益气活血化痰法在大脑半球大面积梗死取栓后的应用※

刘 强,薛伟伟,张树泉

(山东省泰安市中医医院,山东 泰安 271000)

大脑半球大面积梗死是指大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死,伴或不伴大脑前或大脑后动脉的供血区域梗死,致残率和死亡率均高[1]。西医主要通过时间窗内溶栓、取栓以开通血管、恢复血流灌注,但存在出血转化、血管再狭窄或闭塞、再灌注损伤等术后并发症风险[2]。中西医结合疗法在大脑半球大面积梗死的治疗上独具优势,临床上采用益气活血化痰类中药治疗大脑半球大面积梗死取栓后疗效显著,可促进患者神经功能恢复,现探讨如下。

1 大脑半球大面积梗死病机分析

大脑半球大面积梗死归属中医“中风”范畴,多见于中老年患者。«杂病源流犀烛·中风源流»云:“人至五六十岁,气血就衰,乃有中风之病。”老年人气血虚衰,或久病伤气,气虚则血行不畅、津聚成痰,阴血虚则风阳夹瘀血、痰浊上扰清窍,发为中风。«医经溯洄集·中风辨»云:“中风者,非外来风邪,乃本气病也。凡人年逾四旬,气衰之际,或因忧喜忿怒伤其气者,多有此疾。壮岁之时无有也,若肥盛则间有之。”«景岳全书·非风»云:“卒倒多由昏愦,本皆内伤积损颓败而然。”中医认为久病多虚、久病多痰、久病多瘀,大脑半球大面积梗死患者内伤虚损,气血亏虚,痰瘀互结闭阻脑脉,发为该病。黄燕等[3]研究结果显示,风证、痰证、血瘀证及气虚证为急性脑梗死发病30 d内的主要证候要素,其中以气虚为根本,痰证、血瘀证贯穿疾病始终。刘金民[4]发现缺血性中风多见血瘀证和气虚证。王清任在«医林改错»中指出,人过半百,元气已虚,气虚无力推动血行,使瘀血阻滞,乃罹患偏瘫,提出气虚血瘀为中风的主要病机。气、血、津液关系密切,气为血之帅,气机调畅则血液运行通畅;津血同源,同行脉中,津液有赖于气蒸化鼓动,气机调畅则津液运行正常,痰无以聚。正气不足则鼓动无力,气虚则摄血无权,气乱则血乱,导致血滞为瘀、津聚成痰,痰瘀阻窍,血脉不通而发为中风。综上所述,大脑半球大面积梗死的病机为气虚血瘀痰阻,其中气虚是该病的核心病机,瘀血、痰浊是该病的病理产物。

2 大脑半球大面积梗死取栓后病机分析

痰瘀闭阻脑窍是脑梗死发病的关键,西医介入取栓技术可以快速清除体内有形之瘀血、痰浊[5],是治疗急性大面积脑梗死的有效手段,但部分患者取栓后可出现血管再狭窄或闭塞、出血转化等术后并发症,导致病情反复。究其原因,一是患者取栓后血脉骤然复通,大量气血进入脉道,易致血溢络破,重新生成瘀血、痰浊。现代研究表明,大面积脑梗死可造成广泛严重的脑水肿,进而压迫周围小血管导致血管壁损伤、坏死,再灌注后血液易从破损的血管壁漏出,引起脑梗死出血性转化[6]。二是患者素体正气亏虚,取栓手术耗气伤津,气虚则血滞,津少则痰结,痰瘀互结,再次阻滞血脉。此外,患者术后气血损耗,身体羸弱,脑部灌注量降低,可出现头晕、神疲、倦怠、乏力等气虚症状。研究表明,气虚血瘀证虽多见于脑梗死恢复期,但也可见于急性期[7]。故大脑半球大面积梗死取栓后仍以气虚血瘀痰阻为主要病机。

3 益气活血化痰法是大脑半球大面积梗死取栓后的重要治法

唐容川在«血证论»中提出:“血之运,气运之,即瘀血之行,亦气之行……凡治血者必调气。”«丹溪心法»云:“善治痰者,不治痰而治气。气顺,则一身之津液亦随气而顺矣。”针对大脑半球大面积梗死取栓后气虚血瘀痰阻的病机特点,笔者采用益气活血、化痰通络之治法,自拟益气通络方治疗该病,方药组成:黄芪60 g,赤芍10 g,当归10 g,川芎10 g,地龙10 g,桃仁10 g,红花10 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,干益母草30 g,人参片10 g,茯苓30 g,桂枝10 g,白术10 g,清半夏10 g,北柴胡10 g,炙甘草5 g。方中黄芪有健脾益气之功效,使气旺血行、瘀祛络通,祛瘀而不伤正,直中该病病机,为君药。当归、桃仁、赤芍、地龙、红花有活血破瘀通络之功,可祛瘀生新、畅通血脉;益母草活血利水,使邪有出路;石菖蒲、郁金有开窍豁痰、醒神益智之功,以上8味共为臣药。茯苓、人参、白术佐助黄芪健脾益气,使脾气健旺,中州健运则痰浊自化,川芎、桂枝共助君臣活血化瘀、行气通络之功效,清半夏、北柴胡燥湿化痰理气,以上7味共为佐药。炙甘草调和诸药,为使药。本方由补阳还五汤合苓桂术甘汤加减而成,紧扣气虚血瘀痰阻的病机特点,一是以益气为主,正气足则气血统摄有权;二是益气中蕴含行气,气为血之帅,气行则血行,气行则津行,津血运行通畅,痰瘀无处内结;三是益气中蕴含理气,使气循常道,更好地发挥行血、摄血之功;四是益气中蕴含活血、化痰二法,祛痰化瘀、畅通血脉。诸药合用,共奏益气活血、化痰通络之功效。

4 验案举隅

患者,女,70岁,2020年5月29日因“言语不利伴右侧肢体活动不利4 h”入住我院治疗。入院症见:患者神昏嗜睡,言语不利,右侧肢体活动不利,口舌右斜,行走不能,面色白,平素气短乏力,时有心悸、便溏,小便失禁,舌质暗,苔薄白,脉细缓。既往有高血压病史10年余,口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片治疗,血压控制尚可;冠状动脉粥样硬化性心脏病病史10年余,平素胸闷、心慌,口服心可舒胶囊、冠心丹参滴丸治疗,近1周未服用;心房颤动病史10年余,平素口服华法林钠片治疗,近1周因患者牙龈出血停用。查体:血压140/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),嗜睡状态,精神差,构音障碍,双眼瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,直径约3 mm,双眼向左侧凝视,右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,右侧肢体肌力0级,巴宾斯基征阳性,右侧肢体针刺觉检查不配合,右手轮替动作笨拙。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分12分,改良Rankin量表(MRS)评分4分。急诊颅脑CT未见明显出血,心电图显示心房颤动。考虑为心房颤动引起的脑梗死,因患者在静脉溶栓时间窗内,先予注射用尿激酶(南京南大药业有限责任公司,国药准字H10920040,10万单位/支)130万单位静脉溶栓,溶栓过程中及溶栓后患者各项症状及NIHSS评分均无明显改变,考虑为左侧颈内动脉系统大血管闭塞,遂给予全麻介入机械取栓治疗。造影显示左侧大脑中动脉M1段闭塞,给予机械取栓3次,拉出大部分血栓,取栓后造影显示患者血管再通,远端血流灌注2b级。术后转入重症监护室,给予盐酸替罗非班氯化钠注射液[远大医药(中国)有限公司,国药准字H20041165,100 m L/支]持续静脉滴注。次日患者右侧肢体活动较前好转,但仍活动不利,NIHSS评分10分,颅脑MRI及MRA显示左侧大脑中动脉M1段仍有中度狭窄,左侧内分水岭区有串珠样新发梗死。西医诊断:脑梗死。中医诊断:中风病,中经络,气虚血瘀痰阻。治宜益气活血、化痰通络,采用益气通络方加味治疗。方药组成:黄芪60 g,赤芍10 g,当归10 g,川芎10 g,地龙10 g,桃仁10 g,红花10 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,干益母草30 g,人参片10 g(另煎),茯苓30 g,桂枝10 g,白术10 g,清半夏10 g,北柴胡10 g,炙甘草5 g,红景天12 g。7剂,服药后患者精神好转,右侧肢体活动转佳,体力增加,言语较前清楚,继服上方7剂,14 d后患者NIHSS评分2分,MRS评分2分,患者神经功能恢复。

按语:患者年高体衰,素体气血亏虚,气虚则统血无力,摄血无权,发为血瘀;气虚则津液不能输布,水饮内停,化生痰湿或痰热,痰瘀上扰清窍,发为中风。患者入院后接受静脉溶栓、取栓等治疗,使血脉骤然复通,导致血溢络破,再次生成瘀血、痰浊,同时手术操作可损伤血脉,耗气伤津,气虚则血滞,津少则痰结,再次造成痰瘀互结,阻滞血脉,毒害脑髓,出现血管再狭窄或再梗死,故辨证为中风病、中经络、气虚血瘀痰阻证。治疗以益气活血、化痰通络为主,采用自拟益气通络方治疗,并加红景天以加强益气活血之力。此方配伍合理,标本共治,益气中蕴含行气、理气、活血、化痰之法,共奏益气活血、化痰通络之功,临床疗效显著,可明显提高脑灌注量,改善缺血半暗带,促进神经功能修复,是大面积脑梗死取栓后补偏救弊、祛除余邪的重要方法。