戴宁辨证论治少弱精子症临床经验※

李宏阳,戴 宁

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

近年来,国内外多种报道指出,男性精子质量呈下降趋势。《人类精液检查与处理实验室手册》将精子浓度低于20×106/m L称为少精子症；将A级(快速向前直线运动精子)＜25%,或A＋B(快速直线运动＋慢性直线运动)＜50%称为弱精子症。临床中二者多伴随发生,称为少弱精子症,是引起男性不育症的主要原因[1]。现代研究表明,少弱精子症的病因有生殖道感染、免疫因素、精索静脉曲张、内分泌失调等[2],临床多采用抗感染、手术、激素等对症治疗,但伴有一定不良反应且病情易反复,临床总体疗效不佳。

戴宁教授为安徽省首届江淮名医,从事临床工作30余年,擅长运用以中医药为主的中西医结合疗法诊治男科疾病,尤其治疗少弱精子症有丰富的临床经验。现将戴宁教授辨证论治少弱精子症的临床经验总结如下。

1 病因病机

中医中无少精子症、弱精子症病名,古代医家及相关文献多将少精子症归属于“精少”“精薄”范畴,弱精子症归于“精寒”“精冷”范畴[3]。前贤多从“命门火衰,精液清冷”立论。如《诸病源候论》载:“丈夫无子者,其精清如水,冷如冰铁,皆为无子之候。”清·汪昂言:“无子皆由肾冷精衰。”现代医家在继承古人思想的基础上,结合当代医学技术,提出许多新的见解。如王琦教授认为该病以肾虚夹湿、热瘀毒虫为主要病机,为治疗少弱精子症提供了新的思路[4]。曹开镛[5]提出该病主要病机为肾精亏损、肾气不足、心肾不交、心脾两虚、脉络不通。崔云教授认为,肝郁气滞、疏泄失常是其主要病机,多从“肝肾同源”论治[6]。

结合前人观点,戴宁教授认为,少弱精子症的病因不外先天不足和后天失养两方面。先天不足主要指肾精亏虚,如《素问·上古天真论》载:“丈夫八岁,肾气实……二八天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子。”朱丹溪谓:“有精虚精弱不能成胎。”肾藏精,为生殖之本,肾精气盛衰直接关系生殖功能及生长发育。先天禀赋不足,肾精亏损,则生殖功能减退,精少而不育。戴宁教授指出,单纯肾精亏虚是引起少弱精子症的关键因素,而情志饮食失调所致后天失养是其另一重要因素。现代生活节奏加快,各类压力与日俱增,易使男性情绪失调,伤及肝木,肝木郁而乘后天脾土,同时现代人多过食肥甘厚腻之品,后天失养,脾失健运,清阳不升,湿浊不化,痰瘀阻滞,精道不行,导致近年来少弱精子症的发病率显著升高[7]。正如明·武之望《济阴纲目》所云:“聚精之道,一曰寡欲,二曰节劳,三曰息怒,四曰戒酒,五曰慎味。”戴宁教授强调精有先天、后天之分,二者皆封藏于肾,先天之精的充养有赖于后天之精,即“受五脏六腑之精而藏之”,《临证指南医案》曰:“盖胃为水谷之海,纳食不旺,精气必虚。”后天之精即水谷之精,后天之精的化生亦有赖于先天之精。综上,少弱精子症本虚以脾肾不足、生精减少为主,标实以湿热、瘀血、肝郁多见,精道阻滞,而致排精减少、精子活力受限,由虚致病,又由病致虚,虚实夹杂,以虚为主,病位在精室,以脾、肾为重,与肝密切相关。

2 辨证论治

依据上述病因病机,戴宁教授将少弱精子症分为肾精亏虚证、脾肾两虚证、湿热蕴结证、瘀血阻络证、肝气郁结证5种证型,秉承“阳化气,阴成形”理论,立补肾填精、健脾助运之法[8],以聚精汤(自拟方,由熟地黄、党参、黄芪、续断、紫河车、枸杞子、五味子、炒菟丝子、炒车前子、当归、丹参等组成)为基础方,随症加减,临床效果显著。方中熟地黄填精益髓；续断、紫河车阴阳双补,化源不竭；菟丝子、枸杞子、五味子、车前子取五子衍宗丸之意,一取补肾益精之效,二取车前子清热利湿之功；党参、黄芪健脾益气,补后天以养先天；当归、丹参补血活血,血充则精旺。全方共奏补肾填精、益气活血、清湿热之功。

2.1 肾精亏虚证 临床诊断要点为精子量少,活力低下,精子畸形率偏高,腰膝酸软,潮热盗汗,五心发热,夜寐欠安,头晕耳鸣,舌红,少苔,脉细数或细。治疗以滋肾填精为主,方用自拟聚精汤加减,加天冬、麦冬、鳖甲增强滋阴之功,佐牡丹皮、白薇清虚热。

2.2 脾肾两虚证 临床诊断要点为精液稀薄,精子稀少,活力欠佳,手足不温,畏寒,自汗便溏,小便清长,常伴有性功能下降,阳痿早泄,舌淡,苔薄白,脉沉细。治疗以温补脾肾为主,方用自拟聚精汤合补中益气汤加减。

2.3 湿热蕴结证 临床诊断要点为精液黏稠,精子活力明显下降,精子稀少,阴囊潮湿,尿频,尿急,小便短赤,大便黏腻不爽,精液常规多提示液化时间延长,白细胞(＋＋)以上,舌红,苔黄腻,脉滑数。治疗以清利湿热、补肾填精为主,方用自拟聚精汤合程氏萆薢分清饮加减,以增清热利湿之功。

2.4 瘀血阻络证 临床诊断要点为精子稀少,活力欠佳,少腹、会阴部等部位坠胀不适,口燥咽干,偶有患者出现排精不畅或射精痛,体格检查多见精索静脉曲张,舌质暗或紫,有瘀点、瘀斑,脉涩或弦。治疗以活血化瘀、补肾填精为主,方用自拟聚精汤加三棱、大血藤、水蛭、川牛膝等活血破血药物,以增化瘀通络之功。

2.5 肝气郁结证 临床诊断要点为精子量少,活力欠佳,情志不舒,烦躁易怒或抑郁紧张,夜寐难安,常叹息,胸胁不适,常伴有性欲减退,勃起不坚,舌暗,苔白,脉弦或弦涩。治疗以疏肝理气、补肾填精为主,方用自拟聚精汤加香附、枳壳、郁金等疏肝理气药物。

3 论治特点

3.1 注重治疗多样性,主张针药并治 戴宁教授认为,任、督二脉同起胞宫,统一身阴阳,对六阴六阳经起主导作用,是调整阴阳平衡的首选经脉,阴阳平衡可改善精子的生存环境和发展空间,提高精子活力。针刺治疗时穴位多选用关元、气海、足三里、太冲、三阴交。现代研究表明,针刺治疗男性特发性少弱精子症,能提高患者的生殖功能,提高精子数量与活力[9]。中药内服配合针刺治疗该病,可取得满意效果,且能缩短治疗疗程。

3.2 补肾需兼顾阴阳,同时不忘清湿热、化瘀血 少弱精子症的病位主要在肾、肝、脾,其中以肾为要,肾盛则精满。治疗时以培补肾阴阳为基本原则,兼以利湿化瘀。明·万全《广嗣纪要·调元》曰:“男之弱者,精常不足,当补肾以益其精。”临床不乏有些医者求功心切,一味投以补肾壮阳药物,且用量颇大,然多适得其反。究其原因,一味补阳易暗耗真阴肾水,加剧肾虚征象[10]。传统补肾法多偏于补肾阳,收效多不明显,戴宁教授强调平调阴阳,以保证阴平阳秘的动态平衡。戴宁教授指出,湿热必然影响精液质量,而湿热清除,精液内环境改善,精液质量亦会随之恢复。此外,活血化瘀之品可改善局部血液循环,清除有害物质,疏通堵塞的输精管道,恢复生精功能,还可取活血之力将益肾、除湿、疏肝等药载至病所,改善全身脏腑功能。因此,临床治疗时需补肾精、清湿热、化瘀血三管齐下,方能取得良好疗效。

3.3 注意疏肝解郁,强调身心同治 肝藏血,肾藏精。《张氏医通》曰:“气不耗,归精于肾而为精；精不泄,归精于肝而化清血。”即“精血同源”,二者相辅相成,调节生殖功能。肝气郁结,则疏泄失司,气滞血瘀,肾精失于肝血充养,致少弱精子症。戴宁教授指出,随着社会节奏的加快,工作、家庭等各方面压力逐渐增加,人们易紧张、发怒、烦躁、抑郁等。临证所见患者多有很强烈的生育要求,然肾气亏虚,精癸匮乏,无源生精,致不育。因此,诊治该病时要兼顾医病和医心,充分了解患者所苦,用药时可酌情加柴胡等疏肝理气之品,同时对患者进行合理的心理疏导,减少患者的不良情绪,指导其进行合理的性生活,建立治愈的信心。

4 病案举隅

患者,男,26岁,2020年11月1日就诊。主诉:婚后正常性生活,备孕3年未育,配偶相关妇科检查未见明显异常。患者平素腰痛,房事后明显,手足心热,口干,烦躁,盗汗,耳鸣明显,舌红少苔,脉细数。体格检查:外生殖器发育正常,附睾无结节,双侧睾丸无压痛,未见精索静脉曲张。精液常规检查提示:精液量为2.5 m L,密度为12.5×106/m L,前向运动精子百分比(PR)为16%。西医诊断:男性不育症。中医诊断:不育(肾精亏虚证)。治以补肾填精、滋阴清热,方选自拟聚精汤加减。处方:熟地黄、党参片各20 g,天冬、麦冬各12 g,酒黄精、莬丝子、枸杞子各15 g,茯苓、淫羊藿、续断片、盐车前子(包煎)、沙苑子各10 g,紫河车、牡丹皮各8 g。14剂,每日1剂,水煎200 mL早晚温服。针刺取关元、气海、足三里、三阴交,取0.35 mm×40 mm一次性毫针(苏州医疗用品厂有限公司)常规针刺,行平补平泻,留针20 min,每周2～3次。嘱其服药期间忌烟酒及辛辣刺激之物,规律作息。2020年11月15日二诊:患者腰痛、耳鸣改善明显,手足心热,仍有烦躁、盗汗不适,舌红,苔薄,脉细略数。在初诊方基础上加煅牡蛎(先煎)、煅龙骨(先煎)各15 g,郁金、五味子各10 g。继服14剂,并继续予以针刺,方案同前,每周2次。2020年12月3日三诊:患者腰痛、耳鸣、盗汗消失,情绪稳定,性生活时间延长,舌淡红,苔薄白,脉象平和。复查精液常规提示:精液量为3.2 m L,密度为23×106/m L,PR为31%。二诊方去天冬、牡丹皮、煅龙骨、煅牡蛎、郁金,加鹿角胶15 g(烊化兑服),20剂,煎服法同前,配合中成药五子衍宗丸。后继续以该方加减治疗2个月,2021年3月初患者来电告知其妻已怀孕。

按语:结合患者主诉、辅助检查等相关资料,本案诊断明确,辨证以肾精亏虚为主,法当滋肾填精,方选自拟聚精汤。首诊以熟地黄填精益髓；淫羊藿补肾壮阳,强腰膝；续断、紫河车阴阳双补,化源不竭；菟丝子、枸杞子、沙苑子、车前子补肾益精；茯苓、党参、黄精补后天以养先天；天冬、麦冬补益肾阴,促精化生,同时防止用药过于温燥；佐以牡丹皮除热。二诊时患者烦躁、盗汗仍存,予煅龙骨、煅牡蛎潜阳敛汗,五味子补肾宁心,郁金调畅情志。三诊时患者诸症好转,去天冬、牡丹皮等加鹿角胶,配合五子衍宗丸,以增强益肾补髓、蓄养真精之力。随症加减,终获良效。