小青龙汤治疗痰饮病探要

刘 莎,王金成,刘 江

(山西省运城市中医医院,山西 运城 044000)

小青龙汤是临床治疗痰饮病的常用方剂之一,汉·张仲景在«金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治»中使用该方治疗溢饮及支饮,并对痰饮病的具体辨治过程进行了详细论述,笔者认真研读相关条目,现将其中的临床诊治思路总结如下。

1 小青龙汤证治

小青龙汤由8味中药组成,其中麻黄配桂枝辛温走表,既能外散风寒,又能祛在表之水气;干姜、细辛配半夏温燥化饮,治疗在里之水饮;白芍、五味子配甘草酸敛甘和,一能防麻黄、桂枝辛散太过而损伤正气,二能酸甘化阴,佐制干姜、细辛、半夏温燥伤阴之弊。研究表明,麻黄的有效成分甘露糖、氨基葡萄糖、氨基甘露糖等具有免疫抑制作用,细辛的挥发油成分可解除气管痉挛,半夏具有抑制腺体分泌、镇咳的作用[1]。

刘渡舟言:“小青龙汤是温化寒饮的一张名方,虽可外散寒邪,内蠲水饮,但主要作用在于蠲除水饮。因此«金匮要略»用其治疗溢饮、支饮、咳逆倚息不得卧。”[2]«金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治»第23条:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”溢饮的病机为水饮之邪溢于肌肤,当汗出而不汗出,发为该病。治法为表里分消,在里之水饮宜温化或寒化,通过三焦水道排出体外;在表之水饮宜因势利导,发汗而解之。«医门法律»亦言:“溢饮之证,水饮溢出于表,荣卫尽为之不利,必仿伤寒病营卫两伤之法,发汗以散其水,而荣卫通,经脉行,则四肢之水亦散矣。”«金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治»第35条:“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”张仲景又云:“咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿,谓之支饮。”提示小青龙汤可以治疗支饮,支饮的病机为外寒内饮,主要症状包括咳嗽、气短、气喘、不能平卧等,治宜散寒蠲饮、表里双解。

2 误服小青龙汤后变证

小青龙汤方中麻黄、桂枝、细辛等皆是辛温发散之药,故历代医家均谓小青龙汤辛温燥烈有余,易拔肾根、动冲气,体虚之人,无论阳虚、阴虚,或心肾两虚,脉见迟、微、无力时,禁用小青龙汤,误服后能上耗肺气,下拔肾根[3-5]。

«金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治»第36条:“青龙汤下已,多唾,口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。”多唾指咳吐大量稀薄痰涎,口燥由水不化津所致,寸脉候肺,沉脉主水,寸脉沉即寒饮伏肺,尺脉候肾,阳虚脉微,尺脉微即肾阳衰微,手足厥逆为阳虚四末不温所致。清·尤怡曰:“服青龙汤已,设其人下实不虚,则邪解而病除,若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品,虽能发越外邪,亦易动人冲气。”提示肾阳不足兼有寒饮伏肺者,服用小青龙汤后出现虚阳上越表现,故“青龙汤下已”应在“手足厥逆”之后。程炳钧等[6]认为此时的病证可视为痰饮邪气与肾气上冲,多因发汗后心阳不足致肾气乘之的“奔豚气”证。支饮为痼疾,冲气上逆属卒病,若以辛散饮邪为先,必将加重气逆,致害无穷,若以温补下焦真阳为先,则缓不济急,冲气仍无以制[7]。夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾,故必先以敛气平冲为务,仲景以苓桂五味甘草汤治之,桂枝、甘草辛甘化阳,以平冲气,桂枝重用至4两,五味子敛肾纳气以助桂枝平冲,茯苓渗利水饮,又能宁心[5]。

总之,小青龙汤发散有余,固本扶正不足,若误用于上实下虚之人或久服,则易伤人下元,出现阳气虚脱之象[4],故临床使用须谨慎。

3 支饮变证

«金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治»第37条:“冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂,加干姜、细辛,以治其咳也。”冲气已平,非桂苓五味甘草汤之所宜也。更咳、胸满提示内伏之饮邪尚在,治疗宜温化寒饮,桂苓五味甘草汤去祛风解表、降逆平冲之桂枝,加干姜、细辛,以增强温肺化饮之功用,即成苓甘五味姜辛汤,使胸中寒饮不从表走而从水道走[8]。李克光等[9]评苓甘五味姜辛汤:“化饮而无麻桂之燥,祛邪而无伤正之弊,较小青龙汤缓和得宜,亦为体虚支饮的基础方。”现代药理学研究表明,苓甘五味姜辛汤治疗肺源性心脏病可明显改善心肌细胞活力,降低心肌细胞凋亡水平,减少心肌氧耗,抑制炎性反应,改善肺血管内皮功能和肺血管重塑均有较好的疗效[10]。

«金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治»第38条:“咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴。而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏以去其水。”服用苓甘五味姜辛汤后,饮邪得除,阴津未复,故见口渴;姜、辛之辛散药物引动虚阳上浮,故见冲气复发,此时宜“少少与饮之,令胃气和则愈”[11],或以桂苓五味甘草汤和之则愈。然而水饮未除,故不渴,蒙蔽清阳则冒,饮邪上逆则呕。支饮较苓甘五味姜辛汤证进一步加重,故在原方基础上加半夏以加强降逆化饮之功。

小青龙汤证属外寒内饮,故治宜表里分消;上述两条病机均以水饮伏肺为主,故治宜温化寒饮,服药过程中须注意辛散之药有拔肾根、动冲气之弊。

4 溢饮变证

«金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治»第39条:“水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹故不内之。若逆而内之者必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。”其人水肿,属“溢饮”范畴;水去呕止指伏饮祛除,呕逆停止,故无苓甘五味姜辛汤及苓甘五味姜辛夏汤证;小青龙汤中有麻黄,不符合“应内麻黄”之说,该条亦无小青龙汤证之内饮病机,故该条应为桂苓五味甘草汤加杏仁汤。张仲景治疗溢饮多采用“开鬼门”法,应用桂苓五味甘草加麻黄汤以汗而解之。麻黄配桂枝辛温外散在表之水气,然其人手足痹,为阴血已虚,若用麻黄发汗则又伤阳气,阴阳两虚必致厥逆,故用杏仁之辛苦发散,其力稍逊,但与证最合[4]。刘亚运等[12]认为正气偏虚、津血不足而有表邪,应慎用或禁用发汗,尤其是麻黄类发汗剂。因“麻黄泄卫强,败阳之故”,遂用杏仁而舍麻黄[13];杏仁、桂枝一降一宣,恢复肺之宣发肃降,祛除在表水气,合甘草即成三拗汤;桂枝、茯苓温化水饮,截溢饮之源;味甘相配,酸甘化阴,调和诸药,以防邪祛正伤。水饮邪气伏内溢外者,为表里同病,体实者小青龙汤主之;体虚者小青龙汤去麻黄加杏仁主之。刘奇等[14]认为,对于素体血虚阴弱之人,服用麻黄则会心悸、心慌、胁痛、小便不畅。«伤寒论·辨太阳病脉证并治»曰:“小青龙汤方……若喘,去麻黄,加杏仁半升,去皮尖。”宋德胤等[15]认为,小青龙汤治喘是否使用麻黄须辨证论治,若寒邪甚而饮停,且正气不虚,宜用麻黄发汗解表;若里饮重而喘,表寒轻或伴有虚证则不宜使用。

«金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治»第40条:“若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。”何方加大黄以利之?该条是在第39条病机基础上,兼有胃热上冲,无小青龙汤、苓甘五味姜辛汤及苓甘五味姜辛夏汤证之寒饮伏肺病机。因以上三方均可导致冲气上逆,出现面热如醉之症状,且均有干姜、细辛二药,治疗该证有火上浇油之嫌,故该条应是桂苓五味甘草加杏汤加大黄汤。桂苓五味甘草加杏汤主治溢饮,大黄通腑泄热,给胃热以出路。

以上两条病机均以水饮在表为主,故治宜汗而解之,体实者,麻黄与桂枝相配,辛温散水;体虚者,宜杏仁易麻黄,以预防辛散之药“动冲气、拔肾根”。

5 小结

综上所述,治疗“溢饮”与“支饮”体实者,小青龙汤主之;体虚者,小青龙汤去麻黄加杏仁主之。若误服小青龙汤,易“动冲气、拔肾根”,出现冲气上逆、面热如醉等症状,桂苓五味甘草汤主之。支饮之内饮明显、表证轻微者,以苓甘五味姜辛汤为主方;溢饮之饮邪溢于肌表、内饮轻微者,以桂苓五味甘草加杏汤为主方。治疗痰饮病的方剂诸多,如大青龙汤、小青龙汤、十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、木防己汤等,临证时既要辨证,又要辨体,病、证、体相结合,才能取得最佳疗效。