内镜超声评估门静脉高压性出血风险及静脉曲张复发进展

肖培光，谢正元

(南昌大学第二附属医院消化内科，江西 南昌 330006)

门静脉高压指各种原因导致门静脉循环受阻或门静脉血流过多而引起门静脉压力持续性增高的病理状态，食管胃底静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding, EVB)为其主要并发症之一[1]。目前多通过测量肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)评估门静脉高压严重程度，HVPG 5～10 mmHg提示门静脉高压，>10 mmHg提示伴发食管胃底静脉曲张，>12 mmHg提示EVB可能[2]。EGV为临床常见急重症，发病急，出血量大，且进展迅速，预后不良，易复发且死亡率高；一旦发现门静脉高压伴食管胃底静脉曲张，需尽快采取措施，以预防发生EGV。

1 内镜超声检查(endoscopic ultrasonography, EUS)评估门静脉高压出血风险

通过球囊导管直接测量肝静脉压力梯度可准确反映门静脉高压严重程度，但侵入性强，且费用昂贵，临床应用较少。目前多以其他无创技术，如瞬时弹性成像和血清学标志物等作为辅助手段，间接评估门静脉压力[3]。传统内镜仅能检出较明显的食管和胃浅层静脉曲张，对低风险或程度较轻的静脉曲张，需耗费较长时间反复进行筛查。胶囊内镜风险低、侵入性小，患者耐受度高，但检出轻度静脉曲张的准确性不如传统内镜，现今主要用于诊断小肠疾病及无法配合传统内镜检查者。EUS可直接显示黏膜表面的曲张静脉和大部分门静脉属支及其侧支循环，有助于观察消化道黏膜结构、血管、血流量、流速及周围脏器等。MEN等[4]报道1例肝硬化患者，普通内镜未见明显异常，后经EUS检出食管胃底静脉曲张，并于内镜检查6个月后发生EVB。

2 EUS检测食管静脉曲张

2.1 食管静脉分支和穿通静脉 食管静脉曲张主要EUS表现为食管黏膜层或黏膜下层大小不一的不规则无回声血流信号，主要为穿通静脉和食管侧支静脉。食管侧支静脉主要分为食管周围侧支静脉及食管旁侧支静脉。食管周围侧支静脉位于食管黏膜下层，与肌层相邻，且无明显分界；食管旁侧支静脉则由扩张的外膜静脉形成，是位于食管壁外且与食管壁有明显分界的纵隔曲张静脉；二者可通过胃食管连接处的穿通静脉与食管黏膜下层的曲张静脉丛相连[5]。多项研究[6-8]结果显示，EUS可预测门静脉高压性出血。王春妍等[9]采用EUS观察肝硬化患者食管曲张静脉的形态和直径，评估其出血风险；结果表明，相比普通内镜，EUS可更早地检出食管侧支静脉及穿通静脉。有学者[10]将食管旁静脉内径>5 mm、食管周围静脉>4支且内径>2 mm定义为重度食管静脉曲张，并对64例接受食管静脉曲张套扎术(ligation of esophageal varices, EVL)的肝硬化门静脉高压患者以微探头EUS随访1年，发现术后重度及轻度食管旁静脉组静脉曲张复发率分别为82.76%(24/29)和18.18%(6/33)，重度及轻度食管周围静脉组复发率分别为78.57%(22/28)和23.53%(8/34),重度食管静脉曲张预后更差，而EUS用于评估食管静脉曲张复发具有高度价值。CARNEIRO等[11]采用EUS对30例内镜下EVL术后肝硬化门静脉高压患者随访1年，以食管壁未见红色斑点及未见或仅见小的白色静脉曲张柱为根治、以术前曲张静脉再次曲张或出现新的静脉曲张为复发，结果显示17例复发(17/30，56.67%)复发，其中12例(12/17，70.59%)于半年内复发；以术前曲张食管旁静脉直径6.3 mm为预测术后复发的截断值，其敏感度和特异度分别为52.9%和92.3%，而以4 mm为术后食管旁静脉直径的截断值，其敏感度和特异度分别为70.6%和84.6%，而奇静脉和胸导管直径均与食管静脉曲张复发无明显相关。以上研究结果均表明，通过EUS测量食管旁静脉直径可有效预测静脉曲张复发。

2.2 血流动力学 观察门静脉高压患者血流动力学变化亦有助于预测静脉曲张出血及复发。EUS可评估曲张的食管静脉的血流速度、血流量及灌注类型等血流动力学参数。胡华华等[12]通过EUS观察发现食管壁内、外侧曲张静脉的平均内径和平均血流速度均与EVB呈正相关，且平均内径>1.875 mm、平均血流速度>13.75 mm/s时，EVB风险更高。肝硬化门静脉高压患者血流动力学改变较为复杂，NAGASHIMA等[7]建议先以高分辨率20 MHz微型超声探头进行探查，发现存在大量静脉穿通支时，再以EUS全周向观察食管壁内、外侧血管情况；食管旁静脉及穿通静脉可作为曲张的食管静脉的供血途径而参与复发。KIYONO等[13]指出，食管静脉曲张复发亦与胃左静脉血流动力学密切相关；虽然约1/3小静脉曲张患者胃左静脉血流方向无明显改变，但其血流速度及频率均已发生明显变化。

2.3 食管曲张静脉横断面总面积(the sum of esophageal variceal cross-sectional surface area, CSA) 苏淼等[14]分析164例肝硬化伴食管静脉曲张患者，通过EUS观察曲张静脉数目及直径，进而计算CSA，结果显示曲张静脉出血组(n=73)与未出血组(n=91)CSA分别为(0.72±0.06)cm2和(0.47±0.07)cm2，二者差异有统计学意义；且曲张静脉管壁较厚时有助于止血。对高风险EVB患者，于普通内镜下即可见食管静脉壁增粗的红色血管纹或机化的血液囊斑，即“红色征”，提示门静脉压力明显增高，为出血高危征象，主要由黏膜下曲张的小静脉丛受到来自血管壁持续增加的压力所致[15]。

3 EUS检测胃静脉曲张

胃静脉曲张EUS主要表现为胃壁黏膜层或黏膜下层大量细小、纡曲的无回声血流信号，可致胃黏膜隆起，形似“西瓜胃”。胃静脉曲张出血多位于贲门前区及胃大弯处，EUS联合高频导管超声探头可清晰显示食管旁静脉、穿通静脉与胃周围侧支静脉之间的关系，并评估食管及胃周围血管结构：胃黏膜下静脉与曲张的食管静脉于食管胃交界处交汇形成“栅栏区”，胃左静脉及胃短静脉等通过穿通静脉于贲门处胃黏膜下相连，为“栅栏区”供血；由胃左静脉供血的曲张胃静脉主要位于贲门，而通过胃短静脉及胃后静脉供血引起的胃静脉曲张主要位于胃底[16]。TSENG等[17]采用EUS评估EVL、EIS治疗EVB疗效，发现多数重复内镜治疗效果差患者EUS可见胃底部胃壁存在一组较粗的静脉，主要分为两种类型：一种与其他侧支循环无明显联系，另一种则为脾静脉分支；存在胃穿通静脉可使患者发生治疗不良反应的风险增加近3倍。该团队[18]随后进一步采用EUS对102例接受内镜硬化治疗注射氰基丙烯酸酯的胃静脉曲张患者进行12个月的随访，观察胃静脉曲张“红色征”及其范围，评估胃静脉曲张侧支循环，发现EUS可准确反映内镜硬化治疗时氰基丙烯酸酯注射量；随访期间34例(33.33%)发生再出血，中位时间为术后167天，3例(2.94%)死亡，提示可根据存在胃旁静脉、出现“红色征”及氰基丙烯酸酯注射量≥4.0 ml对胃静脉曲张风险进行分层。

4 EUS探查远端侧支循环

EUS还可用于探查奇静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及门静脉等，并测量其直径及血流量。奇静脉、脾静脉及肠系膜上静脉为门静脉高压的重要侧支循环，其直径可较好地反映门静脉压力、预测EVB风险。李爽等[19]采用EUS测量门静脉、奇静脉及脾静脉直径，发现门静脉直径>13.65 mm、脾静脉直径>9.45 mm、奇静脉直径>8.65 mm时，其预测食管静脉曲张出血风险的敏感度均>90%，特异度分别为84%、67%及89%。但也有学者[11]认为奇静脉扩张与食管静脉曲张出血无明显相关，导致奇静脉扩张的原因较多，如充血性心力衰竭、静脉栓塞等；且肝硬化门静脉高压患者出现奇静脉和肠系膜上静脉扩张等表现常提示病情已发展至晚期，此时常规内镜即可发现明显异常[20]。

5 小结与展望

相比传统内镜检查及直接测量HVPG，EUS侵入性小，且可用于检测小的静脉曲张、观察侧支循环并评估其血流动力学等，对于评估门静脉高压食管胃底静脉曲张出血风险、早期诊断出血及评估预后等均具有一定价值。目前EUS存在的主要问题包括操作难度大、成本高、耗时长、缺少规范化标准且操作者依赖性过高等，以致未能于临床广泛开展。随着EUS技术的临床推广及完善，未来将针对EUS诊断门静脉高压的标准达成统一认识，并有望实现规范化检查。