韩履祺应用调理脾胃气机升降法治疗慢性肾衰竭经验※

邢大庆,韩履祺

(山西省中医院,山西 太原 030012)

韩履祺主任是山西省中医院名老中医,第5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,自幼随其祖父韩玉辉学医,后师从著名肾病学家于家菊,运用调理脾胃气机升降法治疗慢性肾衰竭积累了丰富的经验,并有独到见解。

慢性肾衰竭指各种慢性肾脏病引起的以肾小球滤过率严重下降及与此相关的代谢紊乱和全身各系统受累为主要表现的临床综合征[1]。中医古籍文献中并无慢性肾衰竭的病名记载,根据水肿、少尿、恶心、腰痛等症状,可将其归属于“水肿”“癃闭”“肾劳”“关格”“溺毒”等范畴。韩履祺主任认为慢性肾衰竭可由多种疾病发展而来,或肾虚禀赋不足,或起居无常、劳欲过度,或外邪侵袭,或服用肾毒性药物,或失治误治,或他脏久病累及肾等,均可损伤肾。该病病机复杂,病程迁延漫长,常为多种病邪致病,多脏腑同时病变,且虚实夹杂,以正虚为本,以邪实为标,为本虚标实之证。在慢性肾衰竭的发病过程中,脾胃气机升降失常是导致慢性肾衰竭发生发展及影响其愈后的关键病机。一方面,脾运失健,气血生化无源,后天无以滋养先天,致正气虚损,脾肾两虚,呈本虚之证；另一方面,胃失和降,浊阴不能出下窍,导致水湿、湿热、痰饮、浊毒、瘀血内停,形成标实之证。现将韩履祺应用调理脾胃气机升降法治疗慢性肾衰竭经验介绍如下。

1 脾胃气机升降理论基础

气是构成人体生命最根本的物质,气机升降是气的基本运动形式。气机升降理论最早源于《黄帝内经》,《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危,故非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏,是以升降出入,无器不有。”表明人体生命活动依赖于气机升降有序,变化有常,从而使脏腑经络顺畅,气血津液充盈,阴阳营卫调和。气机升降理论是中医学理论的重要组成部分,脾胃是人体气机升降的枢纽,脾主升清,胃主降浊,在整个气机升降运动中发挥重要作用。脾胃同居中焦,一脏一腑,互为表里,传化水谷精微,为后天之本,气血生化之源。脾主运化,胃主受纳,脾主升而胃主降,脾胃升降相因,运纳协调,通过气机升降出入,完成纳食、消化、吸收、传输等一系列生理活动,是维持正常生命活动的关键,正如叶天士《临证指南医案》所言:“脾宜升则健,胃宜降则和。”[2]《四圣心源·劳伤解》载:“脾升则肾肝亦升,故水木不郁；胃降则心肺亦降,故金火不滞,火降则水不下寒,水升则火不上热,平人下温而上清者,以中气善运也。”脾胃气机升降正常,则全身气机畅达,出入有序,进而维持人体“清阳出上窍,浊阴出下窍；清阳发腠理,浊阴走五脏；清阳实四肢,浊阴归六腑”(《素问·阴阳应象大论》)。

2 脾胃气机升降失常与慢性肾衰竭

《素问·六微旨大论》曰:“死生之机,升降而已。”人体气机升降有序,则阴阳平衡,阴平阳秘,若气机升降失常,则百病丛生。周学海《读书随笔》指出:“升降出入者,天地之体用,万物之橐龠,百病之纲领,生死之枢机也。”[3]阐释了气机升降既是机体功能的生理之本,又是发病致病的病理之源,病邪影响了气机升降出入,进而影响脏腑功能引起疾病[4]。脾胃同居中焦,通上彻下,斡旋中土,以脾胃为中心,肝、肺、心、肾协调共济,共同维护人体气机升降,即《医学求是》所云:“中气为升降之源,脾胃为升降之枢轴。”脾胃气机升降有序,则中土坚固,斡旋有常,精气得以滋生,水谷得以腐熟,故人体无病,《名医杂著》亦曰:“胃司受纳,脾司运化,一纳一运,化生精气,津液上升,糟粕下降,斯无病矣。”若脾胃气机升降紊乱,则影响脏腑功能,如周慎斋言:“胃气为中土之阳,脾气为中土之阴,脾不得胃气之阳则多下陷,胃不得脾气之阴则无运转。”脾气不升,则不能运化水谷精微,致脘闷腹胀、四肢无力、肌肉消瘦、大便溏薄等；胃气不降,则糟粕不能向下传递,在上发生噎膈饱胀,在中发生脘痛嘈杂,在下发生便秘、下痢等。故《素问·阴阳应象大论》提出:“清气在下,则生飧泄；浊气在上,则生胀。”

韩履祺主任根据多年临床经验认为,慢性肾衰竭病位在肾,常累及肺、脾、心、肝及六腑,脏腑虚损是其根本。慢性肾衰竭患者水钠潴留、代谢产物在体内蓄积致血肌酐、尿素氮升高,是由清阳不升、浊阴不降所致,因此慢性肾衰竭的发生与脾胃气机升降失常密切相关。肾为先天之本,脾为后天之本,二者相互资生,脾以升清为健,脾不升清则纳运失司,气血生化乏源,后天失养,不能培固先天,终致脾肾两虚,表现为少气乏力、脘腹胀闷、肌肉消瘦、大便溏泄等；胃气以通降为顺,胃不降浊,则水湿、浊毒、瘀血内生,湿热内蕴,久则表现为饱胀噎膈、胃脘嘈杂、脘腹疼痛、口有氨味、恶心、呕吐、呃逆、反酸、便秘、下利等。

3 调理脾胃气机升降是慢性肾衰竭的主要治法

韩履祺主任以气机升降理论为指导,将调理脾胃气机升降作为慢性肾衰竭的主要治法,提出健脾升清、降逆解毒的治疗原则,在临床中通过调理脾胃气机升降,以扶正祛邪,攻补兼施,使清升浊降,从而延缓慢性肾衰竭的进展。

3.1 补脾升清,益肾扶正 脾肾两虚是慢性肾衰竭的根本病机。《灵枢·口问》云:“中气不足,溲便为之变。”脾虚清阳不升,水谷、水湿运化失司,可见精神不振、乏力、纳差、眩晕、水肿等症；浊阴不降,精微失布,清浊相混外泄,出现蛋白尿、血尿。刘恒瑞《经历杂论·疼痛辨》曰:“善用兵者,必先屯粮；善治邪者,必先养正。”韩履祺主任应用补脾益肾法,使脾气健运,清阳得升,浊阴自降,先天得以充养,气机升降有序,肾关开阖有度。临床常用黄芪、党参补气升阳,茯苓、麸炒白术、炙甘草益气健脾,升麻、柴胡升提清阳,熟地黄、山药、山茱萸益肾固本。兼有外感者,加羌活、防风；头痛者,加白芷、蔓荆子；喜温恶寒、胃中冷痛者,合附子理中丸；腹胀者,加木香、厚朴；恶心呃逆者,加竹茹、半夏；偏肾阳虚者,加仙茅、淫羊藿、巴戟天；偏肾阴虚者,加女贞子、墨旱莲、枸杞子等。韩履祺主任特别强调,补益剂易滋腻碍胃,可适当加入行气消滞之品,如陈皮、枳壳、砂仁、鸡内金等,正所谓“善用补者,补中有开”。此外,理气行气之品多辛香温燥,应注意用药的选择与用量的把握,以免耗气伤阴。

3.2 和胃降逆,宣畅气机 浊毒内生是慢性肾衰竭的又一病机特点。胃失和降,枢机不利,湿热、痰浊、瘀毒内壅,可见纳差、嗳气、呃逆、恶心、呕吐、胃脘胀闷或疼痛、大便秘结等症状。韩履祺主任临床常根据病邪性质采用清热利湿、化痰泄浊、活血化瘀等治法,使胃气和降,气机宣畅。湿热甚者,常用苦杏仁宣利上焦肺气,气行则湿化；豆蔻芳香化湿,行气宽中,畅中焦脾气；薏苡仁渗湿利水而健脾,使湿热从下焦而祛；滑石、通草、竹叶甘寒淡渗；半夏、厚朴行气化湿、散结除满。纳差明显者,加鸡内金、草果；大便不爽者,加藿香、炒莱菔子。痰浊重者,常用半夏燥湿化痰、和胃止呕,竹茹清热化痰、除烦止呕,半夏与竹茹相伍,一温一凉,化痰和胃,止呕除烦；陈皮理气行滞、燥湿化痰,枳实降气导滞、消痰除痞,茯苓健脾渗湿。胃灼热、反酸者,加海螵蛸、厚朴；胃中嘈杂者,加黄连、吴茱萸；呕吐甚者,加丁香、旋覆花。寒热错杂、升降失常者,常用半夏散结消痞、降逆止呕,干姜温中散邪,黄芩、黄连泄热消痞,人参、大枣补益脾气。胃脘痞闷重者,加枳实、木香；反酸者,加海螵蛸、煅瓦楞子；胃脘疼痛者,加醋延胡索、炒川楝子。因慢性肾衰竭病程迁延,久病多瘀,韩履祺主任把活血化瘀贯穿于慢性肾衰竭治疗始终,常用桃仁、红花、丹参、水蛭、大黄等,活血化瘀,通腑泄浊。

4 小结

慢性肾衰竭病程迁延漫长,病机错综复杂,因脾肾虚损,脾胃气机升降失常致诸症丛生。脾胃升清降浊既是脾胃自身功能的体现,也是脏腑气机升降出入功能的体现。叶天士《临证指南医案》曰:“上下交损,当治其中。”王旭高亦提出:“五脏皆虚,独治后天脾胃。”慢性肾衰竭患者多久病正虚,实邪壅滞,虚实夹杂,调理脾胃可使脾胃健运,气机升降有权,气血调畅通达,肾气开阖有度,正气得以恢复,祛邪之力增强[5]。因此,调理脾胃气机升降是治疗慢性肾衰竭的关键,在具体运用中既要重视扶助正气,又要关注祛除邪毒,应始终遵循扶正不留邪、祛邪不伤正的原则。