄化带来的皮肤衰老［7-8］、慢性病共病［4］、失能和半失能［3］等健康问题有交互作用，直接影响皮肤健康和加重皮肤衰老程度，其特征包括皮肤松弛多皱褶、皮脂减少、皮肤菲薄、皮肤干燥和瘙痒、皮肤抗压能力和耐受性下降等［8］。2018年法国学者提出了皮肤衰老的新术语，称为“慢性皮肤脆性衰老（chronic skin fragility of aging，CSFA）”，表现为皮肤菲薄、干燥瘙痒、弹性下降、脆性增加，皮肤屏障作用下降，会增加PI、ST、IAD和ITD等皮肤损伤的发生风险［8-9］。2012年和2017年法国两项调查结果显示，60～80岁老年人患CSFA的患病率分别为32.0%和37.5%［10-11］。2017年德国一项老年护理院居住者皮肤现况多中心研究显示，≥80岁老年人中97.7%～100.0%受到皮肤干燥症的困扰，增加了皮肤损伤的风险［12］。波兰一项对护理院老年人的调查结果显示，81.5%的老年人有皮肤衰老特征，常见有皱纹（80.5%）、皮肤松弛（50.0%）、皮肤干燥（40.0%）、皮肤瘙痒（20.0%）等，可引发PI、真菌感染及腿部溃疡等主要皮肤损伤［13］。德国和加拿大老年护理院的多中心研究还发现，老年人除了有皮肤干燥症外，皮肤真菌感染发生率高达62.3%，皮肤角化病发生率为56.5%，会增加ITD和ST的发生风险［14-15］。

由此可见，老龄化所致的皮肤衰老、干燥是老年人皮肤损伤的内在原因，如果再合并失能、失禁、瘫痪卧床、真菌感染等外在因素，可以解释老年人PI、ST、IAD和ITD随着年龄增长高发的原因和特征。据此预测，及早发现皮肤衰老相关特征和因素，制定有效护理衰老皮肤和预防皮肤损伤的干预策略将是未来老年皮肤护理的研究重点。

2 老年人常见皮肤损伤类型及其流行病学特征

既往国内外研究显示，PI、IAD和ST是老年人常见的3类皮肤损伤［12，16-19］。近年来，ITD和皮肤干燥症被认为是老年人易患的另外两类新的皮肤损伤［7，9，12，15，20］。PI主要为营养不良、自主活动能力下降、皮肤耐受性下降（内因）及与体位相关的局部压力、摩擦和剪切力增加或与使用医疗器械或个人防护装备、皮肤潮湿度增加等（外因）综合作用所致的局限性皮肤损害，主要发生于骨隆突处或器械、设备接触部位［21-23］，按照所累及的组织深度分为1～4期和两种特殊情况（难以分期和深部组织损伤）［21-22］。IAD为尿便失禁频繁刺激皮肤所致的皮肤损伤，按照累及皮肤范围和组织深度分为轻度、中度和重度［18，21-22］。ITD主要为汗液积聚浸渍皮肤和摩擦力的综合作用所致的皮肤炎症，与肥胖、多汗症、糖尿病等有关［7，9］，近年来国外专家共识将IAD、ITD、伤口渗液浸渍所致伤口周围潮湿性皮肤损伤及造口排泄物所致造口周围潮湿性皮肤损伤这4类与潮湿有关的皮肤损伤重新命名为潮湿相关性皮肤损伤（moist-associated skin damage，MASD）［7，9，24-25］。ST的定义在2020年更新为“由机械力包括移除粘性敷料或胶带造成的创伤伤口，严重程度因深度不同而异，但不伤及皮下组织”，按照累及皮肤严重度分为1～3级［26］。皮肤干燥症又称干性皮肤，其作为皮肤衰老、全身功能退化和慢性疾病等多因素综合作用的结果，主要临床表现为局部或全身皮肤干燥、粗糙和鳞屑样，常伴有瘙痒、皮肤裂纹和脱屑，会增加 PI、IAD 和 ST 的发生风险［5，14，17，20］，是影响老年人生活质量的主要不良事件，按照干燥计分分为轻度、中度和重度［12，15，20］。不同类型皮肤损伤的流行病学特征和影响因素不同，总结如下。

2.1 多种皮肤损伤共存特征 多项研究发现，多种皮肤损伤共存（又称多重损伤）是老年人皮肤损伤的特征之一，其中以PI和IAD共存最多见［18-19］，其次为IAD和ST共存以及PI、IAD/ITD 和 ST共存［5，12，14-15］，可能与皮肤衰老、慢性病共存、生活不能自理（失能与半失能）、营养不良等多因素综合作用导致皮肤干燥症高发、皮肤屏障功能和耐受性下降，更容易受到外力和潮湿刺激源的影响而发生损伤有关［5，8，12，17，24，26-29］。由于 IAD 和 ITD 均可表现为皮肤浸渍、肿胀红斑、炎症、糜烂和疼痛，因此极易继发PI和ST，加重皮肤损伤，甚至继发细菌感染或白色念珠菌感染［18，24-25，28］。我国一项多中心研究显示，10所三甲医院住院老年IAD患者中，4.76%的患者伴有真菌感染，28.57%的患者合并PI［18］。德国一项多中心研究显示，≥80岁老年人中普遍存在皮肤干燥症（患病率为99.1%），因其会降低老年人皮肤组织的耐受性，进而出现PI和ST共存现象［12］。波兰一项调查研究发现，PI与真菌感染及腿部溃疡共存是护理院老年人主要的皮肤问题［13］。美国一项多中心IAD预防和预测队列研究报告，448所护理院的≥65岁的10 713名老年人中，营养不良、慢性心肺功能不良所致氧合能力差、日常活动能力下降或丧失（半失能或失能）导致IAD和PI高发且共存［28］。英国一项多中心研究发现，66所医院的8 365例住院患者中，≥65岁老年人PI和IAD共存的患病率为0.67%，PI、IAD和ST等多种皮肤损伤共存的患病率为1.12%［19］。这种多重损伤相互影响，形成恶性循环，给预防和治疗带来难度和挑战，同时也增加了患者的痛苦和家庭负担。因此，近年来研究重点已从单一皮肤损伤流行病学特征研究转为多种皮肤损伤流行病学特征研究，旨在探索多种皮肤损伤之间的关系及其影响因素并获得初步探索结果［23，30］。但迄今为止，全球尚缺乏老年人多种皮肤损伤流行病学特征及其影响因素的确定性研究报告，针对我国人口老龄化快速发展和持续加深态势［2-3］，更需要进行多中心大样本老年人皮肤损伤流行病学特征及影响因素研究，为做好老年人皮肤护理、有效预防皮肤损伤提供参考依据。

2.2 患病率随年龄增长而升高的特征 国内外多项多中心研究结果显示，不同类型皮肤损伤患病率有随着年龄增长而升高的趋势［12，14-15，16-19，27-29］。我国≥ 60 岁老年人 PI、ST 和IAD患病率分别为2.49%、0.80%和3.73%，＞80岁老年人PI和IAD患病率分别高达7.71%和4.80%，≥60岁老年人是PI、IAD和ST发生的独立危险因素［16-19］。德国一项多中心研究报告，223例≥80岁老年人ITD现患率为16.1%，且随年龄增长而升高（OR=1.05）［25］。另一项多中心研究显示，≥80岁老年人PI患病率为9.0%，IAD患病率为35.4%，ST患病率为6.3%，明显高于＜80岁老年人［5］。英国的多中心大样本研究同样发现了类似特征：8 365例住院患者中PI患病率为8.9%，IAD患病率为4.3%，而90.2%的皮肤损伤发生于80岁以上的老年人［19］。我国新近一项多中心研究报告，80岁以上的老年人ST发生风险更大［17］。德国和我国研究显示，80岁以上老年人皮肤干燥症患病率明显高于80岁以下者［5，12，14，20］。此外，随着年龄增长，多部位（≥2处）皮肤损伤的患病率也会增加［15，17，19］。分析相关原因如下：老年人皮肤衰老、屏障功能减弱和慢性病共病、营养不良等使皮肤易损性增高是内源性因素，而尿道和肛门括约肌松弛容易引发失禁、活动能力下降、预防和护理不到位是外源性因素［14-17，19，24-25］。据此分析，80岁以上的老年人是各类皮肤损伤预防的重点人群。

2.3 不同类型皮肤损伤的部位特征 国内外多项多中心研究结果显示，不同类型皮肤损伤的高发部位不同，与卧床体位相关的PI好发于尾骶部、足跟等［5，16，19］，与医疗器械或个人防护装备相关的PI好发于器械使用部位如鼻梁、面颊等处［19，23，30］。IAD 好发于肛门周围、会阴部和尾骶部［5，18-19，28］，ITD高发于腋下皱襞、腹股沟区和乳房下等皮肤皱褶处［7，9，25］以及躯干和手足等多汗部位［23，30］，ST 好发于上肢和下肢［5，17，27］，皮肤干燥症常见部位为下肢和下肢合并上肢［14，20］。据此推测，如果存在多种皮肤损伤，将在不同部位并存不同皮肤损伤，这不但会增加患者痛苦，也会增加护理难度，特别是体位护理，患者因每次翻身可能增加伤处疼痛而拒绝翻身，其结果又会增加局部受压、加重伤情，导致伤口难愈，这是值得研究的难题。

2.4 不同类型皮肤损伤的严重度特征 国内外多项多中心研究结果显示，不同类型皮肤损伤的严重度也存在不同，PI以1期（压之不褪色的红斑）和2期（浅表溃疡或水疱）多见［12，16，19，23，30］，IAD以轻度（皮肤发红、疼痛但无破溃）和中度（皮肤红肿、表皮破溃、剧烈疼痛）为主［18-19，28］，ST以1级（撕裂皮肤远端无缺血变色、能够复位）为多［17，29-30］，皮肤干燥症以轻度（皮肤稍显粗糙，外观暗淡，但无脱屑）和中度（皮肤轻微粗糙，有小皮屑脱落，外观发白）常见［14-15，20］，且不同国家、不同人群的上述皮肤损伤严重度特征基本一致。据此分析，表浅或轻度皮肤损伤是预防重点，及时有效处理，预防损伤加重、加深是治疗重点。

综上，老年皮肤损伤的患病率总体趋势是年龄越大患病率越高，单发和多发共存，并且IAD合并PI和真菌感染、ST合并PI等多种皮肤损伤的患病率也逐渐升高，相互影响成为一种新的临床特征。不同类型皮肤损伤的高发部位、严重度不同，预防中需要分析不同个体的内源性和外源性因素，制订有针对性的预防和治疗方案。

3 老年皮肤损伤预防现况

尽管国内外针对衰老皮肤护理已有循证建议［6，21，31］，但是临床预防现况仍然令人担忧。研究表明，由于护士对相关皮肤损伤识别和护理知识的缺乏，导致对PI、ST和IAD的评估和预防不足，监管措施不规范，循证建议未得到及时规范执行［13，18，27-28］。

3.1 ST风险评估和预防措施落实不足 国外研究发现，ST由于不能被护士及时评估、准确识别和采取有效措施而成为被遗忘的一类皮肤损伤［26-27］。我国一项多中心研究发现，对ST相关知识的缺失导致临床护士不能准确识别和预防ST，其中ST风险评估落实率仅为3.92%，且绝大多数医院护士不能准确识别ST及其严重程度分级［32］；预防坠床、跌倒、使用辅助工具等预防措施落实率仅为28.23%～51.58%；循证建议中推荐的使用润肤剂、穿长袖长裤或袜、补充营养和水分等能够有效预防ST的措施［20，31］落实率非常低，仅为2.69%～10.35%［32］。据此认为，根据老年人皮肤损伤特点和循证建议［6，21，31］制订ST风险评估和预防策略相关知识培训方案，分层次培训临床护士，特别是老年护理院护士，对提供同质化皮肤护理非常重要且必要。

3.2 失禁老年患者护理和预防IAD不足 国内外研究发现，老年人是失禁的高发群体，但失禁护理和预防IAD护理严重不足［18，28］。美国448所护理院共计10 713例≥65岁老年人中，只有12%得到了IAD风险预测和预防护理，其原因与护理院的老年人和护士缺乏相关知识有关，说明护理质量缺陷与IAD的发生密切相关［28］。我国一项多中心研究调查了10所三甲医院的12 434例住院患者，结果显示老年失禁护理最常使用的是吸收垫或纸尿裤（63.91%），其次为留置导尿管持续引流（55.89%），这虽然可以减少排泄物对皮肤的刺激，但是长时间使用会增加皮肤潮湿度和尿路感染发生风险，不利于PI和IAD预防［18］。有研究发现临床使用皮肤护理结构化方案（轻柔清洁皮肤、使用润肤剂润肤以及使用皮肤保护剂护肤）［9，28］的落实率仅为 25.81%～49.87%［18］，分析其主要原因是护士缺乏相关的预防及护理知识，也缺乏相关的技术支持。

综上，由于老年人和护士的知识缺乏和重视不够所致预防IAD护理不足是国内外普遍存在的问题，今后需要加强护士、老年人和照顾者的相关培训，定期更新皮肤护理知识和技能，应用研究证据更好地指导护理实践。

3.3 PI预防不足和过度预防 国内外研究显示，PI预防主要存在过度预防和护理不足问题，过度预防表现为对无危险者采取预防措施，造成护理资源浪费；护理不足表现为对有危险者未采取预防措施，导致PI发生风险增高［16，19］。针对我国9所养老院1 158例老年人的调查结果显示，在295例有PI危险者中，使用动态或静态减压床垫者仅占16.9%，未定时翻身者占38.0%［16］。英国一项多中心研究发现，8 365例老年人中15.3%（n=1 280）无PI发生风险者使用了减压装置，为过度预防；而有PI发生风险者（n=5 677）和已经发生PI者（n=748）共计76.8%需要使用减压装置，其仅使用了医院标准床垫，存在严重护理不足问题，主要原因与护士不能准确识别PI和34.2%的护士错误分期有一定关系［19］。由此分析，未来老年人PI预防需要解决预防护理不足和过度预防、护士不能准确识别PI等问题，并作为持续质量改进的重点。

4 展望与建议

综上所述，国内外研究已经探明了老年人常见的皮肤损伤类型及其流行病学特征，包括多重损伤特征、患病率随年龄增长而升高特征、部位特征和严重度特征等。预防现况显示ST、IAD和PI均存在预防不足问题，而PI还存在过度预防、资源浪费问题。未来需要从以下两个方面进一步研究：第一，进一步扩大范围进行多中心大样本研究，探明老年人不同类型皮肤损伤的患病率、发生率、相关因素以及不同类型皮肤损伤共存之间的相关关系，获得我国老年人不同类型皮肤损伤的流行病学特征和基线数据，为科学预防和监测提供依据。第二，在循证基础上将现有的指南和证据转化为皮肤护理循证方案，培训护士规范执行，将IAD、ST和PI发生率共同列入皮肤护理敏感指标，加强监测和管理，以提高老年人皮肤护理质量。

作者贡献：蒋琪霞提出研究思路，设计研究方案，负责研究命题的提出、设计，负责论文起草和修订，对论文整体负责；展颖颖、白育瑄负责查阅文献、收集数据、翻译和整理英文文献。

本文无利益冲突。