减重代谢手术病人营养素养及其教育的研究进展

詹晓庆，郑喜兰，谢 铭，刘 娟，蔡久梅，尹春梅

近十几年来，全球肥胖的患病率以惊人的速度增长，并呈现快速蔓延趋势，根据《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》最新数据，目前中国的成人中已经有超过1/2的人超重或肥胖，成年居民(≥18岁)超重率为34.3%、肥胖率为16.4%[1]。目前肥胖症的治疗主要以行为、饮食、运动、药物以及手术治疗为主[2]。减重代谢手术(metabolic/bariatric surgery，MBS)相对于其他的治疗而言，通过限制食物摄入和减少营养物质吸收，对病态性肥胖病人或肥胖伴有合并症的病人可以更加快速有效并持久的减重，是最有效的治疗方法[3]。由于减重手术后病人因食物摄入量减少以及吸收障碍，术后易出现维生素、微量元素以及蛋白质的缺乏[4]。根据美国代谢与减肥外科学会发布的指南，对减重病人手术前后进行营养知识和行为变化能力评估是营养管理的重要内容[5]。有研究发现当减重病人术后不遵循推荐的饮食指南时，就会有发生营养相关并发症的风险[6]。因此，病人除了具备营养知识外，还必须全面了解术后饮食改变的需要。本文就这一问题对国内外减重病人的营养素养研究现状、评估工具以及营养教育等方面予以综述，以期引起医护等相关专业人员的重视，为改善病人营养状况、制定合理营养教育方案等措施提供参考依据。

1 减重代谢手术病人营养素养现状

减重代谢手术病人的营养素养主要表现为所具备的营养知识和饮食行为，以下将从这两个方面对减重代谢手术病人的营养素养现状进行分析。

1.1 减重代谢手术病人的营养知识水平现状 营养素养被定义为“个人有获得、处理和理解营养信息的能力和算术技能，以做出适当的健康行为决定”[7]。目前关于减重代谢手术病人的营养知识水平状况备受关注，国外学者对减重病人进行减重术后营养知识问卷调查的研究发现，仅有4%的病人正确回答了减重术后所需富含蛋白质的食物种类，对术后及时补充营养素的需求也只有5%的病人了解[8]。同样有学者通过对112例MBS病人进行一般营养知识现状的调查，研究结果表明大约40%和60%的病人分别被归类为中低水平营养知识，只有1个拥有学士学位的病人被评估为具有高水平的营养知识[9]。但在现有的研究中，Alia等[10]对83例沙特阿拉伯国家减重病人的营养知识和满意度调查发现，大多数病人正确回答了阶段性饮食相关的知识问题, 这得益于病人遵守术后营养师的饮食建议，且男性和女性的总营养知识得分之间存在显著差异(P=0.02)，男性的平均得分为(9.0±1.88)分，女性参与者的平均得分为(10.0±2.05)分。另一项使用健康素养问卷对减重病人健康知识的调查研究也发现了减重病人对饮食方面的知识掌握良好[11]，该研究还显示在知识测试中正确回答的问题总数是无性别差异的，而且老年病人具备的健康知识水平较弱。

似乎年龄、性别、文化程度、饮食支持等影响着减重病人的营养知识水平，由于各项研究中样本量的不同、年龄段划分不同以及不同性别的病人未使用统一的问卷进行测评。因此，不能盲目地将研究结果进行对比，后期需要更多的前瞻性研究来确定影响减重病人营养知识水平的原因。但是从这些研究中，我们可以了解到减重病人或多或少的存在营养知识缺乏的问题。

除此之外，在掌握营养知识过程中要求个体具有营养膳食计算的能力。病人的计算能力和体质指数(BMI)之间存在负相关，较低计算能力与较高的BMI相关[12]，这表明计算能力的缺乏可能会影响肥胖病人减重手术后的效果。有学者对MBS病人术前体重、BMI、计算能力和认知的回顾性研究表明，计算能力虽不能预测MBS病人的减重结果，但可能在促进MBS病人的长期体重管理方面发挥作用[13]。因此未来对减重病人的体重管理及营养教育时，应考虑病人算术技能的潜在作用，对其进一步探究。

1.2 减重代谢手术病人饮食行为现状 病人健康的饮食行为是减重代谢术成功的基石，MBS病人术后早期因消化功能的改变，为避免或尽量减少反流、呕吐和术后营养不良等并发症的发生，大多数术后营养方案建议阶段性饮食，在手术后3～4 d采用液体或非常柔软的饮食，并在术后第1周逐渐增加食物稠度，2～4周内从透明液体转向软质食物，然后变成固体咀嚼食物[5]。另外还要摄入足够的蛋白质，每天服用复合维生素，定期锻炼，以及在吃饭时避免喝水等建议[14]。MBS病人的不健康饮食行为较为普遍，因生活习惯的改变、不规律的三餐时间、喜爱夜宵、偏爱高糖分饮料、油炸食物及控制高热量食物摄入方面相对较差等这些问题，减重术后的病人会出现体重猛增或反弹的情况[15-16]。有学者研究发现未学会如何改善术前不良饮食行为的减重病人，对术后饮食建议服从的依从率较低[17]。其次，病人不遵守营养素补充建议被广泛认为是导致减重手术后营养缺乏的关键因素[18]。有文献表明MBS病人补充微量营养素的依从率不超过20%，长期的维生素和微量元素的缺乏会对病人的减重效果和营养状况产生重大影响[19]。这说明减重术后病人在饮食行为管理和营养摄入方面仍存在较多的需求与问题，后期需要改善。

2 减重代谢手术病人营养知识水平与饮食行为之间的关系

营养知识不足会降低选择健康饮食的能力，从而选择低质量的饮食[20]。阿拉伯联合酋长国的一项研究报告称，需要制定和实施营养咨询策略以提高肥胖病人对术后饮食建议的依从性[10]。Araki等[21]发现对减重代谢术后怀孕期间的病人进行个性化的营养咨询除了提高病人的营养知识水平，还可以改善病人的营养摄入，并可能有助于提高后代的出生体重。另外，有学者认为在减重术后的饮食计划中强化营养认知可以促进更好的减重结果[22]。虽然影响减重病人饮食行为依从性的因素很多如：心理、社会支持、低水平的自我效能等[23]，但不可否认的是减重病人对营养知识学习抱有积极的态度，国内学者对我国减重代谢病人术后康复经验的定性研究发现，减重病人面对术后饮食管理的困惑时，非常渴望医务人员传授关于饮食烹饪和营养饮食选择的知识，该研究中也提出建议要及时地为减重病人进行营养教育等措施[24]。因此，在促进健康饮食行为的依从性策略中提高减重病人的营养知识水平也不失为一种好办法。

3 减重代谢手术病人营养素养的评估工具

3.1 一般营养知识问卷(General Nutrition Knowledge Questionnaire，GNKQ) GNKQ是由Parmenter等[25]在1990年为英国成年人口开发和验证的，后期修订的版本并被广泛应用个体对饮食与疾病之间关系理解的评估工具，评估时间约为15 min，包括参与者对饮食建议的认识、对食物所含营养素的认识、对健康食品选择的了解和对饮食和疾病与体重之间关联的4个维度，88个条目，其Cronbach′s α系数为0.93，该工具对知识的变化是可靠、有效和敏感的，可以为营养知识的特定领域提供有效和可靠的结果，该量表已被多个国家翻译为本地语言进行使用[26]。目前国内已有学者对GNKQ进行汉化[27]，根据《中国膳食指南》中提到的内容保留了32个条目，并使用了3种答案类型：是否或不知道。所有问题都是封闭式回答，并包含“未知”或“不确定”选项，以防止参与者猜测答案。正确答案计为1，错误或未知答案计为0。4个小节的总分决定了参与者的总体营养知识分数，其内部一致性系数为0.885，但目前该工具在国内应用较少。

3.2 减肥手术后饮食问卷(Eating After Bariatric Surgery，EABS) EABS是由加拿大教育专家、减重手术营养专家于2016年共同开发[28]，它由12个问题组成，以反映病人需要知道的最重要的营养信息，其评估的知识领域包括：术前饮食；术后饮食阶段；维生素、矿物质和蛋白质补充剂；减重代谢手术后的饮食类型；营养并发症，如倾倒综合征、脱水、恶心和呕吐，以及健康饮食和运动。该问卷主要以问答形式为主，计分范围0～89分，得分越高表示对减重营养知识的了解越多，但该研究中并未对问卷的设计和信效度检验进行详细描述，是否在国内适用还需进一步研究。

3.3 食物频率问卷(Food Frequency Questionnaires，FFQs) FFQs是广泛用于流行病学研究的饮食评估工具，FFQ可以被认为是测量膳食摄入量的可靠工具，用于调查饮食摄入与疾病或风险因素之间的关系，FFQs通常评估过去1年的饮食摄入量，并包括一份常见消费食物的清单，以及一些食物消费频率的选择(例如每天1次、每周1次、每月1次)。在FFQs中饮食评估联合24 h膳食回顾食物记录和饮食史可以更好地掌握病人的饮食行为轨迹，但该问卷容易受到回忆偏差的影响[29]。有学者使用FFQs对57名接受减重病人使用进行饮食评估时，发现该工具可以测评到病人选择食物的种类和不良的饮食行为[30]。

3.4 营养素养评估工具(Nutrition Literacy Assessment Instrument,NLit) 营养素养评估工具是由美国堪萨斯大学医学中心营养学系Gibbs教授于2012年开发[31]，最初是为了在美国的营养教育环境中评估NL而开发的，包含营养与健康、食物能量来源、家庭食物分量估算、食品标签成分和计算、消费技能5个维度共40个条目。后期Gibbs等[32]对该工具进行更新，更新后的NLit包含6个维度，在之前的5个维度的基础上增添了“食物分类”共66个条目，该量表在2018年对慢性疾病的病人进行检验，通过二元确认因子分析(CFA)对NLit及其各自项目的维度进行了分析，其有效性和可靠性良好为0.97，重测信度为0.88。基于该量表改进创建了2个版本64个项目和42个项目的量表且6个维度不变，两量表的可靠性和重测信度良好[33]。国内学者陈圆圆等[34]将该量表汉化形成中文版营养素养量表(Chinese Version of the Nutrition Literacy Assessment Instrument,NLit-CHI)并对糖尿病病人进行了信效度检验其S-CVI为0.90，KR-21 和重测信度分别为0.86和0.93，该量表不仅可以了解病人的营养知识还可以评测膳食计算能力。

目前，尚未有专门为国内减重代谢手术病人的营养素养而设计的经过验证的量表，这在一定程度上阻碍了减重病人营养素养的研究发展。

4 减重代谢手术病人的营养素养教育

营养教育是减重代谢手术临床实践指南护理中的内容之一[5]，越来越多的研究关注到营养教育在减重代谢术后病人饮食与管理方面起着关键作用。

4.1 营养素养教育的形式

4.1.1 多形式知识讲解与传送 减重病人的营养教学策略包括书面材料、小组结构化指导、视频和在线教学等形式为病人提供知识教育，可以积极促进病人的健康行为且提高手术治疗效果的有效性。早期一项结合结构化小组和书面材料的营养教育指导病人术后饮食管理研究指出，与对照组病人相比，接受有小组和教育材料指导的病人其疼痛水平和呕吐发作率降低[35]。随着互联网的发展，减重手术的需求越来越多，需要以更有效的方法为减重病人提供更好的知识讲解。Pottier等[36]使用在线网络公开课(慕课)构建课程为病人提供教育服务，总共有9个视频，讲述3个角色的故事，2例减重病人的手术旅程，1个不愿手术肥胖者的自述，专家为9个视频提供了有效的信息并测验评估了学习的有效性。这项研究表明，慕课是以一种有趣的方式为病人提供简单的信息，并促进了病人在术后积极的社会心理和健康生活方式行为。

有学者在手术前1～2周让减重病人观看15 min的网络在线营养讲座，并鼓励他们在手术前后继续进行饮食咨询[8]。研究证明手术前通过在线营养讲座进行教育干预可以提高MBS病人的营养知识，且不会提高病人的焦虑情绪。该研究中术前和术后的教育计划在课程、教学方法和教育者方面是有所不同，主题在深度上也有所不同。术前教育多以小组形式进行，而术后则采用个性化课程。国内学者林睿等[37]采取多元化教育，通过网络、邮件、同伴教育、减重支持协会活动等对病人术后口服维生素及微量元素进行干预，结果发现采取多元化教育，可以提高病人的饮食依从性和满意度，同时降低了术后贫血、脱发及营养不良等并发症的发生率，取得良好效果。因此，除了了解病人术前营养知识不足对减重术后营养并发症方面的影响，还要鼓励病人积极地参与到学习中来，加强病人术后的饮食依从性。另外，借助道具可以更直观地让减重病人了解术后的饮食需求。减重餐盘模型(Bariatric Plate Model， BPM)是根据食物指南制定的餐盘模型，最初建议用于血脂异常和高血压病人以及适应需要有效长期营养教育的肥胖病人，它是一种简单的营养指导形式，旨在为病人制定个性化的饮食指导，促进对日常生活食物选择的理解[38]。Cambi等[39]在餐盘模型的基础上根据减重病人营养需求调整蛋白质摄入量，因为蛋白质是BPM中的首要任务，其次是维生素和矿物质，最后是糖类。病人的日常生活应该通过一种更容易理解的方式来简化他们的日常膳食，通过BPM的餐盘来设计从第一餐到最后一餐饮食计划，可以有效提高病人对日需营养素的理解。减重餐盘模型可能是营养教育的一种良好形式，餐盘设计的过程中也突出了术后饮食蛋白质摄入量作为常量营养素基础的重要性。

4.1.2 个性化饮食咨询 Sarwer等[40]对84例减重病人进行饮食咨询干预研究中，由营养师面对面或电话随访每隔1周对减重病人进行术后饮食咨询，该营养师指导个性化治疗方案是为协助减重病人术后饮食的4个阶段(即液体、泥、软食物和常规饮食)提高对常规饮食的坚持、促进蛋白质摄入、减少糖和脂肪的摄入、减少暴饮暴食、呕吐和倾倒的发生率。病人在每次咨询时都要报告体重情况，在术后大约2个月、4个月、6个月、12个月、18个月和24个月进行食物频率问卷，结果显示减重病人术后前4个月每隔1周接受1次饮食咨询的病人比那些接受标准术后护理的病人获得了更大的减重效果。接受饮食咨询的病人也被发现消耗的卡路里明显更少，病人恶心、呕吐和胃倾倒的反应减少。此外，有研究表明多学科团队制定个性化方案的饮食咨询可以改善减重术后的营养状况和不良饮食行为，接受饮食咨询的减重病人比接受标准术后护理的病人获得了更大的减重效果[14]。目前多学科模式在减重代谢手术营养管理中已达成共识，且团队需要减重外科专家、心理师、内分泌医生和营养师参与病人治疗方案并进行术后营养管理的随访[41]。随着减重代谢手术的发展，需要更积极地构建多学科团队以更系统化、多元化的个性化综合性措施为病人服务，为病人及时提供饮食指导，帮助病人形成健康饮食习惯。

4.2 营养素养教育内容及干预周期 Groller[42]通过对减重代谢手术中病人教育实践的系统回顾发现，营养教育内容应包括病人的医疗保险、术前和术后营养管理(液体、维生素和蛋白质摄入量)、手术类型、潜在并发症、手术结果以及复胖风险等。早期研究认为[43]在减重代谢手术前对减重病人的教育计划可以提高病人的满意度和依从性，但后期有学者认为为所有接受减肥手术的病人提供术前咨询方案是不合理的，术前饮食咨询并不能改善病人术后的依从性，接受减重代谢手术的病人更容易接受术后的咨询[44]。并且在2021版减重手术围术期护理ERAS指南中，术前饮食咨询推荐级别较弱[45]，进一步的研究应集中于制定和评估术后随访方案。

尽管已知营养教育的重要性，但没有研究记录病人营养素养教育统一的干预周期。有学者从术前阶段到术后1个月的时间内，对MBS病人营养教育干预后对其进行营养知识评估[28]，研究结果发现，进行营养教育的病人其术后的营养知识与术前相比有显著差异(t=-4.34,P<0.001)，但随着时间的推移病人对营养知识保留较差。有学者对Schiff的研究提出疑问，该作者认为1个月的营养教育干预是非常短期的，这可能会导致结果出现显著的偏倚，这种影响对患有高度焦虑和抑郁水平的病人将更为重要，认为至少有3个月的评估期更合适[46]。

综上所述，进一步研究病人对营养教育的满意度调查，可以揭示病人感知营养信息的有效性。未来减重手术病人护理计划中的教育干预时间也应是医务人员考虑的内容，优化病人在手术后对营养知识和信息的保留，定期为减重术后的病人进行营养知识的宣教。

5 小结

实施减重代谢手术的病人手术后都存在营养不良的风险，并且术后病人的饮食行为依从性较差。除此之外，减重代谢手术病人对营养知识及相关的简单计算能力掌握不足会降低病人选择健康饮食的能力，导致选择低质量的饮食。国内的研究可在国外研究的基础上，对相关的评估工具进行汉化或编制相关的特异性量表有利于对国内减重代谢病人的营养素养现状、影响因素展开多中心研究和前瞻性研究。此外，有必要探索营养素养缺乏与术后营养相关并发症之间的关系，营养教育对减重病人预后的相关性分析，进一步为MBS病人开发一个结构化的、基于证据的营养课程，还可以对所提供营养课程的时长和营养教育干预周期进行研究。