从“脾胃为气机升降枢纽”学说探析心肾不交型不寐的证治

高向前 王捷虹

（1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西咸阳712000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳712000）

不寐是指以长时间不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者表现为入睡困难，抑或是醒后难以再寐；重者则表现为整夜不寐[1]。对于不寐的相关论述早在《黄帝内经》中就有提及，称其为“卧不安”“目不瞑”等，而“不寐”一词于《难经·四十六难》中首次提到，其曰：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤……”[2]临证之时，大多数医家认为不寐的病因不外乎阴阳失和、心肾不交，却忽视了脾胃居于中焦对心肾交通也有着重要影响，其气机升降、气血运化皆可影响心肾二脏的交济。本文从整体出发，在论述心肾不交型不寐的同时，进一步阐述脾胃对心肾不交型不寐的影响，从而指导临床治疗。

1 心、脾胃、肾脏腑和谐则寐而有时

心、脾胃、肾居于人体上、中、下三焦，犹如人之中轴，心阳下潜，肾水上升，相互交济，脾胃斡旋于中，一升一降。在正常情况下，三者各司其职，互相配合，阴阳才可平衡，人方可夜寐而安。

1.1 心肾相交，水火既济，夜寐有时 《素问·六微旨大论》曰：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。”心肾相交就是天地阴阳在人体脏腑之中的一个完整体现。心为阳中之太阳居于上为火，肾为阴中之少阴居于下为水，上焦的心火需逆火之性而下降，以温肾水，使肾中之水不寒，下焦肾中之寒水要上济于心，以使上焦的心火不亢，免使万物焦萎，从而达到水火交济、协调稳定的状态。火热炎上，水性润下，火下水上，心肾之间互交互通，人体则阴阳平衡，天地间化物无穷，如《格致余论》中云：“水能升而火有降，一升一降……故生意存焉。”[3]在生理状态下，心肾之间只有保持正常的相交相济，阴阳之间才能保持和谐、平衡的状态，于人才能夜寐而昼安。而心、肾之所以能保持心火下降，肾水上升相互稳定、协调的状态，主要源于心中之阴和肾中之阳相互协调的作用。心为阳，肾为阴，而阴阳无限可分，心肾之中复有阴阳。心中之阴，趋于向下，使心阳亦随之向下，以达肾中。同样，肾中居有真阴真阳，其真阳向上，为肾水上升的动力，使肾水济于上焦。周之干在《周慎斋遗书》[4]中云：“肾属水……盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至于心……。心属火……盖因火中有真阴，故火亦随阴而降至于肾……”心中之阴，肾中之阳二者升降相互为用，以使上下之水火得以交济[5]。

1.2 脾升胃降，交通心肾，夜寐有时 心肾二脏阴阳得以交济，不仅取决于心肾本身脏腑功能的协调配合，亦与中焦脾胃之功能正常运转有着密切关系。一者脾胃通过其转枢，调畅气机，使得中焦升降有序，通畅而不壅塞，从而为心肾相交创造条件。再者，脾胃运纳正常，使得气血生化有源，从而滋养心肾之阴阳，以供水火之相济[6]。

1.2.1 升降有序，水火相济 《四圣心源》中说：“脾升肾肝亦升”，“胃降心肺亦降”[7]。脾胃为土居中央，一升一降，为人体气机升降的枢纽。一方面，脾胃升降作用有助于心肾随脾胃的升降而相互交济。在正常情况下，脾之升为之健，从而助肾水上济于心火，胃之降为之顺，其助推心阳以下降，温肾中之寒水，一者为升，一者为降，则水火相济，阴阳相和。正如朱丹溪所云：“脾具坤静之德而有乾健之运，使心肺之阳降，肾肝之阴升。”可见，心肾之交不仅在于心肾之中阴阳的升降，脾胃气机之升降也与其有着密切联系。另一方面，脾胃居于中焦，心、肾分居于脾胃之上下，分属上下二焦，水火二脏得以交通无阻，脾胃气机条达顺畅对其有着重要影响。脾胃为中焦枢纽，二者升降相因，气机条达，中焦无痞塞之患，则居于上下之心肾在欲交之际才能不受他脏影响而相互交济。若中焦脾胃升降失常，则居于上下二焦之心肾可因中焦气机壅塞而欲交不得交，即使心肾无所疾，也可出现不寐之症。

1.2.2 气血生化，心肾交济 脾胃属土，位居中州，以灌四旁。唐容川云：“人之既育，以后天生先天，水火二脏皆赖于脾。”脾胃被医家视为后天之本，为人体气血生化之源泉。食饮水谷等物纳入后，通过脾胃的转运，化为精微，布散于周身，心肾才能得以充养，保持其功能正常。通过转运，于中焦受气取汁变化而赤，上奉为心血，以使心火不亢。对于下焦肾水而言，脾胃通过运化水谷精微以补充先天肾中之阴精，使肾水不乏。所以，心肾两脏生理功能正常，皆依赖于脾胃之滋养。《证治准绳》[8]云：“补肾不如补脾，以脾上交于心，下交于肾。”水谷通过中焦脾胃的运化腐熟之后，使得气血生化有源，心肾得以滋养，水火方可既济。

2 心、脾胃、肾脏腑失和则夜而不寐

上者之心，中者之脾胃，下者之肾，不仅在生理方面相互联系，在病理方面也相互影响。心火亢盛、肾水枯竭、脾胃失常都可出现心肾不交之证，使人患不寐之苦。

2.1 心火亢盛，心肾不交 严用和在《重订严氏济生方》云：“心火上炎而不息……上下不得交养，心肾受病……此皆心肾不交。”[9]在生理状态下，心肾君相安位，精神互用。若上焦心火亢盛，心阳不降反亢，不仅表现为火之本性，也可伤及阴液，张景岳云：“火性本热……热极则亡阴。”心火独亢于上焦，煎熬阴液，心阴无法配阳，阴阳失衡，心阳无法随心阴之降而达于肾中，则可出现心肾不交。

2.2 肾水枯竭，心肾不交 《世医得效方》[10]中说：“肾水枯竭……心火上炎，不能既济。”若因纵欲过度而损耗肾中阴精或因年老体弱肾中阴精匮乏，则可因肾水枯竭而无源上济于心，使心肾不交，再者上焦之心火因不得肾中之水相济而相对亢盛，可表现为火热之象，两者相互影响，成水火不交之证，终致不寐之疾。

2.3 脾胃失衡，心肾不交 心肾不交除因心肾自身阴阳失于平衡引起外，也可因脾胃失常而影响心肾交通，从而导致不寐的发生。此类心肾不交所致不寐，非心肾之所疾，而是中焦脾胃之所病[11]。

2.3.1 气机失调，心肾不交 脾胃升降相因，二者居于中焦，为人体气机之枢纽。若脾气不升反降，或是胃气不降反上逆，皆可因气机失调影响心肾交通进而出现不寐[12]。如张锡纯所云：“夫心肾之所以相交者，实赖脾胃之气上下通行。”若中焦气机失调，升降逆乱，一方面可因心肾无力可借而不得交，另一方面心肾可因脾胃升降逆乱而失于平衡，即使心肾气血不病，依然可以出现心肾不交之证，而发为不寐。

2.3.2 气血乏源，心肾不交 脾为己土，胃为戊土，中焦健运，饮食水谷之物得以纳运腐熟，气血生化有源，脏腑经络、四肢百骸皆因得气血滋润濡养而协调平衡。若脾胃之运化功能失常，则中焦因无所化而致气血亏虚，心之阴阳无法得到滋养而呈虚象，从而导致心肾失交。同时，先天无法得后天充养，肾中阴精匮乏，则无力上济心火，以致心肾不交。心肾因脾胃气血亏虚而失于交济[13]。李东垣在《脾胃论》中说：“少气，不足以息……寝不寐。”细究此类不寐之根源，非心肾之所病，乃因脾胃虚损为患而致。

2.3.3 邪实阻滞，心肾不交 脾胃失常，不仅因自身功能的紊乱而影响心肾相交，还可因进一步产生诸如水湿痰饮、瘀血等病理产物而影响心肾的交通。《张聿青医案》[14]云：“非水火不欲济，有阻我水火相交之道者。”若因水湿痰饮之邪为患，其留于体内，所到之处，皆可为病。其停于中焦，可阻滞上下之交通，心肾欲济而不得济。若因食饮不节，纳运不佳，食积于体内，也可阻隔上下，出现心肾欲交而不得交的病理状况。再或者久病成瘀，其留于体内，出现停滞不通，也可阻挡道路之通畅，水火之交济，阴阳之平秘。此类实邪挡于心肾交通之道，心肾可因道路不畅而出现互不交济，如一物阻于路中，则车马不得过。

3 运脾胃以交心肾，心肾交互，不寐自愈

3.1 调畅气机，交通心肾 因中焦气机升降无序而出现心肾不交，治疗关键不在水火，而在其中气之善运。因而取《内经》“结者散之”“上之下之”之大法，以使中焦气机顺畅。脾胃升降有序，心肾自可交通。在《伤寒论》中，以辛开苦降为法的半夏泻心汤，不仅可以治疗但满而不痛之痞证，也可以通过五味之辛苦使得气机条达，以交通心肾。方中取半夏、生姜之辛散，黄芩、黄连之苦降，使上下相得，升降有序，以燮理中焦逆乱之气机。心肾可随脾胃升降功能的恢复而相互交通[15]。

3.2 滋养气血，交通心肾 人之脏腑需赖气血之滋养才可发挥正常作用，若气血虚弱，心、肾及脾胃皆可为病，出现心肾不交之证。脾胃为中土，饮食水谷经脾胃运化而得以成为精微物质以滋养气血，故通过补养脾胃，使得中焦脏腑之气健运，以解心肾不交之困。《素问·阴阳应象大论》云：“精不足者，补之以味。”因虚而致病，则应以温补为法，在选方用药上应取补养气血之类。张景岳在《景岳全书》[16]中指出：“若思虑劳倦伤心脾……不寐者，宜归脾汤……若劳倦伤心脾，中气不足……补中益气汤。”归脾汤同治心脾二脏之气血，补中益气汤益中焦、挽下陷之气，其着眼点都是恢复脾胃化生气血的生理功能。虽表现为心肾二者互不交济，但其因是气血亏虚，故当以补养为法。中气善运，气血充足，心肾得养，则阴阳自和，心肾自可交通，人可寤寐有时。

3.3 祛除邪实，交通心肾 心肾不交可因虚而致，也可因痰饮、食积、寒凝、瘀血等实邪阻滞于心肾交通之道导致心肾不交。当实邪阻于交通之道，应祛其邪实，通其道路。若以痰饮为患，则取药之温，化痰饮之寒。《医宗必读》云：“不寐之故大约有五……一曰痰滞，温胆汤加南星……；一曰水停，六君子汤加菖蒲……；用温胆汤、六君子汤以化痰湿、交心肾。”又如《灵枢·邪客》所载半夏秫米汤以千里流水扬其万遍，煮秫米、半夏以祛痰涎，和阴阳，交通心肾。若因饮食停滞，则以消食化积为法，可选用保和丸，方中山楂、神曲、半夏、陈皮、茯苓等药使积食得化，道路得畅而心肾相交。若因寒邪稽留于内，则用寒者温之之法，以温中散寒为主。张锡纯论述吴茱萸汤烦躁欲死之症时指出：“其非必因肝邪盛极，实因寒邪阻塞而导致心肾不交也。”方中重用生姜六两之多，以温通凝滞之寒邪，寒邪散，则道路通畅，交通无碍，心肾自会交济。若为瘀血致病，则可用血府逐瘀汤，取桃仁、红花、当归、川芎等药活血化瘀之功，使瘀血得化，道路通畅，而心肾自可相交。无论是水湿痰饮、食积内停，还是因寒湿、瘀血，抑或是其他邪气挡于交通要道，即使心肾无所苦也可成不交之证、不寐之疾，所以在诊治之时要详细审其脉证，辨识证候真假，不拘泥于所患之病，从而正确地选方用药，方可使心肾二脏相交，水火相济，阴阳平和，夜寐得安。

4 验案举隅

案1.邓铁涛治疗不寐案。

肖某，男，53岁。

初诊：失眠十余年，经多家医院中西医治疗，无明显效果。诊见：夜间难以入睡，或时寐时醒，伴头昏，疲乏，心悸，纳差，大便秘结，五天一次，尿频，平素易感冒，舌胖嫩、苔白，脉细，右关弱。证为心脾两虚，治以补益心脾，益气养血。方用归脾汤合甘麦大枣汤加味。处方：

黄芪15g，党参、酸枣仁各24g，茯苓、当归各12g，白术、肉苁蓉各18g，木香、炙甘草各6g，远志3g，大枣4枚。

服上方十余剂后，睡眠明显改善，为巩固疗效，嘱其守方再续服一些时日，避免停药过早而使病情反复。[17]128

案2.赵绍琴治疗不寐案。

李某，女，40岁。1985年2月诊。

常不安寐，病已半年，心烦梦多，阵阵惊悸，时或怔忡，舌白苔腻，脉象濡滑。全是水湿中阻之象，用半夏秫米汤加减。处方：

制半夏12g，北秫米30g，粉甘草10g，茯苓10g，陈皮6g，茯神10g，炒枣仁10g，冬瓜皮、冬瓜子各10g，焦三仙各10g，生牡蛎10g。

服五剂后，病热渐轻，后以上方化裁服用半月诸症全消。[17]159

分析：案1与案2均为不寐之疾，然医家在论治上并非只着眼于心肾，而是从中焦论治，通过调理中焦以使心肾相交，水火相济。在案1中，患者自诉疲乏、心悸、纳差，观其舌为胖嫩、苔白，脉细，右关弱，可以看出此案不寐以气血亏虚为主，然人之气血，得脾胃以充养，故应补脾胃、调气血。方中党参、茯苓、白术、炙甘草补气健脾，黄芪配当归补气生血，远志、酸枣仁、大枣养心安神，木香理气醒脾，肉苁蓉温而不燥，可解大便秘结之苦。全方相互配伍，则气血生，心肾交，不寐自可除。案2则从祛邪出发，通过祛除邪实以使心肾相交。道路无阻，阴阳相合，寤寐有时。患者舌苔白腻，脉象濡滑，皆为水湿中阻之象。而水湿阻于中焦，一方面可致中焦道路不畅，阻碍心肾阴阳相交，则可出现心肾无所苦而致不寐，另一方面湿邪阻于中焦，清阳欲升而不得升，心神失养也可致不寐，故赵老运用半夏秫米汤，通过祛除痰湿使心肾相交从而治疗不寐。方中制半夏燥湿健脾以祛痰湿，用北秫米之谷气充养脾气以绝生痰之源，用焦三仙、陈皮以墩土防邪水来侮，茯苓、冬瓜皮、冬瓜子利水，茯神、炒酸枣仁宁心安神，生牡蛎重镇安神，粉甘草以甘缓之性调和诸药。全方相互配合，以祛阻于中焦之水湿，使中焦通畅，心肾相交，不寐自除。以上验案2则，一虚一实，既区别于一般运用龙骨、磁石等重镇安神之药治疗不寐，同时又以辨证为法，谨守病机，从中焦出发，以理其气机，养其气血，祛其邪实，使脾胃调而心肾交，可谓另辟蹊径，以解不寐之苦。

5 结语

在临床中，不寐的病因病机错综复杂，然而这其中以心肾不交最为多见。对于心肾不交，人们常常只强调水火之关系，却忽略了水火相交道路上有脾胃居其中。心火居于上，肾水聚于下，土（脾胃）居中央，分属三焦，正常情况下，三者各居其位，各司其职，则心肾相交，阴阳平和。心、脾胃、肾是一个相互联系的完整系统。审证之时，见心肾不交之证，不能只拘泥于心肾二脏，要识得阴阳，以别柔刚，系统地看待其失于交济之因。因心肾不交之证除心肾本身脏腑出现问题会导致水火不济之外，中焦脾胃失和，气机逆乱，气血匮乏，或是实邪阻于交通之要道，都会引起心肾不交进而出现不寐。故在治疗上，见心肾不交之证，我们不仅仅要关注心肾二脏之疾，取用交泰、黄连阿胶之属交其阴阳，更要辨识有无他证，是否有因中焦不运、道路不畅所致的心肾不交，否则临证之时，一味地追求心肾相通，无异于管中窥豹，牖中窥日，进而在施治中以生“坏病”。心、脾胃、肾是垂直于人体的一个完整系统，临证之时，要秉持整体观念，辨证论治，如此才能真正地使心肾二脏相合相交，上下之水火相通相济，用药后才会效如桴鼓，不生变证，救人于水火之中。