早期肺癌腋窝淋巴结伴全身多发转移1例报告

张潇文 方韶韩 耿国军 姜 杰

(厦门大学附属第一医院胸外二科，厦门 361003)

肺癌的死亡率很高，具有容易复发和转移的特点，在胸外科临床工作中，晚期肺多发转移较常见，但早期患者术后多发转移少见。肺癌最常见的转移部位是肺、骨、脑、肝、肾上腺，腋窝淋巴结转移很罕见，2019年10月我科收治1例早期肺腺癌多发转移，报道如下。

1 临床资料

男，40岁。因左上肺占位1个月于2019年10月入院。入院前1个月因胸闷、气促就诊，胸部CT提示左上肺占位伴液气胸，伴咳痰，无咳嗽、胸闷、胸痛、咯血等症状，我科行胸腔闭式引流术。体格检查：神志清楚，胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸运动正常，触诊肺部双侧语颤等强，无胸膜摩擦感，叩诊双肺清音，听诊呼吸规整，未闻及干湿啰音。全身未触及肿大淋巴结，腹平软，无压痛、反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及。胸部CT提示左肺上叶结节(2.5 cm×1.5 cm)，边缘不清，可见分叶、毛刺及空泡，考虑早期肺癌。血常规、肝肾功能等实验室检查未见明显异常。IgE 467 IU/ml(我院正常值成年人0～87 IU/ml)，肿瘤标志物CYFRA 2114.03 ng/ml(我院正常值0.1～3.39 ng/ml)、SCCA 3.367 ng/ml(我院正常值0～2.5 ng/ml)。吸烟史20年，吸烟量20支/d。饮酒史20年，引流量150 ml/d。完善术前检查后2019年10月11日全麻下行经胸腔镜左上肺叶切除术+系统性淋巴结清扫。右侧卧位，全麻。选择左侧腋前线第4肋间，左侧腋中线第7肋间(trocar位置)，腋后线第5肋间3个切口，进胸探查。无胸水，肺尖与胸壁粘连，予分离。肿物位于左上肺舌段处，约2 cm×1 cm×1 cm，与周围组织无粘连，切除送冰冻病理示：浸润性癌，倾向腺癌。剪开纵隔胸膜，松解下肺韧带，游离左上肺静脉主干，予以结扎、缝扎、切断。游离左上肺动脉，予以结扎、缝扎、切断，游离左上支气管，近端用诺贝30 mm支气管残端闭合器闭合上叶支气管，切除左上肺。于第7腋中线、第4肋间腋前线处各放置胸腔引流管。术后病理：CK7(+)，TTF-1(+)，NapsinA(+)， Vimentin(+)，SY(-)，P40(-)，Ki67(15%+)，未累及支气管及肺被膜；支气管断端未见癌累及，周围肺组织部分肺泡间隔增宽，灶性淋巴细胞及噬尘细胞浸润(图1)。病理分期：T1CN0M0，ⅠA3期。支气管周淋巴结及第4、5、6、7、10组淋巴结未见癌转移。术后12 d出院。出院后定期复查未见转移征象(图2)。患者2020年12月31日因左侧腋窝淋巴结肿大来院就诊，行腋窝淋巴结切除术，病理：左侧腋窝淋巴结16枚均见癌转移，符合肺来源，免疫组化TTF-1(+)，NapsinA (+)，见图3。颈部平扫+增强：左侧颈动脉鞘、左侧锁骨上区、左前胸壁及左侧腋下多发肿大淋巴结，考虑转移可能。胸部平扫+增强:纵隔内淋巴结较前稍增大，左侧胸壁新发占位，累及肋骨，考虑转移瘤(图4、5)。全腹部CT示：腹膜后及肠系膜新发多发肿大淋巴结，脾脏新发乏血供灶，均考虑转移瘤可能。全身骨扫描：多根肋骨骨代谢活跃，可能为转移性骨肿瘤。患者2021年1月20日加入迈华替尼3期临床试验，1月22日开始口服迈华替尼或吉非替尼临床试验靶向药物至2021年8月24日。

2 讨论

早期肺癌大都可通过手术切除，并且达到R0切除，术后不需要其他辅助治疗。中晚期肺癌一般术后进行化疗，如果肿瘤较大，可进行术前放化疗。但为何会出现早期肺癌患者在术后短时间内出现全身多发转移的现象呢？有的肿瘤在初期就发生细胞脱落，进入全身血液循环，而在这些细胞没有跳出细胞外进入组织成长为肿瘤之前是无法被发现，即使长成很小的肿瘤，也不一定能够通过现有的检查手段检查出来，可以认为早期肺癌发生转移，可能不是在手术之后发生的，而是在手术之前已经发生。还有一种值得注意的情况是，淋巴结转移是肺癌主要的转移途径，术后TNM分期主要根据病理科医师对标本的取材分析，由于肺内淋巴结位于肺实质内部不易取材，有可能存在忽略肺内淋巴结而造成术后病理分期存在误差的情况。肺内淋巴结包括第10～14组淋巴结[1]，在肺癌手术中常规清扫第10、11组淋巴结。Wu等[2]对90例肺癌手术切除进行10～14组淋巴结分站检测，结果表明非小细胞肺癌肺内第12、13、14组淋巴结转移率高于10、11组淋巴结。王铮等[3]将常规病理12、13组淋巴结转移情况与术后12、13组淋巴结精准取材的结果比较，精准取材的方法可提高淋巴结的检出数及N1淋巴结的转移率。可见，常规取材方式是存在不足的。

本例胸部CT提示左肺上叶靠近斜裂处一较大的病灶，根据医生临床经验判断可能为囊性腺癌，大小约2.5 cm×1.5 cm，术前PET-CT提示高代谢，怀疑肺恶性肿瘤，完善术前检查后，评估患者可耐受手术，选择肺癌标准术式解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫，术后5天复查胸部CT示患者肺膨胀良好(图2)，右侧伴皮下气肿，听诊呼吸音可。术后免疫组化Ki-67仅为15%+，且术后分期为ⅠA3，根据最新版CSCO指南，ⅠA期患者术后不建议辅助化疗，患者术后恢复良好，遵医嘱出院，出院后按时复查。患者出院至今在我院随诊7次，均未发现转移征象，也未出现任何症状，术后1年3个月因左侧腋窝肿大前就诊，腋窝淋巴结切除术病理提示腋窝16枚淋巴结均转移。

肺癌转移至锁骨上淋巴结很常见，但转移至腋窝淋巴结却罕见，最可能的机制主要是通过肋间淋巴管扩散[4]。Riquet等[5]认为同侧腋窝淋巴结要么通过胸壁侵犯，要么通过锁骨上淋巴结逆行扩散受累。他们还认为对侧腋窝淋巴结受累需要先累及对侧纵隔和锁骨上淋巴结，然后逆行扩散。同时，腋窝淋巴结不接受来自肺部的淋巴，主要来自上肢和胸壁。腋窝淋巴结转移最可能的机制还是全身血行播散，因此，当患者发生腋窝淋巴结转移时，可能已经发生全身多处的转移。本例为左上肺腺癌，术后1年余累及左侧颈动脉鞘、左侧锁骨上区、左前胸壁、左侧腋下及左侧胸壁，我们认为该患者是通过左侧肋间淋巴管播散及胸壁新发占位扩散。

肺癌骨转移是比较常见的转移部位，肋骨是最常见的转移部位，其次是胸椎和腰椎。由于肺、肋间和椎静脉之间有静脉交通支，而且这些器官间距较短。因此，肺癌细胞很容易扩散到肋骨和胸椎[6]。Zhou等[7]报道骨转移患者血清CA125明显高于无骨转移患者。本例术前初诊时血清CA125 22.5 U/ml(我院正常值0～35 U/ml)，我们认为骨转移是由于术后淋巴或血行播散导致的。

如何早期识别患者可能发生转移是临床还未解决的一大难题。对于肺术后患者，定期复查可帮助筛查，但是当患者出现症状时，已经出现身体某部位的转移，甚至可能已经通过淋巴、血液循环等途径发生多处的转移。对于此类患者，治疗方式一般选择化疗与手术或与放疗相结合[8]，目前常用的化疗方案是含铂类药的两药联合方案[9]，但对于这类患者化疗效果并不明显，治疗的目的是减轻病人的痛苦，尽可能延长病人的生存期。与家属商议以后，本例决定入组临床试验行靶向治疗，转入我院肿瘤内科。患者个体的差异性决定肿瘤发展的多变性，临床上应该结合多种检查手段进行诊断，避免漏诊及误诊，并根据患者具体情况制定个体化治疗方案[10]，密切随访也是必不可少的。

综上所述，临床医生对早期肺癌患者远处转移认识不足，临床上此类患者较少，对早期发生全身转移患者的诊断及治疗还需要更多临床数据的支持。另外，还需要病理科医生对于标本的取材更加细致，提高准确率。目前肺癌多发转移的治疗效果较差，还需要临床进一步的研究。