早产儿早期肠内营养不耐受及干预研究进展

郭 英，郑国燕，刘婵婵，周江涛，张玲玲

早产可以导致新生儿的死亡，每年有6.6%早产儿在出生后第一年死于早产并发症[1]。国内统计数据显示近年来我国早产儿出生率逐年增加，在住院患儿中早产儿比例达26.2%[2]。目前新生儿重症监护技术提高了早产儿的生存率，人们更加重视早产儿的生命质量。但是早产儿因其生理特性，各系统发育不成熟，尤其是消化系统发育不成熟，可导致其摄入营养的能力不足，从而无法保证其生长发育、治疗疾病等均需要的营养。由此可见充足、均衡的营养是保证早产儿存活与否的重要因素。但早产儿肠内营养支持目前存在喂养不耐受(feeding intolerance，FI)等问题，有研究表明我国早产儿FI的发生率为33.80%～53.45%[3]，喂养不耐受的发生延长了其住院时间及达全肠内营养时间，从而影响了其生长发育。目前对早产儿喂养不耐受的影响因素及喂养不耐受的干预，主要包括肠内营养开始的时间、乳类的选择、喂养方式未达成共识，现对这些研究进行综述。

1 早产儿早期肠内营养支持的概念及必要性

1.1 早期肠内营养支持的概念 根据《早产/低出生体重喂养建议》[4]：患儿出生体重大于1 000 g且病情稳定，应在其出生后24 h内尽早给予肠内喂养，初始奶量为0.6～1.0 mL/kg，每2～4 h喂1次，并根据早产儿的情况在以后喂养中可适当加量1～2 mL/kg。国外学者Patel等[5]认为早期肠内营养是早产儿接受的营养为母乳喂养(人乳或配方奶)，并且从出生时不接受任何补充的肠外液体或营养。

1.2 早期肠内营养支持的必要性 肠内营养使胃肠组织黏膜保持了完整性，能维持其正常结构及保持肠道中菌群的平衡，从而使机体正常运行。陈多姿等[6]研究表明早产儿早期肠内营养促进了其胃肠功能提前成熟，有助于其奶量的增长，并且缩短了达全胃肠内营养的时间及中心静脉置管时间。国外研究表明早期肠内营养能保护其消化道黏膜，是其消化道发育的有效刺激[7]，降低了败血症发生的风险但不增加坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)的发生率。

2 早产儿肠内营养不耐受的概念及其影响因素

2.1 早产儿肠内营养不耐受的概念 早产儿肠内营养不耐受(feeding intolerance，FI)是早产儿肠内喂养后出现胃肠道功能紊乱，临床表现为呕吐、胃潴留液增加、便中带血及嗜睡等[8]。国外学者Fanaro[9]认为早产儿肠内营养不耐受为早产儿出现胃残余物增加、腹胀、呕吐等，从而导致喂养计划的中断。

2.2 早产儿肠内营养不耐受的影响因素 早产儿易发生喂养不耐受，黄希等[10]研究发现出生体重小于1 000 g可引起早产儿出现喂养不耐受。胡晓艳等[11]研究表明新生儿呼吸窘迫综合征可造成早产儿发生喂养不耐受。陈琼等[12]研究表明早产儿两次大便间隔超过3 d是喂养不耐受发生的重要危险因素。曾超等[13]研究发现输血造成早产儿肠道菌群紊乱，是早产儿喂养不耐受的危险因素。

3 早产儿肠内营养不耐受的护理干预

3.1 肠内营养开始时间 不同肠内营养开始时间对早产儿的预后会产生不同的影响，有学者认为，早产儿消化系统发育不完善，早期给予肠内营养支持会增加其腹胀、腹泻等并发症的发生率[14]。国外研究证明应在早产儿出生24 h内给予肠内营养，并提倡越早越好[15]。曾华等[16]的研究表明早产儿出生后24 h内进行微量肠内营养，可以降低早产儿宫外发育迟缓(extra uterine growth retardation，EUGR)的发生率，加快其体重、头围、身长的增长速率。这一研究与李莉[17]的研究结果一致。

3.2 乳类的选择

3.2.1 新鲜亲母母乳 世界卫生组织(WHO)统计，新鲜亲母母乳喂养是早产儿喂养首选方式[18]。黄静等[19]认为新鲜亲母母乳有助于缩短早产儿达全肠内营养的时间，降低了新生儿晚发型败血症(late-onset neonatal septicemia，LOS)的发生率，这与Assad等[20]研究结果一致。美国儿科协会[21]推荐亲母母乳常规喂养，若婴儿在出生后2周内接受亲母母乳的量超过50%时，能明显降低其早产儿坏死性小肠结肠炎的发生率。孙铭第等[22]研究显示早产儿在院期间进食亲母母乳是出院后继续实施母乳喂养的重要影响因素。国外研究发现新鲜亲母母乳可以降低早产儿支气管肺发育不良(broncho pulmonary dysplasia，BPD)的发生率，同时新鲜亲母母乳喂养是一种有效的、廉价的喂养策略[23-24]。

3.2.2 标准早产儿配方奶 目前情况下在新生儿重症监护室实行母乳喂养不易实现，尤其是对于早产儿来说，不能提供足够的营养会影响其生长发育，孙荣丽[25]研究表明标准早产儿配方奶保留了母乳的优点，同时也能补充母乳对早产儿营养需要的不足。国外研究表明给予早产儿标准早产儿配方奶，可以降低其NEC的发生率[26]。李淑芬等[27]研究中发现对早产儿给予标准早产儿配方奶喂养后，其在胎龄矫正6个月时，其生长发育情况与早产儿母乳喂养组无差异。国外研究表明建议对所有婴儿使用母乳，但在没有足够的母乳和供体母乳的情况下，建议为早产超低体重婴儿进行肠内喂养时提供早产儿配方奶，用标准早产配方奶喂养有助于确保营养素的持续输入[28]。

3.2.3 深度水解蛋白质配方奶 深度水解蛋白质配方奶(extensive hydrolyzed formula EHF) 与标准的配方奶有差别，水解蛋白质配方奶中的牛奶蛋白质经过了酶促反应和化学水解，降低了蛋白质的肽分子量和变应原性。朱剑东等[29]研究表明EHF喂养缩短了早产儿达全胃肠内营养的时间。许靖等[30]研究发现坏死性小肠结肠炎(NEC)术后采用EHF喂养能安全有效建立肠内营养。张亚芥等[31]研究表明EHF喂养可缩短极低/超低出生体重儿恢复其出生体重的时间，能加快胆红素的消退，降低其喂养不耐受和坏死性小肠结肠炎发生率。彭粤铭等[32]研究表明EHF作为早期的营养补充时，可以提高其喂养的耐受性,且不会增加其生长发育落后的风险。国外学者研究发现EHF喂养可以降低早产儿喂养不耐受发生率及NEC的发生率[33]。

3.3 喂养方式

3.3.1 初乳口腔免疫法 初乳口腔免疫法(colostrum oral immune therapy，C-OIT)，是指初乳(母亲生产后2～7 d的乳汁)浸润患儿的口腔黏膜和牙龈。国外研究表明初乳中的免疫活性物质可以促进早产儿的胃肠功能，促进其消化发育[34]。向美芹等[35]研究发现初乳口腔免疫疗法可以降低极低出生体重儿的喂养不耐受发生率。吴琼琼等[36]研究发现初乳口腔免疫疗法提高了早产儿喂养速率，促进了胃肠道的发育成熟，缩短了实现完全经口喂养的时间。初乳口腔免疫法可以降低早产儿相关喂养并发症的发生率，一定程度上加快了喂养进程，同时增强了早产儿的免疫水平。

3.3.2 重力鼻饲法 重力鼻饲法是在传统鼻饲方法的基础上进行了改良，通过重力作用将奶液缓慢注入胃中。王仁媛等[37]研究表明重力鼻饲喂养法提高了早产儿胃肠道的吸收功能，增加了其进奶量，缩短了其恢复出生时体重和达全胃肠营养时间，降低了腹胀、呕吐和呼吸暂停等并发症的发生率。刘妙君等[38]研究表明重力鼻饲法降低了早产儿喂养不耐受的发生率，同时重力鼻饲法可提高护理人员的喂养效率。国外研究发现重力鼻饲法与间断推注喂养相比，在缩短早产儿达全胃肠道喂养时间方面效果不明显[39]。

4 小结

早产儿住院期间的肠内营养支持问题关系到其生存质量和预后，这也是目前新生儿医学研究的热点[40-41]。每个早产儿的营养支持都应该遵循自身的身体状况，合理的喂养可以达到他们在营养方面的需求。虽然医务工作者做了大量的研究，但还远远不足。①在肠内营养开始时间方面，具体开始喂养的时间尚未统一以及喂养的速度仍有待研究；②文献报告了多种不同的奶类，应该根据早产儿的情况及肠内安全喂养等方面进行综合评估，在早产儿住院期间为保证其营养需求应该使用哪种奶方；③在早产儿喂养不耐受影响因素及干预方面应根据早产儿的胎龄、出生体重及Apgar评分进行整体的评估。由于早产儿自身的特殊情况，导致肠内营养的接受程度不同，在喂养时机、喂养方式等方面还有待继续深入研究。