中医药治疗老年黄斑变性病案1例兼文献复习

范立文 蔡志鹏 郭欣璐

老年性黄斑变性又称为年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration,AMD)，是一种黄斑区结构衰老引发多种病理改变的疾病，主要表现为视网膜色素上皮细胞对视细胞外节盘膜的吞噬消化功能降低，从而使未被完全消化的盘膜残余小体潴留于基底部细胞原浆中，并向细胞外排出沉积于Bruch膜，形成玻璃膜疣。随着病情发展还可引起Bruch膜断裂，随后脉络膜毛细血管进入视网膜色素上皮层(Retinal Pigment Epithelium,RPE)下或视网膜神经上皮下，形成脉络膜新生血管。老年性黄斑变性可分为萎缩型(干性)和渗出型(湿性)，萎缩型老年性黄斑变性主要表现为黄斑区地图样萎缩，视力下降缓慢。渗出型老年性黄斑变性又称为老年黄斑盘状变性,主要表现为黄斑区脉络膜新生血管(choroidalneovascularization,CNV)、RPE脱离及黄斑区出血、水肿等[1]。本病是西方国家老年人永久性致盲的主要原因之一，病因不明，被眼科界公认为最难治疗的眼疾之一。

目前老年性黄斑变性的发病率呈逐年增高趋势，且其治疗棘手，病情易反复，临床上无特效药物和根本有效的防治措施，一直以来是困扰眼科医生的难题。中医认为“五脏六腑之精皆上注于目”“目受血而能视”，黄斑病变与五脏均有关，而尤其与肝脾肾关系密切。中医治疗老年黄斑变性注重整体，近几年中医药凭借治病求本、辨证论治的特点，在治疗老年性黄斑变性上具有一定的优势，并积累了丰富的经验。有研究表明，在临床治疗上采用中西医结合的治疗方式可以明显提高本病的治疗疗效。本文通过回顾1例中医药治疗的老年黄斑变性病案总结相关经验。

1.典型病案

患者男性，79岁，2018年2月5日就诊于中国中医科学院眼科医院门诊，主诉：双眼视物不清半年。患者半年前无明显诱因出现双眼视物不清，视力下降，偶有视物变形，无眼胀痛等不适。刻下症：视物模糊伴视物变形，纳可，夜寐欠安，梦多，二便调；舌淡红，苔薄白，脉弱不齐。既往高血压病史。专科检查：视力右眼0.3，左眼0.1，双眼晶体皮质轻度混浊，玻璃体混浊，眼底检查右眼黄斑区散在玻璃膜疣，左眼黄斑区黄白色病灶，中心凹反光未见。眼底彩照检查结果同眼底检查。中医诊断：双眼视瞻昏渺，证属气虚血瘀。西医诊断：双眼老年性黄斑变性(右眼湿性老年性黄斑变性，左眼干性老年性黄斑变性)，双眼老年性白内障。治疗以益气活血为治法，处方如下：生黄芪30g，赤芍10g，丹参10g，炒白术10g，密蒙花10g，丹皮10g，益母草10g，女贞子10g，三七粉(冲服)6g；七剂水煎服，日一剂，早晚分两次温服。

二诊：2018年2月12日，患者主诉服药后视力较首诊稍有改善。自觉上火、嗓子发紧，痰中带血，有类似感冒症状，大便费力。查视力：右眼0.3，左眼0.1。诊断同首诊，处方在原有方剂基础上添加莪术10g、皂角刺30g，处方如下：生黄芪30g，赤芍10g，丹参10g，炒白术10g，密蒙花10g，丹皮10g，益母草10g，女贞子10g，三七粉(冲服)6g，莪术10g，皂角刺30g；十四剂水煎服，日一剂，早晚分两次温服。

三诊：2018年2月26日，患者自觉视力较之前有所改善，咽部发干，有痰，痰中带血等感冒症状消失，大便费力。查视力：右眼0.6，左眼0.2；方剂调整：将二诊处方中炒白术10g改为生白术15g，生黄芪由30g改为60g，增加枸杞子15g，更改后处方如下：生黄芪60g，赤芍10g，丹参10g，生白术15g，密蒙花10g，丹皮10g，益母草10g，女贞子10g，三七粉(冲服)6g，莪术10g，皂角刺30g，枸杞子15g；十四剂水煎服，日一剂，分两次温服。

四诊：2018年3月12日，患者主诉服药后视力较2月26日复查无明显改善。咽部有发紧、干燥感，有痰，大便费力。查双眼黄斑区玻璃膜疣，色素紊乱。上方去皂角刺，调整后处方如下：生黄芪60g，赤芍10g，丹参10g，生白术15g，密蒙花10g，丹皮10g，益母草10g，女贞子10g，三七粉(冲服)6g，莪术10g，枸杞子15g；十四剂水煎服，日一剂，早晚分两次温服。

五诊：2018年5月28日，患者自诉右眼视力改善，可看到小字说明书，大便费力。查视力：右眼0.6，左眼0.2。原方加肉苁蓉15g，调整后处方如下：生黄芪60g，赤芍10g，丹参10g，生白术15g，密蒙花10g，丹皮10g，益母草10g，女贞子10g，三七粉(冲服)6g，莪术10g，枸杞子15g，肉苁蓉15g；十四剂水煎服，日一剂，早晚分两次温服。

2.讨论

老年性黄斑变性在中医学上属于视直如曲、视瞻昏渺及暴盲的范畴，中医药在本病的治疗上有独特的优势，通过辨证论治及整体调节，根据患者的不同眼底表现，四诊合参，将局部辨病与全身辨证相结合，给予患者个性化的诊疗方案，可以提高老年性黄斑变性患者的临床疗效；还可与现代医学抗VEGF疗法相结合，减少眼内注药次数，保护视功能，防止并发症，还可提高患者生存质量、降低经济成本[2]。

眼为肝窍，受血而能视。肾藏精，肝藏血，肝肾精血充盈，则目视精明，肝肾阴精之盛衰与年龄密切相关。人体衰老，一旦肾精、肝血亏虚，则视物昏花。本病在眼底表现为黄斑区玻璃膜疣、水肿、渗出、出血等。临床发现，经过中医药干预治疗，尽管检眼镜下所见变化不大，如渗出、色素紊乱、视网膜萎缩或疤痕形成，但患者视力有所提高，视功能有所改善。干性或湿性老年性黄斑变性患者，在治疗及随访中,除已有的变化外，未出现新增病灶，故可以认为中药至少延长了患者保持既有的视功能[3]。

本例患者为老年男性，素体气血亏虚，精血无以荣养目窍，故视物不清；脾气亏虚，运化失常，痰瘀互结，停聚于黄斑，视力下降；阴虚阳不入阴，梦多；舌淡红，苔薄白，脉弱为气虚之征。眼科疾病需全身辨证与局部辨证相结合，当全身症状不明显时，眼底检查常可提供辨证依据。本患者眼底黄斑区可见黄白色病灶与玻璃膜疣，黄斑居中央属脾，脾主运化，脾虚运化失职，痰湿停聚，气虚不摄血，则可见黄斑区病变，久之则痰瘀互结。方中以生黄芪为君药，补气健脾；炒白术益气健脾，赤芍、丹参、丹皮、益母草、女贞子活血利水，三七粉化瘀明目，以上诸药为臣药；密蒙花祛风养血、退血中赤脉，引药上行，为使药。诸药合用，益气健脾，活血明目。患者经中药汤剂调理后视力提升，视觉质量提高。

3.文献复习

老年性黄斑变性属于严重致盲性眼病，在老年人群中进行普查，做到早发现、早预防、早治疗具有重要意义[4]。临床上将老年性黄斑变性根据是否有视网膜下新生血管分为干性和湿性2种，干性老年性黄斑变性西医目前尚无明确有效的治疗方案。湿性老年性黄斑变性的治疗，主要是针对脉络膜新生血管，玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)药物已代替其他疗法成为一线治疗方案[5,6]。抗-VEGF药物价格昂贵，作用效果不持久，需要反复注射。这不但加重患者的经济负担，且病情反复，不少患者在治疗过程中逐渐丧失信心。其他治疗方法有激光光凝、光动力疗法(PDT)、手术治疗、红外激光经瞳孔温热疗法(TTT)、口服药物治疗等[7]，均可在一定程度上延缓老年性黄斑变性的发病进程，但都不能从根本上解决复发问题，临床实践发现中医药治疗本病具有明显优势。

古代文献没有老年性黄斑变性的直接记载，中医学依据患者症状将其归属于视瞻昏渺范畴。《证治准绳·杂病·七窍门》有云：“视瞻昏渺证，谓目内外别无证候，但自视昏渺，蒙昧不清，有劳神，有血少，有元气弱，有元精亏而昏渺者，致害不一，若人年五十以外而昏者，虽治不复光明”。本病多发生于中老年人，病变早期以脏腑精气亏虚为主，其精血俱耗、脾气亏虚、肝肾亏损，目失所养，随着病情进展出现瘀血内阻，痰湿阻络，最终形成本虚标实、虚实夹杂之证。

唐由之教授等[8]认为老年性黄斑变性的主要病机是气血亏虚，络脉不通。随着年龄的增长，肾精亏损与痰瘀内阻互相影响，病机本虚标实，治疗上以补益肝肾、凉血止血、化瘀通络为主。关国华[9]教授认为,脾气虚为老年性黄斑变性早期发病的重要因素，应以调理气血，补气健脾，利湿化浊为治则；随病程进展至中后期则证属本虚标实,治宜健脾益气、祛痰化湿、疏肝活血；后期邪退正虚，治以益气血、补肝肾、软坚散结为主,防止病变再扩大,争取保存一定视力。李传课[10]教授认为治疗老年性黄斑变性应以整体观念为指导，其辨证治疗基本经验有三：老年体衰、肝肾亏虚是发病的根本病机；肝阳偏亢、心火动血是出血的常见病机；肝脾失调、升降失常是渗液的常见病机。治疗上据病情采取补益肝肾、益精明目，滋阴潜阳、清心凉血，疏肝健脾、和胃化湿祛痰为主。

尽管临床上不同学者有不同的辨证分型，但都认为本病是与衰老有关的慢性眼病。本病病位多责之肝、脾、肾，肝肾两虚，脾气虚弱是其根本，而以脾气虚为先，肝肾两虚为末，中间夹杂肝郁、瘀血、痰瘀水湿等，本质是本虚标实、虚实夹杂[11,12]。

中医认为老年黄斑变性属瞳神疾病， 而根据病情不同阶段的发病特点，将本病归属于视瞻昏渺、视直如曲、云雾移睛、暴盲等眼病范畴[13]。患者年老体衰，肝肾精血亏虚，精气不能上输于目而致目失所养，视物昏渺，此时病变影响色素上皮层及神经上皮层，患者出现视力下降，属视瞻昏渺；当黄斑区病变出血，或黄斑水肿导致视物变形，属视直如曲；若黄斑出血进入玻璃体内，患者出现视物黑影，玻璃体混浊，属云雾移睛；当黄斑区出血量大，导致患者视力骤然下降，视物不见，则属暴盲[14]。病情不同阶段表现不同，故治疗上更是强调分期论治，早期因肝脾肾精气不足，治疗上以补益肝肾、健脾养血等为主，此时对防止干性老年性黄斑变性转变为湿性老年性黄斑变性亦有一定作用；后期病情加重，虚实夹杂，在本虚的基础上，出血痰瘀互结、虚火灼络等证，治疗上则注重活血化瘀、凉血止血、软坚散结，兼以补肾益精，养肝明目。本病病程发展过程中，不同阶段分期论治效果显著。张红[15]总结庄曾渊治疗老年性黄斑变性经验，将本病分为早期和晚期，并进行辨证论治。早期患者气血不足，肝肾亏虚，以虚者为主：证见肝血虚者，治以养血补肝，方选补肝散加味；证见肾阴精亏者，治以补肾益精，方选六味地黄丸合七宝美髯丹加减；证见脾气虚者，治以益气健脾，方选参苓白术散加味。病致晚期，虚火灼络，气虚不摄，瘀血阻滞，以血证为主：证见心肝火旺者，治以清火止血，方选知柏四物汤合十灰散加减；证见阴虚火旺者，治以滋阴降火止血，方选生蒲黄汤加减；证见气虚不摄者，治以益气摄血，方选归脾汤加减；证见瘀血阻滞者，治以行气利水、活血化瘀，兼顾化痰软坚；证见气阴两虚者，治疗上重视益气养阴，补肾益精。

4.小结

老年性黄斑变性属眼科难治性疾病，其病因目前仍不明确，且本病的预防也较困难。近年来研究发现，中医药治疗老年性黄斑变性上具有明显优势及疗效，干性老年性黄斑变性多采用中药来延缓病情发展，而湿性老年性黄斑变性的治疗基本是抗-VEGF药物联合中药治疗作为首要治疗方案。临床实践证明，中西医结合治疗较单纯的西医治疗可明显提高疗效，减少药物注射的频次，稳定眼底的病变，提高患者视力[4]。然而中医药研究仍存在一些不足，今后的治疗方面需要大量的论证与观察。