桂金贵治疗小儿夜啼经验

张玉平,指导老师:桂金贵

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

小儿夜啼属于心肝脾系病证,是小儿表达诉求或痛苦的一种方式。清·沈金鳌云:“然则啼哭,病因匪轻……务观其势,各究其情,勿云常事。”故临床必须严格辨别该病。夜啼指小儿白日能安静入睡,入夜则啼哭不安,时哭时止,或每夜定时啼哭,甚则整夜啼哭的一类临床症状[1]。夜啼属于现代医学中小儿睡眠障碍范畴,是婴幼儿时期较为常见的一种疾病,不仅会影响患儿的睡眠质量和生长发育,还会影响家长的睡眠及生活质量[2]。西医治疗该病多以健康教育为主,症状较重者予以镇静剂治疗[3],但效果欠佳且不良反应较多。桂金贵教授是安徽中医药大学第一附属医院儿科主任,从医30余年,主要研究小儿疾病,对小儿夜啼的治疗有独特见解,现将其临证经验总结如下。

1 病因病机

关于夜啼的病因,历代文献皆有记载。东汉《颅囟经》曰:“初生小儿至夜啼者,是有瘀血腹痛,夜乘阴而痛,则啼。”隋·巢元方《诸病源候论》云:“小儿夜啼者,脏冷故也。”明·万全《育婴家秘》载:“小儿啼哭,非饥则渴,非痒则痛……渴则饮之,饥则哺之,痛则摩之,痒则抓之,其哭止者,中其意也。如哭不止,当以意度。”清·陈复正《幼幼集成·夜啼证治》载:“小儿夜啼有数证,有脏寒,有心热,有神不安,有拗哭,此中寒热不同,切宜详辨。”现代中医学者认为,夜啼病因多与心热、脾寒、惊恐有关,即热则烦而啼,寒则痛而啼,惊则神不安而啼[4]。《中医儿科学》概括夜啼的病机为脾寒气滞、热扰于心、惊恐伤神,病位主要在心、脾,病证有虚有实,以实证居多[5]。桂金贵教授认为,夜啼病位在心、肝、脾,心经积热,热扰心神,或肝郁脾虚,郁而化火,或脾虚食积,食积内热,均可发为夜啼。

随着现代生活观念的改变,脾寒气滞、惊恐伤神所致小儿夜啼已不多见,而心经积热、肝郁脾虚及脾虚食积已成为小儿夜啼的主要原因。心主藏神,为火脏,在五行中属阳中之阳。《幼科全书·心所生病》曰:“心属火……心热则烦,多夜啼。”桂金贵教授认为小儿为纯阳之体,心常有余,感邪后易化热、化火,亦或孕母、小儿起居饮食不调,喜食辛辣或高热量、高蛋白食物,导致火热之邪偏盛,心火趋于上炎,亦或外感余热未清,热扰胸膈,伤津耗气,热扰心神,又因白日小儿活动较多,阳浮于外,热得以宣泄,夜间阴盛,阳不能入于阴,故烦躁而啼。《素问·宝命全形论》云“土得木而达”。肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,能助脾胃运化。脾气健运,则水谷精微得以运化,气血生化有源,肝血得以濡养。桂金贵教授认为小儿脾常不足,稍有饮食不节(洁),则脾气虚失于运化,水湿内停中焦,阻滞气机,又兼小儿素体蕴热,肝常有余,易致气机升降失调,郁而化火。肝郁易克脾,肝脾失调,火热之邪扰动心神,神难以安于门户,发为夜啼。小儿脏腑娇嫩,形气未充,脾常不足,稍有乳食不节(洁),或乳母不健康饮食,均可致小儿脾虚健运失司,日久而成食积,正如《幼幼集成》所述:“谷肉果菜,恣其饮啖,因而停滞中焦,食久成积。”“小儿甘肥过度……乃至湿热久停而成积。”桂金贵教授指出,因小儿生长发育迅速,对脾胃运化功能要求较高,若脾虚失健,食积内热,则小儿胃不和、卧不安,阳明主阖之令失职,亦可发为夜啼。

2 辨治思想

2.1 从心论治,重视恢复脏腑阴阳平衡 《灵枢·营卫生会》曰:“阴阳相贯,如环无端……营卫之行不失其常,故昼精而夜瞑。”明·万全《育婴家秘》提出小儿“心常有余”的观点。桂金贵教授指出,小儿生理发育不完善,若出现心经积热,则可致阴阳平衡失调,阳不入阴,发为夜啼。桂金贵教授总结前人经验,认为心宜清宜安,心热得清,心神得安,则阴阳平衡,夜啼自愈,治疗时除加入清心之品,还应重视恢复脏腑阴阳平衡。小儿为稚阴稚阳之体,脏气清灵,易趋康复,桂金贵教授用药讲究清补兼施,故以清心除烦、安神止啼为基本治则,以加味竹叶石膏汤治疗小儿心经积热型夜啼。竹叶石膏汤清热与益气养阴并用,祛邪扶正兼顾,清而不寒,补而不滞,为清补之方。该方首载于《伤寒论》,方中淡竹叶、生石膏辛寒,清解心经热分,生津除烦,为君药。用党参代替人参,两者均可补气健脾,但人参为大补之品,补力较强,而党参性温,健脾而不燥,正如《本草正义》所述:“党参力能补脾养胃……健运中气,本与人参不甚相远。其尤可贵者,则健脾运而不燥,滋胃阴而不湿……鼓舞清阳,振动中气而无刚燥之弊……尤为得中和之正。”党参、麦冬合用滋补阴液,防止邪热伤阴化燥,又可佐治方中药物燥烈之性,均为臣药。姜半夏益气和胃,防止邪入脾胃引起食滞,为佐药。甘草调养胃气,为使药。诸药合用,心热得清、气津得复、心神得安,则夜啼自愈。临证中以啼哭声响,舌尖红、苔薄黄,指纹紫为主症时,皆可用之。药理学研究表明,竹叶石膏汤有抗菌、抗病毒作用[6]。竹叶石膏汤药轻力薄,临证时需根据症状加减用药,如加龙骨、牡蛎镇惊安神、止啼。重用龙骨、牡蛎为桂金贵教授治疗夜啼的用药特色。药理学研究发现,龙骨、牡蛎的化学成分相似,且均有镇静安神功效,对大脑皮层过度兴奋具有抑制作用[7]。

2.2 辨虚实标本,以疏肝为主,以运脾为法 随着人们生活水平的提高和独生子女逐渐增多,家长对子女的纵容溺爱导致一些小儿急躁易怒,情志难调,肝失疏泄,气机不畅[8]。又因小儿脏腑娇嫩,脾常不足,饮食不知饥饱,易损伤脾胃,脾失健运,肝侮脾土,肝郁脾虚,郁而化火,火热动扰心神,发为夜啼。桂金贵教授认为夜啼为虚实夹杂之证,有标本之分,以肝气郁滞为本、脾失健运为标,故治疗时应标本同治。用药时重视肝主升发的特性,注重调畅肝气,同时兼顾恢复脾胃运化功能,肝主疏泄和脾主运化功能正常,则夜啼自愈。故以疏肝运脾、安神止啼为治疗大法,以四逆散加减治疗小儿肝郁脾虚型夜啼。该方首载于张仲景《伤寒论》。方中柴胡疏肝气、解肝郁,为君药；芍药酸甘,敛阴柔肝,为臣药,柴胡、芍药合用可增强疏肝之效。枳壳理气疏肝、健运脾胃,为佐药。柴胡、枳壳一升一降,相伍为用,加强疏畅气机之功。甘草为使药,调和诸药,益气和中。肝为刚脏,体阴而用阳,芍药与甘草相配,酸甘益阴,益肝体,敛肝阳,使升散理气药无耗伤阴血之弊,有“治其阳者,必调其阴,理其气者,必调其血”之意[9]。加龙骨、牡蛎镇惊安神止啼。全方合用,疏肝运脾,安神止啼。药理学研究证实,四逆散有解热、镇静等作用[10]。桂金贵教授特别强调在日常生活中,家长应结合患儿的心理特点,进行适当的心理疏导和教育。脾虚明显者,可加党参、白术健脾益气。研究表明,党参、白术具有调节免疫、肠胃功能等多种药理作用[11-12]。肝郁明显者,可加用郁金、丁香疏肝解郁。研究表明,丁香、郁金配伍可用于治疗肝郁气滞所致的呃逆、胃痛等消化系统病证[13]。长期肝郁脾虚的夜啼患儿多伴有食欲不振、口气秽浊等食积症状,可酌情加炒麦芽、炒谷芽、炒建曲等健脾消食。

2.3 调护和治疗相结合 明·万全《育婴家秘》曰:“小儿啼哭正甚,其母强以哺子,啼哭未息,逆气未定,被乳所阻,乳又被气滞,积于胸中,便成疾也。”“小儿啼哭,不可令人装扮欺诈,以止其哭,使神志混乱,心小胆怯成客忤也。”表明在用药的同时,还应积极对家长进行科学宣教。夜啼患儿更应合理饮食,如《育婴家秘》云:“若要小儿安,常受三分饥与寒。”《饮膳正要》曰:“子有泻痢、腹痛、夜啼疾,乳母忌食湿热动风之物。”此外,小儿平素调护还应注意保持环境安静宁和、饮食量以满足需要而不过量为原则,养成良好的睡眠习惯等[14]。

3 病案举隅

患儿,男,2岁,2021年2月26日初诊。主诉(家长代诉):夜间哭闹不止10 d。患儿感冒经治疗后好转,于10 d前出现夜间哭闹不止,哭时面赤唇红,夜寐难安,无发热、呕吐,入睡汗多,口唇干裂,食欲减退,尿短而赤,大便干燥。查体:神清,精神一般,咽(－),两肺(－),腹软,无包块。舌尖红、苔黄燥,指纹淡紫,止于风关。中医诊断:夜啼(心经积热证)。治当清心除烦,安神止啼,方用竹叶石膏汤加减。处方:淡竹叶3 g,生石膏、糯稻根各10 g,党参片、麦冬、姜半夏各8 g,甘草片6 g,龙骨、牡蛎各15 g。7剂,中药颗粒剂,水冲服,每日1剂。嘱家长给予患儿清淡饮食,合理增减衣被。2021年3月5日二诊:患儿服上方后诸症明显改善,偶有夜间哭闹,口气秽浊,纳可,二便调。仍诊断为心经积热型夜啼,但有明显食积症状,故在原方基础上减糯稻根,加茯神、建曲各8 g,焦山楂10 g。服药1周后,电话随访患儿上述症状消失。

按语:小儿为纯阳之体,心常有余,感邪后易化热、化火。本案患儿感冒虽经治疗后好转,但心热尚未清除,火热熏蒸,耗伤津气,热扰神明,遂致夜啼。故以竹叶石膏汤加减治疗,方中淡竹叶、生石膏清解心经热分,生津除烦利尿；党参、麦冬益气养阴,润肠通便；姜半夏益气健脾和胃；龙骨、牡蛎镇惊安神止啼；糯稻根益气固表止汗；甘草片调和诸药。二诊时患儿诸症明显改善,偶有夜间哭闹,口气秽浊。故在原方基础上减糯稻根,加茯神健脾安神,建曲健运脾胃,焦山楂消食健脾。诸药合用,使心经余热得以清除,气津得以恢复,心神得以安宁,则诸症自愈。

4 小结

小儿夜啼是儿科常见疾病,病位在心、肝、脾,病理上属阳不入阴。夜啼的形成与心经积热、肝郁脾虚、脾虚食积等有关,常虚实同在,既可因实致虚,也可因虚致实,虚主要为脾虚,实有心热、肝郁、食积。治疗以脏腑辨证为纲,无论使用何种方法,或清或益,或疏或运,或消或健,总以安神止啼为基本原则。桂金贵教授认为,在小儿夜啼的辨证方面,应结合患儿的生理病理特点,不拘泥于局部症状,应详询更多的其他症状。同时强调初入临床者,当以经方为基础,与临床实际相结合。