针刺治疗中风后吞咽障碍选穴规律及思路优化探讨

慕容志苗，刘 琪，李思琦，郝瑞民，樊小农，3,4△

(1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193； 3.天津市针灸研究所，天津 300193；4.天津市针灸学重点实验室，天津 300193)

中风后吞咽障碍(Post-Stroke Dysphagia,PSD)是指中风后与吞咽有关的中枢部位或神经损伤使吞咽的一个或多个阶段损伤而导致各种症状出现的一组临床综合征[1]，临床主要表现为饮食困难、饮水呛咳、构音障碍和一口量的减少，同时可出现误吸、气喘、咽喉感觉减退与消失等症状。相关统计显示，中风后吞咽障碍发病率为45%～65%[2]，是随后1年(尤其是3个月)不良预后和增加长期住院率的重要因素[3]，还可引起患者营养不良，脱水等问题[4]，严重影响着患者的生活能力及心理功能。

当前，针刺在该病的治疗上已被广泛应用于临床，能减轻患者的吞咽困难，是一种安全有效的替代疗法[5]，应用前景广阔。然而，当前针刺治疗PSD的选穴仍缺乏规律、统一的优化方案，限制了针刺的临床推广。本研究旨在对现有临床针刺治疗PSD的选穴规律进行总结分析，并探讨针刺治疗PSD临床选穴方案的优化思路，以期为临床应用及科研提供参考。

1 针刺治疗PSD选穴规律分析

目前针刺治疗PSD处方重复性较低。相关选穴规律文献研究总结[6]的105个针刺处方中，共涉及穴位83个，经脉12条。其中，使用率超过20%的穴位仅有7个，超过50%的经脉仅3条，针刺选穴重复性差、并缺乏规律性。此外，现有的针刺处方中还存在辨证与辨病思想结合体现不充分,且穴位操作无统一规范等缺陷，无法广泛地进行临床推广应用。综合现有临床选穴处方分析，当前针刺选穴规律主要围绕病变部位、经脉循行、临床症候、穴性和现代医学新理论5个方面。

1.1 病变部位为选穴基础

PSD临床主要表现为咽喉局部的症状，如吞咽不利、饮水呛咳等，病变部位在舌及咽喉。病变部位为临床选穴的基础，治疗多针对咽喉局部及脑部原发病灶，故针刺传统选穴多遵循邻近选穴原则。现代解剖学证实，吞咽的发生过程包括口腔、咽、喉和食管等结构，涉及多个肌肉群的协调运动，涉及6对脑神经。故现行针刺取穴多从咽喉部解剖结构及PSD的发病机制出发，即根据不同吞咽时期生理过程中支配的相应肌肉选取位于或邻近该肌肉的穴位，进行局部刺激[7- 8]，均优先选取颈项部及头部的相关腧穴。

《中风假性球麻痹针灸临床实践指南》[9]推荐的颈部穴位为廉泉、夹廉泉及人迎；项部穴位包括风池、风府、哑门及百劳；口舌部常用穴位金津、玉液及咽后壁。其中“廉泉”使用频次最高[6]。研究证实[10-11]针刺廉泉、翳风等能刺激喉上神经、迷走神经内的副交感神经以及舌下神经的分支，同时改善局部微血管和淋巴循环，从而直接或间接改善吞咽功能障碍。高维滨教授首创的“项针”穴取分布在舌咽、迷走神经及感觉纤维支配范围内的颈项部腧穴，通过针刺作用发起神经冲动到中枢神经，使中枢神经发挥复杂的整合作用，从而使受损的神经反射弧重新建立起来，达到治疗目的[12]。此外，针刺头部皮层或者吞咽神经功能在头皮表面的相应投射区可改善病变部位血液循环，促进吞咽神经网络修复，进而改善患者吞咽功能[13-14]。

1.2 经脉循行为选穴理论来源

咽喉部直接或间接与十二经脉、奇经八脉等相联系，故遵循“经脉所过，主治所及”理论及“循经取穴”原则，选取相应腧穴进行针刺治疗。循经取穴又分为邻近取穴与远端取穴。咽喉与脏腑联系密切，如足阳明胃经从大迎穴前方下行到人迎穴，沿喉咙旁进入缺盆；足少阳胆经下行至耳后(完骨穴)……复返向耳后(风池穴)，再沿颈部侧面行于少阳三焦经之前手少阴经挟咽喉上行，经别系舌本；足少阴经循咽喉，挟舌本；足太阴经上挟咽，连舌本，散舌下；任脉沿腹部正中线向上经过关元等穴，到达咽喉部(天突穴)，再上行到达下唇内，环绕口唇；督脉经项后部至风府穴等,故针刺口舌咽喉部可调节相关经络，起到醒脑开窍、养肝益肾、交通心脾、疏经通络和通利舌咽等作用。远端循经为针刺取穴的重要参考原则，尤其远端穴位的配伍使用，能更大程度地增强针刺处方的疗效。PSD治疗针刺选穴中，穴位归经以任脉为首选，其次为胆经、胃经及督脉，任脉与胆经被选取频率超过20%，而胃经及督脉超过10%[15]。

1.3 临床症候为选穴辨证依据

中医学认为其病机主要为本虚标实所致，即肝肾虚衰、气血不足，复加风、火和痰等诱因而致，髓海失调，痹阻咽关、舌根，气机阻塞不通，咽喉开闭失司[10]。当代医家姚巧林[16]认为该病病因以虚实分类，部分患者因气血不足为因，部分患者因肝风内动、气血逆乱所致。有医家[17]认为督脉失养、阳气不足为本病病机。临床辨证取穴依托于本病的病因病机并结合临床症候实施。辨证取穴处方常以局部取穴+远端取穴为主。临床常见应用中，风痰阻络常取中脘、丰隆，瘀血阻窍配足三里、三阴交，肾精亏虚配太溪、肾俞[9]。研究[18]依照“通督调神”原则治疗PSD，穴取水沟、上星、百会、风府、哑门及大椎，取得满意疗效。有学者[19]提出采用“益肾通窍”针刺法，在补益先天之本的同时宣散局部气血。穴取太溪、涌泉、舌尖、廉泉和旁廉泉，治疗4周后临床疗效显著。统计显示，依据经络辨证取穴，当前穴位主要集中在手厥阴经、任脉和足太阴经上[20]。

1.4 穴性为选穴重要参考

特定穴是指十四经脉中具有特定名称、特殊含义和特殊治疗作用的腧穴。每一个特定穴既有其所属经脉，又连接着相络、相表里、相交接和经气相通的经脉，故在其主治病症中发挥局部近治作用，又可体现经络远治作用，所主治的病证却又远远超出其经脉属性[21]。PSD临床针刺处方中的远端取穴尤注重穴位的穴性，现有方案中多选取四肢的特定穴，如八脉交会穴中肺经的列缺(通任脉)、肾经的照海(通阴跷脉)和心包经的内关(通阴维脉)，络穴中少阴心经通里、足阳明胃经丰隆、足太阴脾经的三阴交以及原穴中手阳明大肠经的合谷、足厥阴肝经的太冲等。

1.5 中医整体治疗理论为选穴提供新思路

中医古代文化常提出一个重要概念，一个生命体的局部往往包含整体信息。基于整理中医整体理论的微针系统也开始在现代针刺的应用当中崭露头角。在PSD的针刺治疗当中，就包括腹针、眼针及腕踝针的应用。腹针疗法依托于神阙经络系统的理论，认为针刺腹部穴位可调节先天、后天经络。陈晓锋等[22]发现腹针结合吞咽康复治疗可有效改善患者吞咽功能同时减少患者卒中后隐匿性误吸。眼针是结合眼与经络的内在联系而发明的一种在眼眶周围针刺以治疗全身疾病的微针疗法。姜润哲等[23]针刺眼部双上焦区、下焦区、肝区和肾区显著改善了患者的吞咽功能。此外，腕踝针在该病的治疗中同样有效。有研究认为[24]腕踝针的分区类似于十二皮部的分布，刺之可达通经络、调气血和通脏腑之功。

2 优化选穴方案为针刺治疗PSD临床推广的必由之路

通过文献综述可知，既往研究治疗模式单一，选穴思路繁多，无统一规范，难以进行临床推广。优化针刺临床选穴方案为针刺临床发展的必由之路。

2.1 重视“辨病”“辨症”有机结合

中医传统选穴已经呈现出以辨经络、特定穴为主要特点的选穴规律，已形成部分临床疗效良好的选穴方案，临床治疗以辨症为主，但针对原发病的取穴方案较为单薄。传统医学强调的“形神一体观”与现代医学的“中枢与局部并重”殊途同归。但目前二者的治疗策略都分散集中在治中枢——“辨病”或是治局部——“辨症”，并未将其有机结合，单一治疗方案疗效势必薄弱。PSD病位在脑，临床症候表现在口咽喉部，故针刺取穴中在关注局部针刺的同时需配合原发病灶的治疗。针刺治疗PSD的临床选穴，应以形神同治、中枢与外周结合的治疗理论为基础，以治脑调神、清咽利喉为治则，穴位的选取既针对原发病灶进行治疗，又兼顾局部的功能恢复。最终形成病症结合、形神同治和针刺作用机制明确的综合治疗策略。

2.2 加强穴位特异性的研究

疗效为临床推广最具说服力的证据，而经穴特异性是针灸取效的关键。穴位和内脏、疾病存在功能的特异性联系，而这些特异性的基础可能是神经系统的联系与调节，它通过穴位刺激调节内脏器官功能，诱导躯体内脏反射地激活和改变自主神经系统的功能[25]。病证相关的穴位疗效优于非相关穴位，可进一步深入系统地研究吞咽不同病理状态下经穴效应特异性，筛选具有疗效特异性的经穴，对指导针刺治疗PSD的临床选穴、提高针刺临床疗效有重要参考价值。

2.3 针对PSD临床特征形成完整针刺治疗体系

2.3.1 明确针刺介入时间 当前相关指南与共识中缺乏对PSD针刺治疗的介入时间推荐。相关研究表明[26]，针刺介入时机越早, 对脑缺血神经元损伤的修复、再生和保护作用越明显。同样有学者认为[27]，有症状即有治疗，不应拘泥于急性期与恢复期，以确保不贻误卒中治疗时机为宜，在吞咽相关针刺上，可选择在进食前针刺以增强短期治疗效果，减少并发症。相关的临床研究同样证实在急性期介入针刺及康复治疗可以更好地改善患者的吞咽功能并提高疗效[28]。故针对中风病急性期与恢复期、吞咽前后的针刺介入时间，还需要进一步进行明确。

2.3.2 针对吞咽临床生理分期提供不同的组穴配方 生理状态下，吞咽活动分为口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期和食管期。脑卒中后由于运动神经元受损部位不同，表现出不同吞咽时期的功能受损，患病的局部位置各异[27]。临床针刺应细化吞咽病理分期及病灶，针对性地选择针刺处方，充分发挥“腧穴所在，主治所及”的近治作用。

2.3.3 统一经络辨证下的取穴加减方案 辨证取穴是指针对某些全身症状或疾病的病因病机而选取腧穴。针灸临床应该在理、法、方、穴及术的理论体系指导下, 重视辨证论治的思想，在辨病位、辨证型的基础上统一经络的辨证分型，以规范不同证型的辨证取穴[29]。临床针刺可以此为标准，在辨证选穴的基础上，根据临床患者个性化需求，选取两个或以上主治相同或相近、具有协同作用的腧穴加以配伍应用[30]。

3 小结

针刺治疗PSD临床选穴方案多样、理论丰富且各具特色。但其内容各异、标准不统一，故将针刺选穴进行整合、优化出具有疗效代表性的临床方案、避免低水平重复至关重要。未来针刺治疗PSD的优化方案当中应增强传统与现代理论的交互性，将形神合一、中枢与外周同治的思想有机结合，二者优势互补，形成临床疗效突出、便于推广的针刺优化方案；同时可进一步明确针刺时间、针对PS临床特点及相关合并症的标准配穴方案，在提高临床疗效的同时有效提高患者生活质量，多维度促进PSD防治。此外，PSD针刺穴位选择研究还存在许多可探索之处，中医的针刺量效关系研究(如针刺角度、时长和手法)、穴位的特异性研究缺乏，经穴与非经穴、特定穴与普通穴之间的关系值得进一步探讨，现代医学针对神经网络调节的针刺方案研究都是良好的切入点。然而，针刺治疗PSD选穴的优化及标准化对科研工作的科学性、实用性、权威性和有效性方面要求均较高，未来需要更大量、更扎实的科研基础工作为其保驾护航。