针刺治疗纳武利尤单抗所致顽固性呃逆验案※

陈文林,崔 玉,王锃铭,吕锦珍,张云城

[北京中医药大学深圳医院(龙岗),广东 深圳 518712]

肝癌转移是肝癌进展的标志。肝癌术后复发并肝内转移或肝外转移到重要脏器,均可导致病情加重,严重影响患者生活质量,甚至危及患者的生命。纳武利尤单抗作为我国首个批准上市的免疫检查点程序性死亡受体-1(PD-1)抑制剂,在晚期肝癌的治疗上兼具有效性及安全性[1]。纳武利尤单抗常见的不良反应包括疲劳、皮疹、瘙痒、腹泻、恶心、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等,未见顽固性呃逆。北京中医药大学深圳医院接诊1例纳武利尤单抗治疗晚期肝癌后出现顽固性呃逆的患者,采用常规中西医结合治疗未见明显疗效。笔者采用内关透外关联合针刺合谷、足三里、三阴交的针刺疗法取得满意疗效,现将治疗过程介绍如下。

1 临床资料

患者,男,50岁,2020年7月31日就诊。患者原发性肝癌术后3年,2020年5月因“腹胀乏力”在某肿瘤医院复检,发现肝外转移,下腔静脉及右心房癌栓,采取肝动脉化疗栓塞术、洛铂联合吡柔比星动脉灌注化疗,后行下腔静脉血栓抽吸术、伦伐替尼靶向治疗,7月5日行纳武利尤单抗(美国百时美施贵宝公司,国药准字S20180014,40 mg/4 mL)联合伦伐替尼治疗,7月23日出现轻度呃逆、腹胀、腹泻症状,7月25日出院,7月26日呃逆加重,并见恶心、呕吐、腹胀、乏力,伴双下肢水肿,7月31日前来就诊,门诊拟“原发性肝癌术后复发,顽固性呃逆”收住入院。入院症见:神疲乏力,腹胀明显,频发呃逆,食后加重,口干,无口苦,无胸闷、胸痛,双下肢水肿,小便偏少,大便日行10次以上,呈稀水样。查体:慢性病容,神志清楚,无肝掌及蜘蛛痣,皮肤、巩膜无黄染,腹部对称,平软,无皮疹、静脉曲张,无胃肠型及蠕动波;上腹部可见长约30 cm弧形手术瘢痕,愈合良好;肠鸣音正常,每分钟约5次,移动性浊音阳性,腹部压痛及反跳痛(＋),肝脾区叩击痛(－),墨菲征(－),肝脾肋下未触及;双下肢轻度水肿。舌质暗红,苔白腻,左脉弦细,右脉濡。体质量未见明显减轻。血常规＋C-反应蛋白(CRP):CRP 81.20 mg/L,红细胞计数3.10×1012/L,血小板计数372.00×109/L,血红蛋白79.00 g/L;急诊凝血四项:凝血酶原时间18.4 s,凝血酶原国际标准比值1.5,凝血酶原活动度53%,活化部分凝血活酶时间58.7 s;肝功能＋肾功能＋电解质:丙氨酸氨基转移酶67 U/L,天冬氨酸转移酶59 U/L,谷氨酰转酞酶90 U/L,白蛋白28.2 g/L,胆碱酯酶1 955 U/L,碱性磷酸酶138 U/L,总胆红素40μmol/L,非结合胆红素40.0μmol/L,肌酐52μmol/L,尿素氮6.3 mmol/L,钾离子3.20 mmol/L,钠离子132.1 mmol/L,钙离子1.83 mmol/L,氯离子111.0 mmol/L;乙肝两对半定量:乙肝病毒e抗原0.078 COI,乙肝病毒表面抗原147.500 IU/m L。胸腹水彩超:左侧胸腔积液,腹腔积液。心电图、胸部平片未见异常。西医诊断:原发性肝癌术后复发,乙型肝炎后肝硬化,顽固性呃逆;中医诊断:呃逆(正气亏损,痰湿瘀阻)。立即施治,予以利尿、补充氯化钾,予山莨菪碱片解痉,改善呃逆,予托烷司琼止呕,辅助缓解呃逆。请针灸科会诊,行针刺治疗,以健脾理气、降逆止呃为治法,取足三里、三阴交、天突等穴,治疗3 d,效果不佳。刻下症:面色萎黄,精神疲惫,腹部平软,舌质暗,苔薄腻,左脉弦细,右脉濡弱。给予内关透外关及针刺合谷、足三里、三阴交。患者取仰卧位,消毒局部穴位,在前臂掌侧正中,腕横纹上2寸处取内关,向外关方向快速进针,针刺深度28～32 mm,得气后缓慢退针至内关处,反复施行重插轻提1 min,留针10 min。随后在针下得气处,反复施行小幅度重插轻提手法30 s,留针5 min。同时针刺合谷、足三里、三阴交,单手进针28～32 mm,快速提插捻转,得气后行平补平泻手法1 min,留针20 min。

30 min内呃逆停止,持续8 h未见呃逆。第2日效上法施治,病情稳定,未见呃逆,睡眠佳,纳香,于2020年8月14日出院。出院后继续中西医结合治疗。

2 讨论

顽固性呃逆以持续呃逆48 h以上为主要特征,是多种疾病过程中的常见临床症状。顽固性呃逆的发病机制复杂,根据病因可以分为中枢性呃逆和周围性呃逆,中枢性呃逆常见于脑血管病、颅内肿瘤、脑外伤、多发性硬化症、帕金森病等[2],周围性呃逆多由胃肠道、腹膜、胸膜、膈等组织刺激迷走神经和膈神经所致。目前临床主要采取中枢神经镇静、神经阻滞等对症支持治疗。本案患者经常规对症治疗1周后,水肿缓解、血钾正常,但呃逆症状未缓解,且患者失眠,胸痛,纳差,精神萎靡。

呃逆最早在«黄帝内经»中被称为“哕”,明·张景岳将其命名为“呃逆”,正如«景岳全书·呃逆»所言:“哕者,呃逆也,非咳逆也。咳逆者咳嗽之甚者也,非呃逆也。干呕者,无物之吐,即呕也,非哕也。噫者,饱食之息,即嗳气也,非咳逆也。”呃逆是以气逆上冲、喉间呃呃连声、声短而频、难以自制为主要临床表现的一种病证,其病机为胃失和降,膈间气机不利,胃气上逆动膈。本案患者症见呃逆频频,胸痛不适,纳差,口干,不寐,乏力,精神萎靡,面色萎黄,大便少而溏,小便黄,舌淡暗,左脉细弦,右脉沉濡。医者早期采用常规取穴及针刺手法,同时采用西药解痉、止呕等治疗方案,但疗效不佳。究其原因,本案病机为肝积久病体虚,加之药毒攻伐,损伤中气,致脾失运化,胃失和降,胃气上逆,发为呃逆;又因肝肾阴虚,阴血不足,不能敛阳,使肝不疏泄,肾失摄纳,浊阴上乘,上逆动膈。遂以柔肝补肾、健脾和胃、益气降逆为治法,采用内关透外关及针刺合谷、足三里、三阴交的针刺治疗方案。

内关透外关常用于治疗神志疾病、脾胃疾病、心胸疾病等[3]。内关为手厥阴心包经络穴,与三焦经相通,又通阴维脉,针刺内关可宽胸利膈、豁痰开窍、降气止呃。外关位于腕背侧远端横纹上2寸,尺骨与桡骨间隙中点,为手少阳三焦经络穴,手少阳三焦经、阳维脉之会,针刺外关有和胃降逆、宽胸理气、镇静止痛之功。内、外关是机体阴阳气血通行内外之门户。内关透外关之法一针贯通二穴,发挥了“从阴引阳,从阳引阴”的作用,可疏通手厥阴心包经与手少阳三焦经气血,使肝气平和,浊阴下降,阴阳和济,呃逆立止。

合谷属手阳明大肠经,为大肠经之原穴,针刺合谷穴可以调经和胃,安和脏腑,恢复机体胃肠功能[4]。足三里为足阳明胃经合穴,可调理三焦之气[5],针刺足三里具有生发胃气、健脾化湿之功[6]。研究表明,足三里穴位注射治疗顽固性呃逆操作简便,安全性好[7]。吴涛等[8]采用哌甲酯足三里穴位注射治疗肝癌行经导管肝动脉化疗栓塞术术后呃逆,效果满意。三阴交为足太阴脾经腧穴,足太阴、足少阴、足厥阴交会穴,刺激三阴交能增强结肠下部及直肠蠕动[9]。针刺合谷、足三里、三阴交达调理气血、疏通经脉、和胃降逆之功。

本案中,医者在治疗初期采用常规取穴及针刺手法,同时采用西药解痉、止呕等治疗方案,但收效甚微,而在笔者采用内关透外关及针刺合谷、足三里、三阴交的针刺方案后,患者症状明显改善。究其原因:①选择功能相近和位置相关联的穴位配合使用,可明显增强临床疗效。②内关透外关的针刺方法使人体内外之气相交,阴阳之气相合,气血调和,治疗呃逆疗效显著。③晚期肝癌患者正气不足,邪毒内陷,治疗药物引起的顽固性呃逆在手法上应攻补兼施,祛邪扶正。

3 小结

由纳武利尤单抗免疫治疗晚期肝癌引起的顽固性呃逆案例在临床中较为少见。笔者以中医理论为指导,针对患者肝肾阴虚、脾失运化、胃失和降、上逆动膈的病机特点,予以内外相通、气血相连、阴阳相从的透刺穴位之法,并配合针刺合谷、足三里、三阴交等穴,使患者气血疏通,脾胃气机调畅,肝之阴血充盈,肝气疏泄有度,肾精得以补充,肾气摄纳、肾阳温化浊阴之功相得益彰,共达滋补阴血、健脾和胃、益气化浊、降逆止呃之功,从而使药毒外排,呃逆自止。