早期原发性开角型青光眼视盘血流密度的分析研究

吴真真，吴蔚林，吴国玮，贺 琴，张 帅

0引言

原发性开角型青光眼(POAG)由于没有急性发作的典型症状，早期发病隐匿，就诊时往往多晚期。目前，青光眼性视神经损害是不可逆的，但青光眼是可预防和控制的疾病，因此早期诊断和早治疗在临床中非常重要。越来越多的证据表明，视盘血流异常参与青光眼的发病机制，视盘血流密度的减少和血管血流的异常可能与青光眼的类型和疾病的预后有着密切的相关。光相干断层扫描血管成像(OCTA)是一项安全无创、可重复、可定量的新检查技术，通过探测和分析视网膜血管中红细胞的运动信号，可以在不需要注射造影剂的情况下生成视网膜血管图像，可检测视盘、视盘周围及黄斑区微血管的血流状态，为青光眼的诊断和发病机制的研究提供更多的证据。本研究通过OCTA检查分别测量早期POAG患者、高眼压症患者及健康人视盘表层血流密度，分析研究三组间视盘血流密度的特征，并比较之间的差异，现将结果报道如下。

1对象和方法

1.1对象横断面研究。收集2019-01/2021-04于福州东南眼科医院青光眼科门诊就诊患者，共纳入133例229眼，按临床诊断标准分为3组，早期POAG组45例70眼，其中男32例49眼，女13例21眼，年龄48.50(26.75,64.50)岁，高眼压症组37例65眼，其中男17例29眼，女20例36眼，年龄37.00(27.00,47.00)岁，健康组51例94眼，其中男23例39眼，女28例55眼，年龄46.00(34.50,56.50)岁。各组间的年龄差异无统计学意义(H=5.718,P=0.057)，见表1。纳入标准：(1)早期POAG组:房角开放、24h眼压超过21mmHg(1mmHg=0.133kPa)、具有青光眼特征性视盘改变和视野缺损的青光眼，年龄大于18周岁。依据HPA国际视野分期法：视野检查平均缺损(MD)<-6dB为早期；(2)高眼压症组：房角开放、24h眼压超过21mmHg、不具有青光眼特征性视盘改变和视野缺损，年龄大于18周岁；(3)健康组：房角开放、24h眼压不超过21mmHg、不具有青光眼特征性视盘改变和视野缺损，年龄大于18周岁。排除标准：(1)外伤、炎症等导致的继发性青光眼和先天性青光眼；(2)其它视神经或视网膜疾病、眼部手术史；(3)球镜度数>6.00D，散光度数>2D；(4)严重白内障或者其他原因导致屈光间质混浊影响眼底成像；(5)患有高血压、糖尿病。本研究流程符合《赫尔辛基宣言》的要求，并获得福州东南眼科医院伦理委员批准(No.2019-001)。所有患者均知情同意。

表1 三组相关参数的比较

1.2方法所有的纳入对象均完成全面的眼科检查，包括裂隙灯、间接眼底镜、最佳矫正视力(BCVA)、眼压、屈光状态、房角镜、中央角膜厚度(CCT)检查、视网膜神经纤维层厚度(RNFL)检查、视野检测。采用光相干断层扫描仪Cirrus HD-OCT 5000行OCTA检查，采集眼底视盘表层血管图像，扫描模式Angiography 6×6mm，并利用内置量化分析软件Cirrus HD-OCT 5000 Review Software V.10对采集的眼底表层血管图像进行量化分析。OCTA检查以视盘为中心，6×6mm范围内，采集并测量视盘及视盘周围三个同心环内的表层血流密度：包括视盘中心区域血流密度、内层区域血流密度、外层区域血流密度、完整区域血流密度，其中视盘中心区域指直径1mm范围内、内层区域指(1～3)mm的环形区域、外层区域指3～6mm的环形区域、完整区域指直径6mm圆范围内(图1)。测量均由同一个熟练的专业技术人员操作，同一型号机器采集。

图1 表面视盘不同区域的血流密度OCTA图像。

2结果

2.1三组眼压的比较三组之间的眼压差异具有统计学意义(H=146.876,P<0.001)，进一步两两比较发现早期POAG组和高眼压症组患者的眼压差异无统计学意义(P=0.132)。早期POAG组和高眼压症组与健康组的眼压值差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表1。

2.2三组BCVA和RNFL及MD值的比较不同分组之间的BCVA、RNFL、MD的差异均具有统计学意义(H=11.646、19.092、64.589，P=0.003、<0.001、<0.001)，进一步两两比较发现早期POAG组和高眼压症组两者的BCVA、RNFL、MD值差异具有统计学意义(P=0.005、0.01、<0.01)，早期POAG组和健康组两者的BCVA、RNFL、MD值差异具有统计学意义(P=0.013、<0.01、<0.01)，高眼压症组和健康组的BCVA、RNFL、MD值差异无统计学意义(P=1.000、0.660、1.000)，见表1。

2.3三组CCT的比较三组之间的CCT比较差异有统计学意义(F=16.061,P<0.001)，进一步两两比较发现早期POAG组和健康组之间CCT差异无统计学意义(P=0.074)，早期POAG组和高眼压症组之间CCT比较差异有统计学意义(P=0.006)，高眼压症组和健康组之间CCT比较差异有统计学意义(P<0.01)，其中高眼压症组的CCT最厚，见表1。

2.4三组视盘不同区域血流密度的比较三组之间视盘中心区、内层区、外层区和完整区的血流密度差异均具有统计学意义(H=31.350、29.890、2.493、25.819，均P<0.05)，进一步两两比较发现在中心区、内层区、完整区，早期POAG组和高眼压症组的血流密度比较差异有统计学意义(均P<0.01)，早期POAG组和健康组的血流密度比较差异有统计学意义(均P<0.01)，高眼压症组和健康组差异无统计学意义(均P=1.000)。在外层区，早期POAG组和健康组的血流密度比较差异有统计学意义(P<0.01)，高眼压症组和早期POAG组、健康组比较差异无统计学意义(P=0.067、0.877)，见表2。

表2 三组视盘不同区域血流密度比较 [M(P25,P75)，mm-1]

3讨论

青光眼是全球第一大不可逆致盲性眼病，是由于视网膜神经节细胞损失引起的视神经进行性萎缩，导致视力下降、视野缺损的疾病。目前关于它的发病机制，尚未完全的明确，虽然可能机械压力学说的理论占主导，但是血管缺血学说的重要性也在不断地被研究和证明。有研究表明，POAG的视网膜中央动脉收缩期和舒张期血流是明显减少的，提示着从视盘表面到视网膜内层可能都存在血流供应的不足[1]。Bekkers等[2]研究表明青光眼的视盘周围、视盘和黄斑区的血流密度和血流指数是明显减低。Barbosa-Breda等[3]报道血管相关参数还可以用于鉴别区分不同类型的青光眼，特别是POAG和正常眼压性青光眼，正常眼压性青光眼的血管和血流参数是显著异常的。还有研究发现相比健康者，青光眼患者视盘周围表层和黄斑区的上下方区域血流密度和血流是明显受损的[4-5]。

OCTA是基于SD-OCT开发出的新检查技术，可以检测视网膜微血管的血流密度，对视盘表层血管图像进行量化分析，它可以提供中心、内层、外层、完整四个区域的血流密度，还可以提供视盘、视盘周围、黄斑、深层视网膜、脉络膜等层次的血管血流信息，为血流的形态学研究提供了新的手段，可以更加直观地准确地测量血流密度，在青光眼、眼底视网膜视神经疾病等的诊治上发挥着越来越重要的作用。OCTA也为早期POAG的诊断和研究提供了新方法[6]。已有部分关于OCTA的文献报道得出青光眼患者的视盘血流相比健康者是减少的[7]，特别是视盘血流密度明显的低于正常眼，并且与青光眼结构和功能的损害程度密切相关[8-11]。更有通过OCTA研究发现，原发性开角型青光眼视盘血流密度减少与视网膜神经纤维层厚度的缺损是一致的[12]。Scripsema等[13]和Igarashi等[14]做了关于POAG和正常眼性青光眼的视盘血流密度的比较研究，均得出视盘血流密度减少与视网膜神经纤维层厚度的缺损、视野、MD值、眼压密切相关的结论。OCTA可以提供多层次和多区域的血流信息，在青光眼的诊断上不仅和RNFL具有相似性，而且它还可以提供更丰富的信息，包括深层视网膜和脉络膜的血流信息，用于青光眼的诊断和鉴别诊断及预后评估等[15]。在诊断早期青光眼上，相比OCT可能有更好的临床价值[6]。

本研究详细的对三组人群的眼压、BCVA、RNFL、MD值和CCT进行多重比较分析，结果表明早期POAG组BCVA、MD值和RNFL与高眼压症组和健康组均有明显减少，高眼压症组和健康组无明显差异，完全符合三组临床表现特征，同时也和本试验早期POAG的视盘血流密度减少的结论相对应。临床上高眼压症指的是眼压高于21mmHg,但无青光眼特征的视盘损害和视野缺损，其眼压升高多与角膜厚度增厚有相关性。本研究里高眼压症组眼压高于21mmHg,BCVA、视野和RNFL相较健康组无明显差异，但角膜厚度是三组中最厚的，与其他两组的差异比较是有统计学意义的，符合其眼压升高多与角膜厚度增厚的特征。

本研究通过OCTA对比研究早期POAG、高眼压症和健康者的表层视盘的中心区、内层区、外层区和完整区视盘血流密度差异。研究结果提示在四个区域里，早期POAG的血流密度相比健康组都是显著性减少的，这和Li等[6]的研究结果是一致的。在视盘中心区、内层区和完整区，早期POAG组相比高眼压症组的视盘血流密度都具有显著性差异，早期POAG的视盘中心区域的血流密度是明显减少的，视盘中心区主要来自黄斑区视网膜神经纤维束，符合早期POAG视神经损害的特征。在外层区，早期POAG组和高眼压症组的视盘血流密度差异不显著，考虑外层区是距离视盘中心的3～6mm的环形区域，接近视盘的外周围，对早期POAG视盘血流密度减少的影响相对较弱。另外这两组的样本量较少可能也是个影响因素。由此可推测，早期POAG视盘血流密度的减少可能是从视盘的中心区和内层区开始的，这将有利于通过OCTA检测中识别早期POAG视盘血流密度减少的区域。高眼压症是一类眼压超过正常水平，但长期随访观察并不出现青光眼性视神经和视野的损害，通常眼压在21～30mmHg。在本研究里，高眼压症组和健康组四个不同区域的血流密度都是无显著性差异的，这和高眼压症的临床特征是相对应的。据我们所知，目前为止尚无关于从视盘的中心区、内层区、外层区和完整区四个不同区域对早期POAG患者、高眼压症患者和健康者的视盘血流密度进行分析研究的研究，这是本研究的创新点。

综上所述，早期POAG的视盘血流密度相比高眼压症和健康者是减少的，与视野MD、RNFL等参数的变化特征是相一致、相对应的。视盘血流密度的测量可以用于辅助POAG的早期发现和诊断，高眼压症患者和健康者的视盘血流密度无明显减少。