1例颈部鳞状细胞癌伴5-羟色胺综合征病人的护理

张黎莉，黄 月，张素兰

5-羟色胺综合征又名血清素综合征(serotonin syndrome,SS)，是指由药物或药物相互作用引起的5-羟色胺在体内蓄积，导致中枢和外周神经系统相关症状的一种药物反应综合征。临床表现主要为恶心、乏力、腹泻、谵妄、震颤、肌肉强直或痉挛、发热、血压或心率的变化[1-3]。头颈部鳞状细胞癌(head and neck squamous cell carcinoma,HNSCC)是一种源于口腔、口咽部、咽部及下咽部上皮，显微镜下可见鳞状细胞分化的恶性肿瘤的总称[4]，目前被公认为全球第6大常见恶性肿瘤[5]。临床上主要运用手术切除、放射治疗、药物治疗等综合方法来提高病人的生存率。国内的一项研究显示，恶性肿瘤病人抑郁发生率在3%～58%[6]。抑郁症的治疗方法主要通过药物控制，随着药物治疗的抑郁症病人人数的增加， 5-羟色胺综合征的发生风险增加。由于我国民众对抑郁症认知不足，公众对抑郁症还存在着不了解、轻视、排斥甚至污名化的情况[7]。因此，很多病人常隐瞒自己的病情和服药史，导致临床医疗工作无法获取完整的病史资料。2021年12月我科收治1例颈部鳞状细胞癌病人，病人术前隐瞒抑郁症病史，术中突发5-羟色胺综合征，导致血压急剧波动。病人通过停用抗抑郁相关药物以及积极的对症治疗与精心护理，病人转危为安，顺利出院。现将护理总结如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料 病人，男，62岁，因右颈部8 cm×7 cm包块，破溃，流黄色液体，伴少量出血入院。入院病理检查示鳞状细胞癌。临床诊断：右颈部鳞状细胞癌。病人入院时意识清楚，情绪稳定。双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，四肢肌力正常。体温36.7 ℃，脉搏78/min，呼吸19/min，血压132/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。自诉无高血压、糖尿病、药物过敏、传染病及精神病史。

1.2 治疗与转归 病人入院后行1个疗程“紫杉醇180 mg+卡铂30 mg 第1天静脉输注”方案化疗及右颈部包块5次立体定向体部放疗(SBRT)。入院第7天在静吸复合麻醉维持气管插管呼吸机控制呼吸下行“右颈根治性淋巴结清扫术+游离股前外侧皮瓣置备+大腿阔筋膜切取+股四头肌成形+大腿游离皮片置备+血管吻合+右颈鳞状细胞癌扩大切除”。术中为了准确且及时地监测病人血压变化，在超声引导下，行桡动脉穿刺置管术，连接压力装置，持续动脉内血压监测，血压波动在(102～128)/(62～76)mmHg。当病人术中血压90/52 mmHg时给予输注低分子右旋糖酐后血压不升反而迅速下降至62/38 mmHg，立即停止输注低分子右旋糖酐并加快输注晶体液，给予甲强龙80 mg静脉注射，盐酸肾上腺素0.3 mg肌肉注射，经气管导管喷注沙丁胺醇3揿，循环仍不稳定，血压持续下降至53/29 mmHg，间断给予间羟胺0.2 mg 静脉注射并持续泵注间羟胺(80 μg/mL)20 mL/h维持循环，但循环波动仍大：血压维持在(53～220)/(29～102)mmHg，心率波动在每分钟80～120次。此时高度怀疑病人出现了5-羟色胺综合征。立即向家属询问病人病史，家属诉病人患有抑郁症10余年病史，自服多塞平片、阿普唑仑片治疗，但病人强烈要求家属不能向任何人透露其患有抑郁症，因此入院时刻意隐瞒了病史及用药史。立即监测无创脑电图，预防癫痫的发生。超声评估心脏功能，建立双通道加快补液，加速药物的代谢。密切观察病人的瞳孔、意识变化，准确记录出入量，血管活性药物控制血压，维持生命体征的平稳。动态监测病人体温变化，防止术中低体温损伤及5-羟色胺综合征导致的高热发生。手术顺利完成后，病人带气管导管立即送入重症监护室(ICU)继续治疗。入ICU第1天，继续给予血管活性药物保证组织器官灌注，维持生命体征平稳。防止颈部游离皮瓣出血及坏死、静脉血栓的发生，给予营养治疗、合理化的镇静镇痛，实施个性化的探视管理。经过3 d的治疗与护理，病人生命体征平稳，无精神症状，转回普通病房继续治疗，3 d后出院。

2 护理

2.1 5-羟色胺综合征的护理 病人用药后出现5-羟色胺综合征的症状时间不一，对于5-羟色胺综合征的治疗分为对因治疗、密切观察、支持治疗、并发症的处理等[2-3]。对因治疗包括停用相关药物，是治疗5-羟色胺综合征最有效的方法，症状通常在停药后24 h内缓解。对症支持治疗包括促进排泄药物的使用、维持水电解质平衡、保持生命体征的稳定。出现呼吸功能衰竭时应及时气管插管和人工辅助呼吸。对于部分症状较重的病人可以采取镇静治疗，若镇静联合支持治疗均未改善精神症状及生命体征仍不稳定者可使用5-HT2A受体拮抗剂如赛庚啶或酮替芬。

2.1.1 密切监测生命体征，重视血压变化 5-羟色胺综合征的病人血压既可升高，也可降低[3,8]。该病人在术中出现低血压症状，血压低至53/29 mmHg，排除过敏性休克后立即使用间羟胺(80 μg/mL)20 mL/h泵注维持血压在(110～120)/(55～65)mmHg。术后一侧通道快速补液，补充电解质液，尿量维持在70～300 mL/h，保证出入量平衡，同时加速抗抑郁药物的代谢。选用另一侧较粗大的静脉通道继续泵注间羟胺(20 μg/mL)5 mL/h维持血压在(120～130)/(60～70)mmHg。在泵注间羟胺维持血压的过程中，如果用药后血压上升不明显，应观察10 min以上再决定是否增加剂量，每次增加1 mL/h，以免增量药物蓄积致使血压上升过高。当病人血压超过控制范围时，逐渐减量，每次减少1 mL/h，避免骤然停药或减药过猛发生低血压。使用双泵泵注血管活性药物，待一个泵泵注完成时立即打开另一个泵继续原剂量泵注，避免因换药过程，中断药物的持续泵注引起血压忽高忽低，影响循环稳定。在用药过程中密切观察有无药物外溢，防止因药物外溢引起局部血管严重收缩，导致组织坏死糜烂或红肿硬结形成脓肿。随着药物的代谢，病人血压逐渐升高至(138～175)/(65～87)mmHg，逐步减量间羟胺泵速，直至停止间羟胺泵注。血压仍波动在(144～195)/(68～92)mmHg，缓慢推注乌拉地尔注射液25 mg，观察15 min后使用乌拉地尔注射液(2 mg/mL)5 mL/h泵注维持血压在(120～130)/(60～70)mmHg，避免血压骤降引起心动过缓甚至心脏停搏。持续血压监测，动态观察血压变化，根据血压值调节血管活性药物泵速。密切监测病人体温，该病人体温波动在36.1～37.2 ℃，未出现高热症状。若病人出现高热，可行物理降温、补液治疗以及亚低温治疗。给予心电监护，密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、肌力及情绪的变化。

2.1.2 落实保护性约束措施，保证病人安全 保护性约束是防范危重病人以及有精神症状的病人发生意外伤害的重要护理措施之一[9]。在护理该病人的整个过程中，保证病人的安全，避免躁动以及自伤行为引起身体损伤，因此安全措施的落实尤为重要。各班次医务人员密切关注病人情绪变化，动态评估，尤其是夜间薄弱环节，更需要提高警惕。为了防止病人坠床跌倒、自伤等行为发生，予双床档保护，24 h床旁不离人。在带气管插管期间，为了预防非计划拔管及避免躁动引起身体损伤，充分与病人家属沟通，解释其使用保护性约束带的目的，征得病人家属同意签字后，对病人实施规范性的保护性约束，并将肢体置于功能位，2 h放松1次约束带，观察约束处皮肤情况及周围末梢循环情况，病人意识清楚拔出气管插管后及时解除约束，避免造成病人心理负担，让病人的身心处于放松的状态[10]。

2.1.3 加强心理护理，减轻病人及家属焦虑情绪 心理护理在一定程度上可以改善病人的情绪障碍[11]。病人整个治疗期间不愿过多与他人交流，表情淡漠。在护理过程中护士主动与病人沟通、交流，建立良好的护患关系，引导病人表达出内心的感受及顾虑，不妄加评判，站在病人的角度，去体会病人的心理及情绪变化，避免因医务人员的言行举止对病人造成心理负担，尊重病人的隐私，进行相应的心理指导。在病人清醒且舒适的情况下协助病人建立白昼时间观念。向病人介绍周围环境，解释说明目前的治疗及身体状况，减轻病人因信息缺乏产生的焦虑、恐惧情绪。让家属到床旁陪伴安抚病人，解除病人的紧张情绪，避免诱发精神症状的发生或加重。主动向病人及家属汇报病情及恢复情况，提高病人的配合度及家属的认可度。加强对病人的关心和爱护，满足病人的合理化需求。

2.2 强化健康指导，提升家属及病人疾病管理能力 充分了解不同药物的药理知识，进行相应的健康指导，对预防5-羟色胺综合征的发生非常重要[3，8]。为了预防因隐瞒病史导致发生5-羟色胺综合征的情况，在病人入院时详细了解病人的既往史，提示性鼓励病人及家属说出病人的患病情况及用药情况，不要因为心理负担隐瞒病情，延误治疗，产生一系列的并发症。了解病人病情后，对病情保密，针对性地进行药物知识宣教，对使用精神类药物的病人及家属讲解可能引起5-羟色胺综合征的原因、危害及应急处理。指导病人按时、按质、按量服药，不可随意增减药物剂量或擅自停药。保持稳定的情绪，有利于疾病的控制与恢复。提高病人的警惕性及依从性，从而做到早发现、早干预、早处理，减轻病人的痛苦及临床不良结局。

2.3 落实皮瓣移植术后护理措施，促进皮瓣修复 皮瓣移植是头颈部肿瘤术后修复大面积缺损组织，可很好地覆盖深大创面，保护深部组织的一种常见手术[12]。术后护理观察是保证病人头颈部游离皮瓣移植成活率的重要手段之一，主要包括以下护理措施。①制动：保持头正中位，防止头颈部大幅度转动或过度前屈、后仰，避免吻合血管断裂出血，造成皮瓣坏死。取瓣患肢抬高15°左右制动,以利于静脉血液回流。②观察：伤口敷料包扎不宜过紧，松紧度以能放一指为宜，以免压迫皮瓣，导致供血不足。1 h观察1次皮瓣情况[13]，首先观察皮瓣的颜色，保证皮瓣处颜色应与取瓣处皮肤颜色一致。若皮瓣颜色由红润变浅或苍白，提示动脉供血不足；若皮瓣出现瘀斑、瘀点，提示静脉栓塞，皮肤颜色变化为暗红→红紫→紫红→紫黑，用标记笔对皮瓣的范围进行标记,以利于观察皮瓣情况[14]。同时还需观察皮瓣的弹性及温度，若皮瓣表面坍塌及皮纹增多、表面肿胀及张力增大，均提示供血障碍，需及时报告医生进行处理。术后病人体温36.2 ℃，立即予以保暖，以保证有效血流供应。保持颈部皮下血浆引流管通畅，观察引流液颜色、性质及量，准确记录在护理文书上，方便医生动态评估病情。③预防感染：保证游离皮瓣无感染是皮瓣移植成功的关键，术后病人采用头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g预防感染，每日3次静脉输注。同时保持伤口敷料清洁、干燥，术后24 h给予1次换药，发现伤口敷料渗血、渗液以及卷边脱落，立即行床旁换药。④营养护理：相关研究显示，严重的营养不良会增加皮瓣危象发生概率[15]。因此，要及时对病人进行营养补充，该病人白蛋白30 g/L，血红蛋白77 g/L。为了预防皮瓣危象的发生，给予输注同型悬浮红细胞2 U进行治疗，20%人血白蛋白20 g每日2次静脉输注，20%脂肪乳250 mL联合复方氨基酸注射液500 mL每日1次静脉输注。术后第2天嘱病人进食优质牛奶、鸡蛋、安素等高蛋白，高维生素，膳食纤维饮食，促进康复。

2.4 个体化镇痛镇静，提升病人舒适度 全身麻醉术后病人常用呼吸机辅助呼吸，在机械通气的过程中病人易因不耐受气管插管发生躁动导致通气失败。指南推荐，将镇痛和镇静作为ICU治疗的重要组成部分[16]。研究表明，盐酸右美托咪定联合酒石酸布托啡诺用于ICU行机械通气病人的镇静镇痛效果显著[17]。该病人术后带气管插管持续呼吸机辅助呼吸，无法与医务人员进行有效且快速的沟通，考虑病人术后伤口疼痛，不耐受气管插管，给予盐酸右美托咪定40 μg/h联合酒石酸布托啡诺1 mg/h 静脉泵入，维持重症疼痛观察工具(CPOT) /数字评分法(NRS)评分<3分，RESS评分-2～1分，动态评估病人镇静镇痛状态，及时、个体化调整镇静镇痛药物剂量，达到充分镇痛浅镇静舒适化状态[18]。同时病人出现精神症状的改变，持续躁动、肌肉震颤，气道压力升高至30 cmH2O，阻力较大，给予曲马朵注射液100 mg 静脉推注，用药15 min后病人烦躁及肌肉震颤症状缓解，人机顺应，生命体征平稳。6 h后病人生命体征平稳，顺利停机拔管。拔管后暂停泵入盐酸右美托咪定，持续静脉泵入酒石酸布托啡诺0.4～1.0 mg/h，NRS评分维持在1～2分，病人配合度良好。整个治疗期间病人生命体征平稳，再无精神症状发生。

2.5 实施早期活动，预防静脉血栓 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是肿瘤的重要并发症之一，发生率为4%～20%，也是导致肿瘤病人死亡的原因之一[19]。VTE的预防主要包括机械性预防和药物预防。王卉洁等[20]研究表明，在常规气压治疗预防深静脉血栓的基础上采用每次1 h、每天3次的气压治疗方式能够明显增加重症长期卧床病人股深静脉血流速,降低DVT的发生率,且不增加深部组织损伤的发生率。该病人手术时间长达8 h，加之术后要求右大腿抬高制动，术后静脉血栓栓塞评分高达11分，属于极高危病人，需及时落实药物及物理预防措施。考虑病人右大腿行游离皮片置备及血管吻合，评估动脉搏动及皮温无异常后，行双下肢气压治疗，每侧肢体每次1 h、每天3次。在物理预防的基础上给予药物治疗，低分子肝素钠4 000 U 皮下注射，每天1次。病人凝血功能正常，无出血倾向，末梢循环良好。护理人员每班评估病人肢端情况，肢端若出现肿胀、冰冷、疼痛等症状时及时报告医生，采用床旁超声进行血栓筛查。为了降低病人深静脉血栓发生率，促进病人早日康复，在病人病情稳定且取得其配合后，对病人实施相应的VTE预防措施和教育指导。术后第1天指导病人床上实施血栓操：双手用力握拳、用力松拳、旋转腕关节、屈肘、伸肘运动，双上肢同时进行。健侧下肢进行跖屈、背屈、转动脚踝、屈腿、抬臀、伸腿运动。每日3～5次，每个动作做4个节拍(1个节拍5～10 s)。取瓣右大腿抬高，可以行脚部的跖屈、背屈、转动脚踝的运动。术后第2天协助病人床旁坐，床边站立。术后第3天在病人可耐受的前提下，可协助病人短距离行走。

2.6 实施个体化探视管理，提高病人及家属满意度 由于ICU病人和环境的特殊性，为了保持病房安静和环境清洁，让病人得到充分的休息，防止交叉感染，也利于医护人员从事医疗护理工作，免受打扰，目前国内绝大多数ICU均采取限制性探视管理模式[21]。但该病人患有抑郁症，术前刻意隐瞒病史，不愿被他人知晓。入住ICU后病人长时间与家属分离，在陌生的环境下更容易产生焦虑，抑郁等精神症状，从而导致不配合治疗及护理，不利于身心康复。相比常规的限制性探视制度，弹性探视制度可降低病人谵妄发生风险，改善病人焦虑症状和抑郁发生情况，得到家属和病人更高的满意度[22]。在符合当前疫情管控条件及医院感染管理制度允许下，做好探视宣教后，让家属佩戴好口罩、帽子、鞋套、隔离衣后进入病房，七步洗手法洗手后床旁鼓励及开导病人，参与病人的生活护理及心理指导，安抚病人情绪，鼓励病人表达自己的意愿，配合治疗。同时协助病人康复训练。探视结束要求家属洗手后离开病房，对病房进行通风以及等离子消毒机消毒空气4 h，预防交叉感染。这样不仅增加了病人的依从性，同时也提高了家属及病人的满意度。

3 小结

本文总结了1例颈部鳞状细胞癌伴5-羟色胺综合征病人的护理，当病人发生5-羟色胺综合征后医务人员及时发现，处理迅速，通过规范的治疗及精心护理，病人5-羟色胺综合征的症状逐渐消失，病情明显好转。在护理过程中密切观察生命体征的变化，游离皮瓣的恢复情况，镇静镇痛的管理以及个体化满足病人的需求，是促进病人康复的关键。指导病人正确、合理、安全用药，预防5-羟色胺综合征的再次发生，做好延续性护理，提高病人的生存质量。由于病例数量有限，如何将该治疗与护理方法更好地应用于临床此类病人的救治上，减少5-羟色胺综合征的发生，有待更多的临床经验积累。