双心疾病国内外发展现状及护理干预的研究进展

王道新 刘 楠 师泽元 杨 鑫 冯椿茜 赵文利

双心疾病是心血管疾病和心理疾病的简称，双心医学是研究和处理与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为问题的学科，从身体、心理、社会的整体上防治心脏心理类疾病的学科体系，最终目标是改善患者心血管疾病(Cardiovascular disease,CVD)的预后，实现患者躯体和心理的康复[1]。心脏疾病和心理疾病这两种疾病互为因果，互相影响，并可导致患者的病情恶化。抑郁、焦虑和压力等心理症状在心血管疾病患者中普遍存在，患者心脏病发作后，临床出现抑郁或重度抑郁的患病率在5%～69.3%之间[2]。近几年国内外学者采取多种护理措施对双心疾病患者实施干预，暂缺少护理干预进展总结性的分析。本文从现代护理的角度出发，就双心疾病护理干预的研究包括基于正念的干预、运动锻炼、药物干预、以瑜伽为主的生活方式、饮食、心理干预等进行简要叙述，以期为心血管疾病患者的康复提供依据。

1.双心疾病概述

双心疾病是指不仅要关注心血管是否有实质性的病变，同时也要关注患者是否有焦虑、抑郁等精神心理障碍[3]。心血管疾病发生时，患者处于精神应激状态，会经历恐惧和无助，产生焦虑、抑郁情绪；反之，抑郁、焦虑也是导致患者心血管疾病发作的重要诱因，长此以往，形成恶性循环，严重时患者可能丧失治疗信心，产生自杀倾向。研究表明，急性心肌梗死患者抑郁症发病率约为普通人的3倍，其中30%～60%的人出现抑郁症状，15%的人出现重度抑郁症[4]；在慢性冠状动脉综合征患者中，与非抑郁患者相比，有抑郁史的患者死亡率增加了至少2倍[5]。因此，关注心血管疾病患者心理健康问题已刻不容缓。

2.国内外双心疾病护理现状

国外双心医学的概念是由美国Jefferson教授在1985年首次提出。由于急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndrome,ACS)后患者出现较高的抑郁率，美国心脏协会(American Heart Association)在2014年发表了一份科学声明,建议将抑郁纳入急性冠状动脉综合征患者死亡的危险因素[6]。较多研究者[7]已作出一些努力，如将心理健康与二级预防相结合，以改善心理健康管理。国外学者使用高强度间歇训练、合理膳食、冥想训练等在改善患者心功能的同时调节负性情绪[8]，达到心身一体的康复。

国内双心疾病研究起步较晚，1995年胡大一教授开始探索并全力推动双心医学模式，并指出全社会应该重视心血管患者精神心理问题的教育和科普，培养一批既懂心血管疾病又懂心理的临床双心医生，从疾病整体的角度及早识别心血管疾病合并的精神心理障碍[9]。国内的护理研究者通过构建综合的康复模式[10]、同伴支持[10]等实施干预缓解患者的不良情绪[11]；随着人工智能等大数据的发展，郝瑞霞[12]将现代科技软件与医院设备相结合，组合成包括身体放松训练、认知识别等多个模拟互动模块，和对照组相比，干预组患者焦虑抑郁评分有所改善，护士对智能系统的满意度也较高。综上所述，我国护理人员对心血管疾病合并焦虑抑郁的重视也为其发展奠定了基础。

3.双心疾病护理评估工具

3.1 健康问卷-9项 健康问卷-9项[13]由kroenke编制，该问卷调查患者在2周前经历的感受，临床上将其作为一种筛选工具来诊断抑郁症。问卷主要包括心情低落、对事情无兴趣等与抑郁障碍相关的9个问题组成，每个问题的得分范围为0(完全没有)、1分(几天)、2分(超过一半的时间)、3分(几乎每天)，总分最低0分，最高27分，分数和抑郁程度成正比。问卷的Cronbach’s α系数=0.84,内部效度=0.77。

3.2 广泛性焦虑量表 广泛性焦虑量表[14]由美国Spitzer编制，在临床实践和研究中量表常作为筛查焦虑和评估其严重性的有效工具。量表共有7个项目，最低0分，最高3分，分数越高代表焦虑程度越高。量表内部一致性良好(Cronbach’s α系数=0.92,内部效度=0.38)。

3.3 心功能康复指标 NT-proBNP[15]是临床上目前最好的评价心衰的实验室检测指标，通过抽血化验检查NT-proBNP，检测方便、快捷、敏感，检测该指标来帮助筛选是否需要做超声心电图检查。通过研究证明当NT-proBNP值增高时，提示心脏功能不全，并且数值与心功能的恶化程度成正比。在患者手术后第一天检测，并在出院后一个月复查指标。

4.双心疾病护理干预的研究现状

临床试验表明，以传统的预防和治疗代谢性疾病、改善生活方式等的策略来降低急性冠状动脉综合征和心血管疾病发病率的能力已达极限，这些策略导致了“冠心病差距”，使人们在重视这些因素的同时，忽视了从心理因素来预防与治疗心血管疾病的重要性[16]。当心血管风险因素被定义为正常水平时，仍有约50%的患者持续患有急性冠状动脉综合征或急性心肌梗死[17]。目前双心疾病的预防医学干预措施主要集中在以下几方面：

4.1 基于正念的干预(Mindfulness-based interventions,MBIs) MBIs是一种有意识的、有目的的、非评判性的方式关注心血管疾病患者当下的体验,如冥想、瑜伽和太极拳等。MBIs训练能通过调节自主神经功能减轻心血管疾病患者的抑郁和压力。Scott[18]将培养正念技能纳入结构化培训课程中，如基于正念的减压、认知疗法等，经过6个月的干预，心血管疾病患者的焦虑和抑郁显著降低。Hjskov[19]实施的正念干预内容包括身体放松、呼吸训练、静坐冥想和行走冥想等多种综合的训练活动；同时，护理人员根据心血管疾病患者情况，定制个性化MBIs方案，包括疗程次数(3～31次/疗程)、疗程时间(25～180min/次)、频率(1d～2周)、总持续时间(1周～1月)等，干预的依从率良好。

4.2 运动锻炼 多项研究把运动锻炼发展成为一项综合计划，不仅提供运动方案，还为患者提供教育和社会支持，体现了人文护理的内涵，同时降低心血管疾病的发生风险[20]。护理人员根据患者情况，制订个性的运动干预措施。有研究表明，适当增加运动量可以改善内皮功能，逆转左心室重构，增加射血分数，一项研究[21]将27例稳定型缺血性心肌病患者随机分为中度持续训练组(最大预计心率的70%)、高强度间歇训练组(High intensity interval training,HIIT组)(95%峰值心率)和单纯运动对照组，结果显示与单纯运动对照组相比，HIIT组与持续训练组的最大耗氧量(VO2 Max)分别增加了46%和14%(P<0.001)，该研究也指出HIIT较高的VO2 Max与心血管疾病患者的低死亡率相关，这与Alagiakrishnan研究[22]结果一致。另外，训练前护理人员要对患者及家属做好相应的健康宣教；运动时须有人陪伴，患者出现进行性加重的心绞痛、气促、喘鸣、眩晕、晕厥先兆、下肢疼痛、发绀、苍白或感到疲劳等要及时停止；运动后做好运动笔记，以便护士评估[23]。

4.3 药物干预 研究表明，患者发生心血管疾病后的1个月及术后1周内易出现失眠、焦虑、抑郁的情绪，根据患者不良表现的程度及需求使用药物治疗[24]。心血管疾病以老年患者发病率居多，常合并多种疾病，同时需要服用多种药物，给药方案繁重，药物之间易发生相互作用[25]。因此，需要对护士进行安全用药培训，护士要对患者做好健康教育，并用通俗的语言向患者解释帮助其理解和配合等。McMullen[26]成立研讨会建立了一套综合性的药物管理措施，包括药物评估工具、以患者为中心的药物管理计划和以患者为中心的处方培训，提高患者对药物管理认识的宣教等。该措施的效果良好，患者用药依从性增高，发生失误率减少，但是作者也提到这一套体系忽略了同伴支持对药物管理的作用。

4.4 瑜伽干预 以瑜伽为主的生活方式干预是预防和控制心血管疾病患者发生焦虑、抑郁情绪的有效疗法。瑜伽在印度已被用于治疗高血压和其他慢性疾病，并成为缓解压力、改善健康状况和增进幸福感的有效手段。临床研究表明，瑜伽通过一系列姿势来增强力量，培养有节奏的呼吸和冥想，可以改善可逆的心血管疾病风险因素，有益于其一级和二级预防[27]。Sharma[28]成立瑜伽练习小组，干预组患者在常规护理的基础上在医院瑜伽中心进行有监督的瑜伽疗法的综合课程，每周3d，为期12周，结果显示左心室射血分数无统计学差异，但抑郁、焦虑显著降低，生活质量显著升高。综上所述，瑜伽虽然在改善心脏功能方面的作用不明显，但有助于减少患者心肌梗死后的抑郁和焦虑，改善整体生活质量，但对瑜伽课程结束后无监管状态下患者的长期依从性的追踪研究较少。

4.5 饮食干预 在饮食方面，控制高血压的饮食方法可以降低血压和心血管疾病发病率，对双心疾病产生较好的预防与干预效果。心血管疾病患者不同阶段的饮食都强调水果、蔬菜、纤维、鱼、坚果，并减少红肉、甜食和含糖饮料的摄入量，增加钾、镁和钙的摄入量，膳食钠根据病情采取适当限制[29]。坚持抗高血压饮食模式不仅可以降低血压，也可以降低心血管疾病的发病率。Filippou[30]的研究发现控制高血压的饮食能在4周内将血压降低至少5～10mmHg，减少心脏负担，这与至少服用一种抗高血压药物疗效相同。橄榄油能通过改变与心血管疾病相关的基因转录反应对心脏康复有益。Riccardi[31]研究中发现，橄榄油与降低心血管疾病的发生率相关，橄榄油每天增加10g，心血管疾病的发生率就会降低13%。

4.6 心理干预 多数研究表明不仅要关注心血管是否有实质性的病变，而且要关注精神心理问题，关注患者是否有焦虑、抑郁等精神心理障碍。心肌梗死发作时患者处于一种精神应激状态，会经历死亡的恐惧和无助的感觉，随后这种负面情绪影响会影响患者身体的完整性和丧失治疗的信心[32]。因此，患者必须在医护的指导下克服对新的心脏事件的恐惧。Ito[33]通过调节心血管疾病患者的心理状态对患者实施心理干预，鼓励患者表达自己的感受，有效缓解其负性情绪，推动双心疾病患者的进一步康复。心理干预可使医护人员以自我的心理情感为代入点，了解患者的负性情绪，以换位思考的方式感受患者当前的体验。

5.小结

双心医学发展至今，在改善心血管疾病和降低心理疾病发病率等方面取得了较好的成效，其干预措施成本较低、患者和医护人员的负担较轻，具有较好的实用价值。本文重点介绍了双心疾病的国内外研究现状及护理干预措施，受慢性、持续性的情绪障碍和心身症状的困扰，双心疾病护理干预普及率较低，但在心脏康复中具有较大前景。患者住院期间护理人员是陪伴其时间最长、直接接触患者第一人，能够第一时间发现患者病情及情绪变化，因此未来研究应将双心疾病预防与护理学更大程度地结合，发挥治未病的作用，从而使其能够应用到护理实践中，使患者从中受益。