基于“S.T.A.B.L.E.理念的”ICU病人护理安全管理模式构建的质性研究

赵洋洋，蔡诗凝，程立宏，周子琳，张晓云，潘文彦

重症监护室(ICU)是医院危重症病人集中诊治和管理的场所，危重症病人病情复杂、变化快、并发症及意外事件发生率较高，为护理工作提出巨大的挑战[1-3]。护理安全管理是以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法，完善的护理管理模式能够有效地指导临床实践，提高管理效率[4-5]。Kris Karlsen博士提出了一种新生儿转运护理管理理念，包括监测血糖和保证新生儿安全(sugar and safe care)、维持体温稳定(temperature)、呼吸道管理(airway)、循环支持(blood pressure)、实验室检查(lab work)、情感支持(emotional support)等项目，是对危重新生儿由产房转至新生儿科或上级医院继续监护治疗前稳定新生儿生命体征的处理，研究发现S.T.A.B.L.E.项目为新生儿转运保障患儿安全取得了理想的效果[6-8]。然而，目前临床上仍缺乏一套囊括成人ICU护理观察重点，且能够体现ICU护理内涵的管理模式。因此，本研究对ICU医护人员进行访谈，深入了解护理重症病人的护理观察要点，旨在成人监护领域中探索研究一套符合ICU理念的护理安全管理的理论框架，帮助护理人员把握ICU护理安全管理的方向和范畴，为综合性ICU护理安全管理工作提供决策依据，提升护理质量，保障病人安全。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，于2021年4月—2021年8月，选取在上海市综合性三级甲等医院的ICU护理管理、临床诊疗与护理等专业领域的专家进行半结构式访谈。专家入选标准：①具有本科以上学历、主管护师及以上职称的护理专家；②副高及以上职称，5年以上临床工作经历的重症或麻醉医师；③对本研究知情同意，自愿参与本研究的临床专家。样本量以访谈信息无新主题出现、达到饱和为原则[9]。最终共访谈10名ICU医护人员，其中女8人，男2人；年龄31～49(39.11±5.69)岁；工作年限6～29(17.00±7.97)年；主管护师5人，副主任护师3人，副主任医师2人；本科6人，硕士2人，博士2人。10名研究对象均为ICU临床一线工作人员，熟悉临床工作内容及特点。本研究已通过伦理委员会的审查批准。

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲 专家协调小组由本课题组的研究人员组成，其中副主任护师1人，主管护师2人，护师1人，护理博士1人，护理研究生2人。通过广泛调研国内外文献，检索ICU护理安全管理的现状和发展趋势，收集、鉴别和整理与研究相关的资料。访谈前期由课题组负责人协调分配各项工作内容，讨论课题研究设计，确定主题方向，访谈内容围绕ICU护理观察及管理要点、工作内涵以及对于安全管理方案的了解程度等。初步形成ICU病人护理安全管理模式及框架，再经过课题研究小组讨论后设计访谈内容，并对3名ICU护士预访谈后确定最终访谈提纲，主要包括以下内容。①您认为ICU病人监护安全管理的内容应该包括哪些方面？②您了解S.T.A.B.L.E.理念吗？③针对ICU的工作特点，您认为在护理安全管理中哪些方面需要特别侧重？④对您所提的这些方向具体包含哪些内容及原因您能分别深入谈一下吗？⑤您知道或了解护理安全文化吗？您认为其作用如何？⑥您个人在病人安全管理中有什么新理念吗？

1.2.2 资料收集 访谈地点为ICU会议室，访谈前向受访者说明研究目的，征得同意后访谈过程全程录音，并签署知情同意书，研究者对每名受访专家访谈30～45 min，访谈结束后将访谈录音信息进行文字转录，由访谈者和专家协调小组成员反复阅读后进行访谈文字的整合，并将整合后的内容反馈给受访者，如有不符合受访者本意的内容及时进行修改。

1.2.3 资料分析 每次访谈后，由课题组2名研究者在24 h内将录音资料转录为文本，转录过程遵循逐字逐句原则，采用Colaizzi 7步分析法进行资料分析，在编码过程中，访谈对象每说出一个新的观点，记为一个编码单位。访谈对象对某一概念观点语言表达不同，但意思相同或相近时，记为同一观点，2名研究者对资料进行反复对比、核实、分析，归纳、意见不一致时，对专家协调小组成员共同讨论，确定最终编码及主题。

2 结果

专家对于安全管理的理念均有一定的见解，其中对于病人的镇静镇痛的管理及机械通气病人人工气道护理的重要性最为突出。通过对访谈资料的反复阅读、提炼、分析，关于ICU护理安全管理的内容共析出6个主题。

2.1 主题1：镇静镇痛管理(sedation analgesia,S) 在ICU护理中，镇痛镇静是重症治疗中十分重要的环节，几乎所有专家均提及ICU病人的镇痛镇静。镇痛镇静可预防ICU病人躁动，减轻机体应激反应，但是临床开展镇静镇痛实践过程中，往往会存在镇静过度或不足等情况从而对病人的机体功能带来损伤，因此如何做好镇静镇痛管理至关重要[10]。P1：“镇静镇痛在ICU非常常见，机械通气的病人基本上都会镇静，还有一些发生谵妄的病人也是需要镇静。”P2：“术后病人都会常规使用止痛泵，当病人有很明显的疼痛反应也会额外静脉给予镇痛镇静的药物。”P4：“对于护士来说评估很重要，包括疼痛的评估和镇静镇痛的评估，因为我们所有的措施，无论是给药的量还是给药的频率，要依据评估的结果调整相应的量。”P9：“疼痛的评估不仅仅是定点的评估，更需要动态的评估，时刻根据病人的反应去动态评估”。

2.2 主题2：体温管理/转运管理(temperature/transport，T)

2.2.1 体温管理 体温管理是较为关注的一个问题，研究发现开展目标体温管理是减轻脑损伤、实现脑复苏的重要内容，是目前唯一被证实能够改善心搏骤停病人神经功能恢复的方法[11]。其次，ICU病人住院时间长，更易发生术后伤口的感染，如何做好体温的管控至关重要。访谈过程中较多专家认为ICU病人体温的监测和一些降温升温设备的使用规范较为重要。P1：“临床上以往是水银温度计的测量，现在基本都是耳温仪或者额温仪，甚至有一些危重的病人是腔温导尿管测量，不同的测温方法测量的值会有出入，选择正确的测温手段很必要。”P3：“ICU病人发烧以及低体温发生的概率很大，像一些脑复苏的病人，保证病人低体温的状态十分必要，使用冰帽设备的时候就要问清楚病人的目标是体温是什么，好好监测病人的意识及体温情况。”P8：“我们这做血液透析的病人很多，做的过程病人会很冷，监护室的病人是不可以选择热水袋升温的，防止病人烫伤的发生，护士要做好升温工具的正确选择。”

2.2.2 转运病情评估与监测 监护室是抢救急危重症的场所，由于科室的特殊性危重症病人转运是ICU重要工作内容之一，像CT、内镜止血或者介入检查等需要转运至特定的检查室完成。有文献报告，院内转运期间不良事件的发生屡见不鲜，因此做好转运人员的培训以及转运设备药物的配备至关重要[12-14]。访谈的专家中有6名受访者认为危重症病人院内转运具有难度高、不确定性和不可预见性等特点，需要医护人员做好转运的病情监测及人员、设备及药物管理。P2：“在肝脏外科监护室病人外出做介入，内镜止血非常常见，外出保障病人的安全非常重要，转运也是ICU的敏感指标之一。”P4：“转运还是蛮有挑战的一件事情，一般来说护士管的床位需要外出检查，那么她这一天的工作量就会很大。”P7：“转运的路上很容易因为工作人员配合不好发生非计划拔管，尤其是使用转运呼吸机的病人，一旦发生问题都比较严重。”E：“转运前做好病情评估，带好转运箱备好抢救设备及药物，发现生命体征异常及时抢救。”

2.3 主题3：气道管理(airway,A)

2.3.1 呼吸监测规范 目前临床上的护士可能会对于血压和心率的监测更密切，从而忽视了呼吸的监测，此次访谈对象中纳入了2名重症医学科的医生，他们一致认为呼吸与血压、心率同样重要。P6：“插管病人一般情况病情都很重，密切监测病人的氧饱和度情况，呼吸频率，及时听诊病人的呼吸音及时给予吸痰。”P10：“在我们心外科监护室术后回来的病人基本都是插管的，虽然我们科室是有呼吸治疗师，但护士也要熟悉呼吸机的使用，像常规的一些呼吸机参数的调整，呼吸机报警的及时处理，否则可能就会影响病人的安全。”

2.3.2 人工气道固定规范 人工气道在ICU是很重要的一个敏感指标，预防口插管的非计划拔管，访谈中发现几乎所有的受访人员均提及人工气道安全管理的重要性。P2：“口插管病人管子固定很重要，气切的病人也是要妥善固定管道的，一旦发生非计划拔管，就会造成病人气胸直接关系到病人生命安全，临床上也有很多案例了，所以要做好管道的固定。”P5：“使用人工气道的病人要做好镇静和约束，及时评估病人约束处的皮肤情况，警惕因为约束操作不当而造成病人皮肤压伤二次伤害的情况。”P7：“注意每班监测管道评估有效性，我们是每三班监测气囊压力，异常的时候及时采取措施调整到正常范围内。”

2.3.3 气道湿化及护理规范 呼吸机是重症监护室中的重要仪器设备，当病人建立人工气道予以机械通气时，病人的上呼吸道功能丧失，导致下呼吸道处于缺水状态，所以给人工气道进行加温湿化具有重要的意义，而在湿化的过程中可能会产生一些安全隐患[15]。P1：“及时给病人吸痰，根据痰液的颜色调整吸痰的频率，做好呼吸道湿化，临床上经常会发现一些年资低的病人会忘记及时添加湿化液”。P4：“呼吸机使用时间长，会产生一些冷凝水在管路囤积，不及时倾倒的话很容易发生误吸，会危及病人安全。”P9：“做好口腔护理，不仅是普通病人或者气切病人，口插管病人的口腔护理繁琐但很必要，给病人做操作的时候要做好手卫生，防止感染。”

2.4 主题4：循环/血糖管理(blood circulation/blood glucose,B)

2.4.1 血流动力学监测与管理 危重病人的血流动力学常不平稳，血压变异性(blood pressure variability，BPV)较大，而BPV的持续增加或降低可能会影响器官灌注造成对机体潜在的损害，因此维持血流动力学的稳态对于重症病人至关重要[16-18]。访谈中，多数受访者认为对病人的循环进行管理非常必要。P2：“做好各种生命体征的监测，不同年资护士对于生命体征监测这一块的敏感度是不一样的，有些时候可能现阶段病人的血压或者心率是正常的，但是其波动的图形已经有一些异常的走向，高年资护士能更好地预判病人血压心率的一个走向及时干预，而低年资护士可能只能等生命体征已经异常了再通知医生，那这时候再给处理措施可能对病人来说是没有预防来的效果要好。”P5：“现在除了血压，我们还会很关注病人的内循环情况，像CVP以及肺动脉压力的监测，看病人的生命体征的表现具体是什么原因引起的，而不仅仅是观察表面的现象。”

2.4.2 出入液量监测与管理 临床上越来越注重病人出入液量平衡的管理，不同的病人有个体化的体液管理目标，对于心功能不全的病人需要严格控制入液量防止加重心脏的负担，而对于特殊类型的病人可能又有与此相反的治疗原则，因此准确记录病人的出入液量发现病人病情变化，及时更改治疗方案尤为重要[19]。P4：“在我们ICU需要正确监测出入液量，医生每天查房的时候都会问病人每班入了多少，引流液量是多少，医生通过CVP这些参数调整病人的体液管理目标。”

2.4.3 体外生命支持系统的管理 临床中特殊的一些生命支持手段，能为病人下一步治疗争取时间，如何做好特殊的生命支持工作的护理管理具有一定的挑战性，同时也有较好的发展前景和临床意义。P6：“ICU行ECMO等特殊生命支持，要做好机器的维护、遇到报警及时反馈及处理。”P7：“ECMO这种操作不当可能会造成穿刺处的大出血，这类病人会使用大剂量的升压药和镇静药，处理不好很危险。”P9：“我们做人工肝和血液透析很多，肝衰竭、肝昏迷的病人病情都很重，要密切监测病人的情况。”

2.4.4 危重症病人血糖监测及管理 危重症病人由于各种疾病原因和应激状态，发生血糖异常波动的发生率较高，而在ICU胰岛素是处理血糖波动的主要措施，研究发现高血糖或低血糖事件的发生与病人死亡密切相关，因此做好血糖管理对于改善ICU病人预后至关重要[20]。P6：“在我们心外科监护室病人血糖的波动还是很大的，一般手术应激会导致血糖的飙升，医生开好血糖监测的时间点，我们来定点监测。”P7：“我觉得病人在监护室里面是不应该出现那种血糖剧烈波动的，作为护士必须要有一个预判能力，你不能光等着血糖上去了你再给他上胰岛素，当你给病人上补液的时候，假如这一袋是TPN，刚好这个人可能就有糖尿病的病史，那么你就可以先上个胰岛素泵小剂量输注，而且是每隔2 h监测1次，监护室的病人你再让他血糖剧烈的波动，那是不道德的。”P9：“其实高血糖反而不那么可怕，但是低血糖一旦发生影响很大，所以我们监护室制订有低血糖处理的应急预案。”

2.5 主题5：危急值处理规范(lab tests,L) 危急值是医院医疗管理工作的重点，当病人出血“危急值”时, 说明病人可能正处于有生命危险的边缘状态，因此危急值的规范报告及处置对于病人的安全较为重要[21]。P1：“我觉得每个护士应该具备解读血气的能力，血气是监护室常用且快速检测方式，可以帮助我们判断病人的氧合及代谢情况，动态监测和及时向医生反馈异常指标，配合医生来做一些纠酸或者纠正碱的治疗。”P5：“我们对危急值的管控是很严格的，包括危急值的报告制度，接到危急值必须通知医生和准确记录和处理。如果有与病人症状不符的还要复测之类的，遵医嘱及时处理后要动态跟踪危急值变化，警惕一些不良事件的发生。”

2.6 主题6：康复锻炼/人文关怀/环境管理(exercise/emotion support/environment,E)

2.6.1 康复锻炼 早期功能锻炼是指在病人生理功能相对稳定后，由医生、护士、康复治疗师及呼吸治疗师等组成的多学科团队对病人进行有计划的主动、被动锻炼。研究表明，开展早期功能锻炼能有效降低ICU获得性衰弱的发生率，目前很多医院都配备康复治疗师以帮助病人的功能锻炼[22]。P3：“很多病人他的原发病被治愈了，但是由于长期卧床缺乏活动，会出现一些虚弱或者肌无力的情况导致脱机困难，如果鼓励病人进行早期活动，可能让病人能更早的脱机，缩短病人的ICU住院时间。”P8：“康复锻炼是一个需要多学科合作的过程，每天评估病人的活动耐力情况，制订个性化的锻炼方案。”P9：“在医生、呼吸治疗师及康复师的合作下，对病人进行循序渐进的早期活动，但是做的时候还要注意预防跌倒等不良事件。”

2.6.2 危重症病人的人文关怀 随着医学模式的转变，护理的核心理念逐渐的“以疾病为中心”向“以人为中心”过渡，人文关怀成为护理文化的核心内容之一，以人为本的护理文化能使病人的身心得到放松，从而减少一些不良事件的发生[23]。P4：“情感我们主要是以护士的健康宣教和家属的探视为主，ICU是一个封闭的环境，病人是很无助很未知的精神状态，所以需要护士及时安抚病人，确保有效沟通做好心理疏导。”P7：“护士有时候为了减少非计划拔管的发生就会预防性地绑起来，其实约束对病人的心理影响是很大的，必要的情况下必须约束那也要做好皮肤的护理。”P9：“在允许的条件下是对那些如果情绪激动或者甚至出现谵妄的病人，可以在允许的条件下，让家属参与到情感护理中来，对病人也是一个信心和鼓励的来源。”

2.6.3 ICU环境安全管理 ICU危重病人、仪器设备集中，安全风险较高，设备安全、非计划性拔管、导管相关感染等是ICU安全管理的焦点，如何保障安全的医疗环境成为救治病人和保护医务人员的首要前提[22]。P2：“因为我们ICU是封闭的环境，所以用电和用氧的时候要注意，以前我们也遇到过因为输液泵的线路导致一个短路的情况，定期检查确保病区设备安全。”P9：“ICU经常会发生一些多重耐药菌的感染，注意落实消毒隔离制度非常重要，还有就是要注意疫情防控。”

3 讨论

3.1 构建ICU病人护理安全管理框架，保障病人安全至关重要 本研究中医护人员一致认为护理安全管理是重症护理管理的核心。ICU主要收治各科急、危重症、大手术、高龄、病程长且合并有基础疾病的病人，侵入性操作频繁，置入管道繁多。因此，在危重症病人护理过程中存在许多未知的风险因素危及病人生命安全。护理安全管理是指运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把护理差错事故减少到最低限度，确保病人安全，防范意外事故，把隐患消灭在萌芽状态，创造一个安全高效的医疗护理环境，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法。因此，如何保证护理行为的安全、降低不良事件的发生率，构建便于帮助ICU护士明确病人安全观察要点及前瞻性的护理措施，切实地指导临床实践工作的护理安全管理理论框架至关重要。

3.2 明确ICU护理安全管理内容，正确实施护理安全管理框架策略 护理安全管理贯穿在病人的整个诊疗过程，本研究通过访谈10名在重症监护领域年资较高的医护人员，明确了护理安全管理的内容，主要包括危重症病人的镇静镇痛管理、体温管理、转运管理、人工气道管理、循环稳态管理、血糖管理、危急值处理规范、早期康复锻炼、人文关怀、ICU环境安全管理等要素，以协助护理管理者把握ICU护理安全管理的方向和范畴。该研究发现医护人员一致认为重症监护过程做好病人镇静镇痛的评估及管理，以及保证病人的血流动力学稳态及体液平衡尤为重要。明确管理方向及内容得到安全、有效、科学的安全管理框架后，进一步制定具体的工作制度及其可行的工作流程更为重要，从而为提升综合性ICU护理质量有一定的实践意义。

3.3 强化安全管理理念，合理人力资源配置，完善护理管理流程保障病人安全 我国的护理安全管理起步较晚，科学化、规范化程度较低，缺乏严谨的护理安全管理框架，构建完善的护理安全管理指标框架，从而把握医院护理安全管理的方向和内容。访谈中发现医护人员对于新的安全管理理念了解有所不足。目前，国内大型综合医院的ICU具有相当的规模和现代化程度，不仅具有综合性特点，而且逐渐向专科方向发展，相继出现心脏监护室、肝脏监护室、外科监护室、呼吸监护室及新生儿监护室等，以致力于更好地给病人提供个体性治疗及护理。ICU工作量大，收治的病人病情危重、病情多变，护理操作项目繁多、监护记录细致，医疗介入面广，知识更新快，设备现代化，护理的技术含量高，故对护理人员的配置要求明显高于其他科室。但在实际应用中往往存在层次结构不合理等现象，与现有的护理模式不相匹配，人力资源的不足，从而影响病人的安全管理[24]。因此ICU亟待需要完善合理的人力资源管理，强化安全管理理念，落实切实可行的护理管理流程，减轻护理人力负担，保障病人安全。

4 小结

护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，在保障病人安全、促进康复和减轻痛苦方面负担着重要责任。护理工作不仅技术性强，而且具有连续性、动态性、直接性及具体性等特点，由于护士直接为病人提供护理服务，与病人的接触密切、连续、广泛，因此，护士的护理工作与病人安全、医疗质量密切相关。护理安全是指病人在整个治疗期间的身心始终处于接受治疗与护理的良好状态，并得到适当及时的治疗和护理，未发生任何医源性疾患，比较顺利地达到预期的治疗效果，从而重建健康。本研究通过访谈归纳ICU护理安全管理的主题内容，帮助护理人员把握ICU护理安全管理的方向和范畴，为综合性ICU护理安全管理构建理论框架提供决策依据，提升护理质量，保障病人安全。