第四代达芬奇机器人手术系统辅助完全腹腔镜下根治性直肠前切除经自然腔道取标本手术的护理配合

吴艳娜，陈吓妹，林 新，安 潇，叶素芳

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的恶性肿瘤，是消化道最常见的恶性肿瘤之一[1]。经腹腔直肠癌切除术(Dixon手术)又称直肠前切除术，适用于直肠癌下缘距肛门10 cm以上的，手术时尚能够留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合者。目前腹腔镜直肠手术已得到了广泛发展，但仍需要在腹部行5～8 cm辅助切口来取标本并进行吻合，增加术后切口疼痛、感染、粘连、切口疝等并发症，影响了病人术后恢复的时间[2]。经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)，病人腹壁只有Trocar伤口，具有创伤比较小、美容效果好、术后恢复快等优点，得到了广泛应用[2]。再加上第四代达芬奇机器人手术系统(Da Vinci surgical system,DVSS Xi)具有光学放大10～20倍的高清晰3D立体图像，视野角度增加，其EndoWrist器械可完全模仿真人手腕动作的7个自由度，机械操作更加精确，与人相比减少了手部颤动，降低了人工成本，提高了手术效率[3]。采用DVSS Xi手术操作后并发症、损伤和失血明显减少，恢复更快、住院时间缩短，手术效果及美观性明显提高。研究显示，围术期的护理可提升手术效果[4]。本研究选取2020年8月—2022年2月于我院行DVSS Xi辅助完全腹腔镜根治性直肠前切除NOSES手术的48例病人，现将手术中护理配合总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年8月—2022年2月于我院行DVSS Xi辅助完全腹腔镜根治性直肠前切除NOSES手术的48例直肠癌病人为研究对象。纳入标准：中位直肠癌或良性肿瘤(肿瘤距齿状线5～10 cm)；肿瘤环周直径<5 cm，肿瘤未侵透浆膜；术前检查未发现远处转移(MO)。排除标准：明显心、肺、脑等功能异常及手术禁忌证者。共纳入病人48例，男31例，女17例；年龄38～79(64.09±2.81)岁；体质指数(BMI)为20～30(27.99±1.61)kg/m2；术前均采用肠镜检查，取病变组织活检，明确诊断为直肠癌，肿瘤直径(3.8±1.3)cm；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期 21例，Ⅲ期19例。美国麻醉医师协会(ASA)评分1～3分，平均为2分。

1.2 手术方法 病人在气管插管全身麻醉下进行手术，取改良截石位，器械护士配合手术助手进行镜头孔Trocar置入，建立气腹，调节气腹压力12～15 mL，放入30°机器人镜探查，确定手术方式。置入其他4个Trocar。巡回护士完成机器人车定泊，器械护士配合手术助手完成机器人手术系统的连接，将各个器械钳端相对在统一视野，连接固定各线路，开始手术。显露术区，裁剪乙状结肠系膜，分离离断肠系膜下血管，分离解剖直肠前、后、左、右4个方位至直肠癌下方5～10 cm，并清扫完肠系膜下动脉淋巴结，使用切割器(60蓝钉)离断直肠病变上端直肠[5]。手术助手使用输血器连接橡胶管将稀释的碘伏清洗肠道，完成后术者使用粘有碘伏的腔镜小纱置于病人直肠底部，再备用约20 cm的保护套(双面涂抹液状石蜡，白色袋子打结，另一端用7号线扎紧)放入病人盆腔，将有带子端朝上，准备好碘伏纱布，术者放在直肠癌变下端5～10 cm处，然后离断，助手将卵圆钳从直肠伸入病人盆腔内，将保护套(7号线固定端)一端拉出直肠外，剪开后从标本带中间将用长弯钳夹持吻合器蘑菇头放入病人盆腔，再使用卵圆钳将已经切断好的病变直肠拉入保护套内，术者用碘伏纱布消毒四周后放入保护套，结扎保护套带子，助手将保护套连着标本一起拉出体外。术者将上端直肠打开小口，把吻合器蘑菇头塞入肠道内，7号缝线在腔镜套扎器上做套扎(2个)，医助套扎吻合器蘑菇头处的肠端而后游离，再递给一助持钉器进行吻合。最后冲洗腹腔盆腔，放置盆腔引流管。关闭Trocar孔。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 由于病人对机器人手术缺乏相应知识层面的了解，可能存在一定的顾虑和恐惧心理，此时由机器人专科小组对病人进行个性化的术前访视及评估，根据其年龄、性别、职业、文化水平等差异实施个性化的心理疏导[6]，介绍手术当天病人进入手术室的流程，还可借助机器人手术图文视频介绍机器人手术的优势以及过往成功案例消除病人的担忧，缓解手术带来的心理压力。

2.1.2 用物准备 DVSS Xi，机器人30°镜头、机器人加长型腔镜器械27件、机器人穿刺器(8 mm Trocar4个、封帽4个)、12 mm一次性 Trocar1个、机器人专用超声刀1把、有孔双极1把、卡地亚钳1把、机器人机械臂防护套4个、中心立臂保护套1个，一次性结扎夹(5 mm、12 mm)、一次性弧型切割闭合器(强生电动60)及钉仓(60蓝钉)、管状吻器(强生29)。

2.1.3 手术室DVSS Xi布局管理 术前需对冷光源显示器、摄像系统、气腹及二氧化碳供气装置、超声刀及冲洗装置等术中设备进行调试，确保其工作状态良好无误。同时检查手术用床及其配套体位架[7]。另一方面，由于机器人手术系统需要将床旁机械臂手术系统与手术床对接，至器械臂环抱目标[8]，才能进行手术。因此，手术间各仪器设备恰当的分布可以避免仪器设备之间的碰撞，手术床摆放前应为床旁机械臂手术系统预留足够的转移空间，在转移过程中应保持无菌套在无菌状态。

2.2 术中护理

2.2.1 手术安全核查 手术医生、麻醉医生、巡回护士严格按照规章制度进行核查，核查过程中与病人本人共同进行，内容包括科室、床号、姓名、性别、住院号、过敏史、手术部位、家族史、影像资料、手术方式等，核对准确无误后方可进行护理操作[9]。将病人安置于手术床上，并为其建立静脉通道。

2.2.2 手术体位调节 病人气管插管全身麻醉后取改良截石位，安置肩托于两侧肩部，调整头低脚高30°，向右倾斜20°适当降低病人左腿高度,防止与机械臂碰撞[10]。注意麻醉架放置的位置给机械臂足够的空间，也要避免机械臂压迫病人的头面部，有利于麻醉医师观察病人。手术中间隔1 h左右要查看病人远端肢体血运情况。体位应满足最基本的安全、舒适、暴露手术视野等要求，并根据手术方式及病人体型调整机器人机械臂和镜头臂活动的范围，原则为床旁机械臂的中心柱、观察孔、手术目标区域在一条直线上。另外，要防止发生坠床等意外。安置好病人体位后巡回护士评估机械臂的活动范围是否得当，确保镜头臂和机械臂的活动范围可满足医生在术中的各项操作[11]。

2.2.3 皮肤护理 护理过程要做好手术造成的皮肤损伤和机械臂的垂直压力对病人皮肤的挤压力，重点保护好病人的头面部。安置手术体位后要确保床单平整，在病人肩托、臀部、脚架上放置啫喱垫，保护病人[12]。由于手术过程中要使病人体位保持固定，在未得到手术医生的允许下不能进行微调，同时在病人皮肤薄弱处粘贴泡沫敷料保护皮肤。

2.2.4 体温管理 巡回护士提前建立良好手术环境，保持室温22～25 ℃，相对湿度40%～60%。术前在手术床准备好加温毯并做好预热，对手术区域进行消毒时应采取加热过的消毒液以防止热量散发[13]。术中输注液体使用加热仪器进行加温处理，术中腹腔冲洗使用放置于44 ℃恒温箱内的灭菌注射用水。术中全程咽温监测，并详细做好监测记录，及时采取相应的保暖措施，使病人核心体温维持在36 ℃以上[14]。手术间的温度要适时调整，手术开始前可以设置在25 ℃，到铺无菌单。手术开始后室温不能低于22 ℃，机器人系统准备下机将室温调回25 ℃，促进病人复苏。

2.2.5 DVSS Xi系统连接 巡回护士设置机器人手术车，选择好解剖位置、手术车位置，进行Deploy for Draping外展机械臂。器械护士套机械臂保护套，严格无菌操作。巡回护士进行智能对接引导Deploy for DOCKING，机械臂打开，吊杆旋转，调整至合适的起始位置。巡回护士将手术车推至手术区域，根据定位将激光标志移至距离观察孔。进行机械臂与Trocar对接，手术助手将镜头调整至手术区域最远位置，进行目标自动定位Targeting。随后进行LAAIBI操作。L：将机械臂与套管架全部连接锁定，调整合适位置[15]。A：平行布局，臂与臂之间一拳距离。A：所有小臂指向目标位置。I：器械移动范围，调整关节。B：释放腹壁压力(扶住穿刺器，摁三下大臂按钮)。I：进气孔远离病人。镜头引导下正确安装机器人器械,并将器械钳端相对在统一视野,连接好各线路,开始手术[16]。

2.2.6 严格执行无瘤技术 DVSS Xi辅助完全腹腔镜下根治性直肠前切除NOSES术中最主要的问题就是无瘤技术问题，在腹腔内离断场管、吻合器蘑菇头从肛门进入腹腔、直肠标本从肛门取出时等操作都有造成腹盆腔感染的危险，为病人术后康复造成阻碍。为尽可能减少其发生，术前为病人充分做好肠道准备，手术助手会使用输血器连接橡胶管将稀释的碘伏清洗肠道，手术医生将碘伏腔镜小纱置于病人直肠底部，再离断肠管时消毒，器械护士准备碘伏液浸泡达芬奇机器人手术器械头端，制作约20 cm的保护套(双面涂抹液状石蜡，白色袋子打结，另一端用7号线扎紧)从肛门置入，手术助手从保护套内将吻合器蘑菇头置入腹腔内，手术医生把标本放置于保护套内后扎紧保护套里端，手术助手立即将保护套连同标本取出[17]。手术过程中要熟练手术操作技巧，护士密切配合，严格执行无瘤技术，为病人术后恢复保驾护航。

2.2.7 密切关注手术进程及需要 器械护士主动灵活地传递所需器械、敷料及物品，各类物品做到心中有数。手术中机器人系统、专用器械也会出现功能性故障，巡回护士和器械护士掌握机器人外科手术系统配合的特殊性，时刻关注显示屏上和各个机械臂上的信号，因手术医生手术操作台在无菌区域之外，其无法直观了解机械臂的活动实况，护士应及时与手术医生沟通，及时告知异常情况[14]。在手术过程中如果器械钳口张不开，钳口就要使用紧急释放扳手。若手术操作台没有操纵器械，结果器械自己在动，或者是手术操作台在操纵器械但是器械不动，这种情况就使用紧急停止按钮，然后根据提示解决问题。若术中机械臂出现异常，器械护士要根据机械臂及摄像臂顶部LED状态指示灯快速准确判断故障原因，与手术医生和巡回护士能够以最快的速度找出原因并排查处理，保证手术正常进行。

2.3 术后护理

2.3.1 体位护理 手术结束后将病人截石位复位时要先将病人一条腿缓慢放平，使病人有一个适应过程，间隔3～5 min待血压平稳后再放平另一条腿，以减少或避免体位所致病人血流动力学改变[10]。应注意观察双腿是否出现肿胀、出血等情况，如有异常反应及时报告医生。妥当固定病人下肢，以防发生坠床等意外，并协助麻醉师将病人平安送回病房。

2.3.2 引流标识管理 根治性直肠前切除NOSES术后放置的引流管包括盆腔引流、肛管、尿管，盆腔引流管、肛管使用黄色标识；尿管使用橙色标识，引流管应低于引流口的位置， 防止逆行感染[18]。妥善固定并保持引流通畅，搬运病人时避免意外脱管。

2.3.3 机器人系统及专用器械处理 手术结束后巡回护士及时登记器械使用次数，器械护士协助手术助手将机器人专用器械推出，将头端进行预处理，清理结痂保湿[19]，整理好后与供应中心机器人器械专员交接，及时清洗消毒灭菌[20]。巡回护士将机器人手术车远离病人，推至合适的空旷位置，再按STERILE STOW ,无菌收拢机械臂，撤出机械臂和中心立柱的无菌保护套，长按STOW收拢，关闭系统，整理相应线路。

3 结果

48例病人术中生命征平稳，手术时间98～213 min，平均128.4 min；术中出血为10～12 mL，平均10.7 mL；术后第1天进流食，术后第1天下床活动，术后均无手术并发症，术后住院时间为5～6 d，均顺利出院。

4 小结

随着医疗技术飞速发展，DVSS Xi在微创外科领域应用也越来越广泛，它具有裸眼3D放大15倍手术视野的效果，机械臂手腕比人类手动操作更加灵活，在消除无效颤抖的基础上，能够更加精准、更加细致、更加高质量地进行微创外科手术。再加上应用无腹部切口的NOSES术，病人疼痛轻、康复快、住院时间短，美容效果好、满意度高[21]。因此，完善的机器人手术配合流程、熟练的机器人系统操作，合理的机器设备布局、全面的手术护理管理，能够有效确保DVSS Xi辅助完全腹腔镜下根治性直肠前切除NOSES术顺利进行，促进手术病人快速康复、提升手术护理质量。