基于多学科联合循证医学在老年患者CT冠脉成像检查预防外渗中的应用效果

梁俊丽 黄红芳 陈秀珍 潘锡屏 施黎黎 (广西医科大学第一附属医院放射科,广西 南宁 530021)

冠状动脉CT 血管成像检查(CCTA)是一项用于检查动脉血管情况的辅助检查技术,能协助临床判断管腔狭窄、动脉硬化闭塞等,由于其微创、费用低且可显示冠脉管壁的细微结构等优势已被广泛应用于冠状动脉检查〔1,2〕。为达到检查目的,在进行扫描时须依赖高压注射器将对比剂快速注射到受检者静脉中,故对比剂外渗是CCTA 中发生率较高的并发症〔3,4〕。由于老年人对检查流程了解不充足,会降低其检查配合度,加上老年人血管弹性下降更容易引起外渗〔5〕。对比剂外渗会导致受检者出现明显疼痛感,引起血管、皮肤软组织损伤甚至出现坏死,降低CT 扫描质量,增加患者经济负担,不利于构建良好的医患关系。因此需要采取有效护理干预手段预防对比剂外渗。有研究发现〔6〕,通过成立多学科合作团队对患者制订针对性、专业性的护理干预计划,可有效降低医疗风险,提高患者生活质量。循证护理是以患者需求为中心,以科研结论为支撑,充分发挥医护人员临床经验,为患者提供准确、科学的优质护理,减少不良反应〔7〕。本研究旨在探究对进行CCTA 的老年患者实施多学科联合循证医学干预措施对患者外渗情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年6月广西医科大学第一附属医院行CCTA 的1 263 例老年患者。纳入标准:(1)年龄≥60 岁;(2)患者及家属自愿参加本研究,并签署知情同意书。排除标准:(1)碘过敏或易过敏者;(2)肝、肾功能严重损害者;(3)甲状腺功能亢进者;(4)明显心律不齐及心功能不全者;(5)意识障碍或精神障碍导致无法进行有效沟通者;(6)临床资料不全者;(7)研究中途退出者。本研究经医院伦理委员会批准通过。采用随机数字表法分为观察组(n=632)和对照组(n=631)。观察组男389 例,女243 例;年龄60～79 岁,平均(69.57 ± 4.09) 岁;体重指数( BMI, 23.57 ±1.84)kg/m2;心率(69.14±3.95)次/min;基础疾病情况:高血压238 例,糖尿病104 例,高脂血症217 例。对照组男366 例,女265 例;年龄60～78 岁,平均(69.12±3.37)岁;BMI(23.52±1.77)kg/m2;心率(69.18±3.34)次/min;基础疾病情况:高血压214 例,糖尿病92 例,高脂血症210 例。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。两组均采用医院GE-revolution 256CT 扫描仪进行CCTA 检查,管电压120 kV,管电流与曝光时间乘积800～1 000 mA,视野25 cm×25 cm,层厚0.8 mm,螺距0.5,转速0.5 r/s。

1.2 干预方法 对照组:检查前询问患者既往过敏史,核对患者情况,注意患者心率和呼吸情况。确认无检查相关禁忌证后由患者和(或)家属阅读并签署知情同意书,根据患者实际情况选择合适静脉进行留置针穿刺,嘱患者穿刺侧肢体不能大幅度活动,以保证针头固定,同时告知患者注射时身体可能会出现微微发热现象,不必紧张。预注射15 ml 生理盐水,观察有无外渗情况发生。告知患者碘对比剂外渗时的表现及可能出现的后果,提高患者警觉意识,感觉不适时及时告知医务人员。观察无渗出后给予碘对比剂高压静脉注射。检查过程中密切观察碘对比剂注入情况,若出现外渗及时停止推注,向患者和家属做好解释工作,交代注意事项,记录情况做好交接。检查结束后指导患者多饮水,促进代谢,尽早排出碘对比剂。

观察组:实施基于多学科联合循证医学干预措施。(1)完善制度、流程及操作规范:建立放射学科各项护理工作制度、增强CT 护理常规及高压注射静脉留置针操作规范操作评价标准及对比剂外渗应急预案等。建立护理质量评价标准,由护士长进行督查,保障制度落实到位。(2)加强培训考核:由护士长和技术组长商讨制定出业务学习课程,对护士和技师进行对比剂安全管理和静脉治疗等相关知识培训,掌握外渗风险因素、预防措施及处理方法,并进行应急预案演练。对护士静脉留置针及高压注射器操作进行周期性考核。(3)检查前询问患者既往过敏史,观察患者心率及呼吸情况,确认无检查相关禁忌证后,由患者和(或)家属阅读并签署知情同意书。(4)加强宣教:通过多途径(视频、漫画、健康宣教手册)加强患者对检查过程的了解,消除患者焦虑心理,同时加强对碘对比剂外渗风险及表现情况的宣教,提高患者察觉对比剂外渗意识,便于对外渗进行及时干预。(5)血管评估:检查前评估患者血管,尽可能选择管腔大、弹性好、回流好的血管进行穿刺,勿对同一静脉进行反复穿刺,尽可能避开关节和静脉窦。对于血管细且弹性差的患者,护士及时与技师进行沟通,在满足影像诊断前提下,尽可能降低碘对比剂的注射流速及用量。(6)合理选择穿刺针及固定敷贴,确保留置针注射时承受的压力和速度情况,妥善固定留置针。(7)衣着准备:嘱咐患者穿着袖口宽松且不携带金属部件衣服。(8)碘对比剂温度:使用恒温箱对碘对比剂进行预热,维持在37℃。(9)穿刺护理:对于肘关节部进行穿刺患者,护士协助技师为患者取合适体位,确保患者肘部伸直。提醒患者进行穿刺后的肢体及体位不能移动,以保证针头的固定,告知患者注射过程中会出现一过性全身发热症状是正常的药物反应,不要紧张。穿刺后先预注射生理盐水20 ml,确认无外渗后再进行碘对比剂高压注射。密切观察压力曲线图变化及患者穿刺部位情况,并将声控对讲系统打开,告知患者一旦出现局部疼痛、肿胀,及时大声呼叫或使用未穿刺手进行示意,及时停止注射,有效控制外渗程度,协助患者下床,护送至观察室拔出留置针,嘱患者做抓拳握拳动作,抬高患者肢体使用磺胺嘧啶银霜进行冷湿敷。(10)加强巡视观察:老年患者感知功能减弱,当发生碘对比剂外渗时可能并无明显疼痛感,护士应加强临床观察和巡视。(11)外渗情况处理:造口专科护士根据外渗情况、创面分期、患者营养状况及基础疾病情况,制定针对性治疗方案和护理计划,为患者提供科学的处理方案。(12)外渗后心理干预:心理咨询师加强对患者外渗后的心理干预,正确引导患者情绪,提高患者积极配合度,促进身体早日康复。(13)不良事件及时上报反馈:建立碘对比剂不良事件信息化上报平台。放射科护士对发生外渗患者进行信息上报,信息科进行统一收集、管理,实时维护平台正常运行。

1.3 评价指标 (1)碘对比剂外渗率:观察并统计两组发生碘对比剂外渗情况;(2)碘对比剂外渗程度:观察并记录两组发生外渗情况,采用美国静脉护理学会制定的药物外渗分级评估标准进行评价〔8〕,共有5 个等级,0 级:没有临床症状;1 级:皮肤发白、发凉,水肿范围最大处直径不超过2.5 cm,伴随(不伴随)疼痛;2 级:皮肤发白、发凉,水肿范围最大处直径不超过15 cm,伴随(不伴随)疼痛;3 级:皮肤发白、发凉且呈现半透明状,水肿范围最大处直径超过15 cm,伴随轻至中度疼痛;4 级:皮肤变色、紧绷、瘀伤且呈现半透明状,有渗出,呈现凹陷性水肿,水肿范围最小处直径超过15 cm,出现循环障碍,伴随中至重度疼痛;(3)患者图像质量情况〔9〕,Ⅰ级:图像清晰,能明显显示出冠状动脉且充盈良好,无伪影;Ⅱ级:图像未能清晰显示出冠状动脉,轻微伪影,不影响疾病诊断;Ⅲ级:图像无法显示完整冠状动脉,无法分辨管腔,严重伪影,无法用于疾病诊断。质量合格率=(Ⅰ级+Ⅱ级)/总例数×100%;(4)自我效能感和焦虑程度:两组分别在干预前、干预后采用一般自我效能感量表(GSES)〔10〕对患者自我效能感水平进行判定,该量表共10 个项目,各项目均为1～4 评分,总分40 分,分数越高自我效能感水平越高;采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)〔11〕对其躯体性精神性焦虑程度进行判定,分数越高表明症状程度越重;(5)住院患者医疗护理服务满意度评价:出院时让患者填写对医疗护理服务的满意情况,包括非常满意、满意、一般及不满意。总满意度(%)= (非常满意+满意)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1 两组碘对比剂外渗率比较 观察组碘对比剂外渗率〔7 例(1.11%)〕明显低于对照组〔22 例(3.49%)〕,差异具有统计学意义(χ2=7.965,P=0.005)。

2.2 两组碘对比剂外渗程度比较 观察组碘对比剂外渗程度0 级〔4 例(57.14%)〕明显高于对照组〔1 例(4.55%);P＜0.05〕;1 级〔2 例(28.57%)、10 例(45.45)%〕、2 级〔1 例(14.29%)、7 例(31.82%)〕、3 级〔0 例(0.00%)、3 例(13.64%)〕、4 级〔0 例(0.00%)、1 例(4.55%)〕差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组碘对比剂外渗程度明显优于对照组(χ2=10.75,P=0.030)。

2.3 两组图像质量情况比较 观察组图像质量合格率〔97.15%;Ⅰ级387 例(61.23%)、Ⅱ级227 例(35.92%)、Ⅲ级18 例(2.85%)〕 高于对照组〔90.97%;Ⅰ级214 例(33.91%)、Ⅱ级360 例(57.05%)、Ⅲ级57 例(9.03%)〕,差异有统计学意义(χ2=21.626,P=0.000)。

2.4 两组自我效能感和焦虑程度比较 两组干预前GSES 与HAMA 评分差异无统计学意义(P＞0.05)。干预后,两组GSES 评分明显升高,HAMA评分明显降低,且观察组GSES 评分明显高于对照组,HAMA 评分明显低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组干预前后自我效能感和焦虑程度比较(±s,分)

表1 两组干预前后自我效能感和焦虑程度比较(±s,分)

与干预前比较:1)P＜0.05

组别 nGSES评分HAMA评分干预前干预后观察组632 21.90±1.43 25.08±2.061) 15.04±1.91 11.98±1.481)干预前干预后对照组631 22.03±1.45 22.99±1.891) 14.99±1.89 13.90±1.741)t 值1.60418.7860.46821.123 P 值0.1090.0000.6400.000

2.5 两组住院患者医疗护理服务满意度评价比较 观察组非常满意率〔278 例(43.99%)〕及满意度〔619 例(97.94%)〕 明显高于对照组〔194 例(30.74%)、561 例(88.91%)〕, 一般率〔8 例(1.27%)〕和不满意率〔5 例(0.79%)〕明显低于对照组〔49 例(7.77%)、21 例(3.33%),P＜0.05〕;满意〔34 例(53.96%)、367 例(58.16%)〕差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

CCTA 已被广泛应用于临床检查中,其评估诊断的准确性与对比剂注射密切相关〔12〕。研究表明〔13〕,碘对比剂通过高压注射器对患者进行静脉给药时,会受到患者血管条件、病情、配合程度及操作者技术等方面影响,出现外渗。一旦出现碘对比剂外渗,起初仅出现局部组织红肿、肿胀、疼痛等表现,未进行及时有效干预,皮肤可能会出现水泡、溃烂甚至血管神经萎缩,严重者会造成局部组织坏死、肢体功能障碍、筋膜间隔综合征等〔14〕。部分老年患者由于其对检查技术陌生,配合度较低,且因基础疾病导致血管弹性差等,易出现外渗。外渗的发生不仅影响疾病诊断,还会增加患者痛苦及经济负担。加强CCTA 中碘对比剂外渗的预防十分必要。

循证医学核心是将理论与工作中的实践经验有效结合,有效提高护理工作的有效性和科学性,为患者提供安全、科学的护理方案,提高诊疗效果〔15〕。由于CCTA 需要多个科室相配合,研究表明,多学科综合干预模式能降低老年患者住院期间并发症发生风险,缩短住院时间,提高患者对医疗护理服务满意度〔16〕。本研究结果与刘玉君等〔14〕研究结果一致,表明在完善制度、流程及操作规范、加强培训考核后,护理质量得到了有效提升,与其他学科协作,在保证图像质量情况下尽量降低患者发生外渗风险。本研究结果表明对患者加强健康宣教,护士密切关注患者注射情况及检查后加强巡视患者注射部位情况等措施,能及时察觉外渗发生,并采取措施控制外渗程度。与本研究结果与郭海丽〔17〕、王雪梅等〔18〕研究结果一致。

综上,对行CCTA 的老年患者实施多学科联合循证医学干预,能有效降低碘对比剂外渗发生率,控制外渗程度,提高患者CT 图像质量,提高患者对医疗护理服务满意度。