腹腔镜前列腺癌根治术中保留尿控及勃起功能的研究进展

陆 海

(河池市人民医院泌尿外科，广西河池市 547000)

【提要】 前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌的主要方式。近年来腹腔镜运用于前列腺癌根治术中的效果较为理想，具备创伤小、出血少、恢复快等优势，使其受到临床医生与患者的广泛认可，但术后仍有部分患者出现尿失禁或性功能障碍现象，因此手术中须注意保护患者的尿控能力与勃起功能，从而保障患者预后，提高生存质量。

前列腺癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤，其主要起源于前列腺上皮细胞，通常早期症状不显著，随着疾病进展，可能出现压迫或者转移现象，其中以骨转移较为常见，严重者可导致病理性骨折、截瘫等，给患者带来严重后果[1]。目前临床上多选择前列腺癌根治术进行治疗，可有效稳定病情，改善患者生存质量。前列腺癌根治术的术式较多，既往常用的开放式手术虽然取得一定的效果，但对患者伤害较大，术后并发症较多，不利于病情的稳定和康复[2-3]。随着微创技术的不断更新完善，腹腔镜前列腺癌根治术逐渐成为前列腺癌的主要治疗手段，其治疗效果明显，可减少对患者的伤害，促进术后快速恢复。但部分患者术后出现尿失禁或者性功能障碍现象，这引起了学者们广泛的关注[4-5]。研究认为，在术中保留盆底或者尿道的解剖结构，可有效改善患者术后的尿控和勃起功能，为尽早稳定患者病情、尽快康复提供保障[6-7]。

1 腹腔镜前列腺癌根治术的适应证与禁忌证

腹腔镜前列腺癌根治术的适应证、禁忌证与开放手术无明显差异，主要通过对患者的病情评估、症状观察、生存期与危险因素评估等方面判定。腹腔镜前列腺癌根治术的适应证有：(1)预计生存期超过10年；(2)身体状况可耐受手术，无心、脑、肺等器官严重疾病；(3)临床分期≤T2c的中低危者，Gleason评分≤7分，前列腺特异性抗原≤20 ng/mL[8]。禁忌证为：(1)预计生存期不足10年；(2)有心、脑、肺等器官严重疾病；(3)出现远处淋巴结转移或者骨转移；(4)存在严重凝血功能异常或者出血障碍。临床上患者的手术适应证与禁忌证并非绝对，可依照患者病情的具体状况进行评估和调整[9-10]。

2 腹腔镜前列腺癌根治术的术式

2.1 经腹入路前列腺癌根治术 该手术选择全麻。协助患者取头高脚低的平卧位，并将患者下肢分开，在脐上1 cm、脐下左侧穿刺置入合适型号的Trocar，创建操作通道，调节气腹压力处于12～14 mmHg，若压力过高可能直接影响患者的血流动力学，而压力过低则可能对术野造成影响[11]。打开腹膜后将输精管与精囊游离，并切开Denonvilliers筋膜，分离出膀胱后间隙。完全暴露盆内筋膜，切开耻骨前列腺韧带，离断背深静脉复合体，并选择双极电凝止血。外拉导尿管，离断尿道膀胱连接，分开前列腺两侧，切开血管蒂，注意尽量保留血管神经束[12-13]。分开前列腺尖部，到达尿道前壁，将前列腺直肠肌切开，吻合尿道膀胱，用可吸收缝线进行连续缝合，放入三腔导尿管后打结。妥善固定尿管气囊，将液体置于膀胱中，放入引流管，取出Trocar与标本。经腹入路前列腺癌根治术的操作空间较大，且解剖标志较为清晰，但部分患者术后可能出现肠粘连或者腹腔脏器受损等现象。故对高危患者，可选择经腹入路前列腺癌根治术进行干预[14]，以为后续的淋巴结清扫提供便利条件。

2.2 经腹膜外入路前列腺癌根治术 与经腹入路前列腺癌根治术相比，经腹膜外入路在Trocar穿刺位置、手术方式上存在一定差异。患者取平卧位，在脐下缘下腹正中做切口，并逐层分离，其中腹膜外脂肪采用钝性分离。利用医用手套进入间隙，缓慢充气后置入合适的Trocar，然后依照上述经腹入路前列腺癌根治术中的方式开始手术[15-16]。经腹膜外入路手术的操作均在腹膜外间隙内完成，既可保证手术视野，同时减少对腹腔脏器的损害，明显缩短手术时长，直接降低直肠、膀胱、输尿管的受损概率，促进患者术后快速恢复。该术式对有腹部手术史、肥胖或者腹股沟疝者较为合适，但缺点在于手术的操作空间较小，且解剖标志不够明显[17-18]。

2.3 单孔腹腔镜手术 该手术选择的器械与其他腔镜手术器械不同。全麻后在患者脐下缘正中做纵行切口，并逐层切开，将Quadport内外环分别放入腹腔内外侧，拉紧袖套，促使内外环紧贴在患者腹膜与皮肤切口中，从而创建操作通道，剩余手术操作与上述经腹入路前列腺癌根治术相似[19]。该术式操作空间较小，极易导致器械在操作间隙内碰撞，而增加穿刺孔数量会增加内脏受损、出血的发生风险，并对患者腹壁外观造成一定影响[20-21]，而且治疗费用较为昂贵。目前这种术式还需要作更进一步的探索研究。

3 解剖方法及手术操作要点

由于腔镜下前列腺癌根治术的手术空间较为狭窄，且重要组织结构较多，容易对患者造成伤害，术者若能够清楚地了解其解剖结构，可有效降低术后并发症发生率。因此在解剖方法及手术操作上应注意以下几点：(1)仔细游离前列腺，同时避免对周边组织结构造成伤害，剥除肛提肌筋膜，防止发生排便障碍[22]。(2)术中需要紧贴在精囊表面进行锐性分离，防止患者盆丛神经及其分支受损，以保护患者性功能、尿控功能。同时在患者前列腺后正中稍偏外侧锐性打开Denonvilliers筋膜前层，并尽可能地保存其神经血管束[23]。(3)结合穿刺病理与术前MRI检查结果，充分评价肿瘤具体位置，从而降低肿瘤切缘阳性率。其中，对于基底位置肿瘤应保证完整切除前列腺基底，而对于尖部肿瘤术中应将整个前列腺包膜切除。(4)部分早期患者的前列腺与周边组织存在水肿与粘连现象，因此术中应紧贴精囊或者周边组织进行解剖，完全显露膀胱颈部，并在吻合时收缩膀胱口。另外，在根治性切除术基础上进行扩大淋巴结清扫术，可有效延长患者的生存期[24]。(5)高危前列腺癌存在一定的侵袭率，部分患者可能出现微转移病灶或者淋巴结转移现象，因此术中应扩大盆腔淋巴结清扫范围，从而对转移病灶进行清除，并明确肿瘤分期，为后续治疗方案的选择提供参考[25]。

4 术中及术后并发症

由于前列腺癌根治术的操作较为复杂，因此术中及术后会不可避免地产生一些并发症，其中直肠受损、出血为术中常见并发症，而尿漏、尿失禁、勃起功能障碍、膀胱吻合口狭窄等为术后常见的并发症。

4.1 直肠受损 相关数据显示[26]，前列腺癌根治术中直肠受损的发生率为0.5%～9.0%，部分患者还可出现肠瘘等严重并发症，应尽早给予修补处理。

4.2 出血 由于盆腔的血供较为丰富，行淋巴结清扫时极易牵拉引起髂血管受损，而分离筋膜时也可能撕裂血管，或者牵拉引起背深静脉复合体出血，直接影响手术视野。术中一旦发生出血，应选用双极电凝尽早止血，但不可反复操作；或者用纱布进行压迫止血，并调整气腹压为20 mmHg，缝合结扎后可有效减少术中出血量[27-28]。

4.3 吻合口瘘、狭窄 由于患者的尿道膀胱吻合较为复杂，常规腔镜吻合角度存在一定局限性，从而导致术后出现吻合口瘘或者狭窄现象。

4.4 尿控能力减弱 尿道括约肌受损是造成尿失禁的主要原因，一旦手术引起尿道括约肌受损或者尿道周围神经受损，其尿道压力将明显降低，进而导致尿失禁[29]。若能够在术中准确分辨膀胱颈与前列腺连接部、前列腺尖部等，则有利于保留膀胱颈组织，使膀胱颈完全暴露后再行离断操作，同时仔细分离尖部，使后尿道完全显露，并保存一定长度，对膀胱颈后尿道进行缝合时，保证进出针均匀，可有效防止尿道撕脱。

4.5 性功能低下 术后性功能低下可能与患者神经血管束中神经纤维的受损有关。术中若能够在游离前列腺侧后缘时将精囊提起，依附于前列腺切开前列腺侧后韧带，并用钛夹夹闭，可有效保护患者的神经血管束[30]。

5 术中保护好尿控及勃起功能

5.1 临床意义 前列腺癌根治术后患者出现尿失禁、勃起功能障碍的概率较高[31]，直接影响患者术后的生存质量，同时还影响其家庭和谐。若能够保留功能性尿道长度，则可尽早改善患者的尿控能力和术后康复效果。研究发现[32]，术中保留的功能性尿道越长，术后尿控能力与勃起功能越好。尿道周边支撑组织结构的保留对术后患者早期尿控、勃起功能具有重要意义[33]，其中耻骨前列腺韧带、肛提肌均可有效保障尿道功能的稳定，因此若能够在切除病灶后对患者尿道周边组织进行重建，尽可能恢复其正常解剖结构及功能，可有效提高患者的术后尿控率，促进勃起功能的恢复。

5.2 手术要点 临床上对术中保护尿控能力和勃起功能提出了相应的改进措施。首先，分离尿道与前列腺时应依附于前列腺尖部行锐性分离，进而保留更长的膜部尿道，同时在术中准确分辨膀胱肌纤维，选择手术剪对膀胱颈进行锐性分离，将膀胱颈部肌肉纤维从前列腺中分离，进而解剖近端尿道，并对膀胱颈进行离断，保存漏斗状的膀胱颈，期间注意保存耻骨前列腺韧带，并对肛提肌进行保护[34]。其次，在剪开前列腺侧面的盆内筋膜返折部之前，应先挤压前列腺对侧，并将肛提肌纤维向外推，从而有效保护患者的肛提肌筋膜，同时对肛门括约肌及神经进行保护。再次，在游离前列腺尖部与后侧时，应重视对神经血管束的保护，依附于前列腺筋膜行锐性分离，从而有效保护血管神经束。最后，对患者尿道前壁、后壁组织进行重建，其中前者是指缝合耻骨前列腺韧带、肛提肌组织、盆腔内筋膜，而后者是指对膀胱后壁狄氏筋膜、尿道杆状括约肌进行分层缝合，可有效预防病灶切除后尿道向远处回缩，且重建后壁后可有效改善术中因尿道后壁支撑组织解剖连续性障碍造成的术后尿控能力、勃起能力下降现象[35]。

腹腔镜前列腺癌根治术具有创伤小、出血少、恢复快等优势，但术后仍可出现尿失禁、勃起功能障碍等并发症。因此，若能够在术中尽可能地保留尿道长度，保护好尿控及勃起功能，并且在分离切断尿道时避免损伤尿道两侧的神经血管束，术中避免损伤肛提肌等重要组织结构，膀胱尿道吻合后将膀胱颈悬吊至耻骨联合以增加尿控功能等，则能够改善手术效果，利于患者的康复。