李灿东教授从肝脾论治功能性便秘经验探析

冯文娟 翁舒珅 黄江域 张 玮 王 洋 福建中医药大学，福建 福州 350122

功能性便秘又称习惯性便秘，是指排除肠道及全身器质性因素以及其他原因导致的便秘，主要症状为排便时间延长，排便次数减少，粪质坚硬干燥，排出困难，或排便不尽感等。病程多持续6个月以上，临床上多见于女性和老年人，是临床常见病、多发病[1]。李灿东教授从事临床工作多年，治疗功能性便秘经验丰富，笔者有幸随师跟诊学习，现将其从肝脾论治功能性便秘经验总结如下，并附2则验案，以期为临床诊疗提供新思路。

1 病因病机

功能性便秘属于中医学中的“便秘”范畴，《黄帝内经》称其为“后不利、大便难”。病因归纳起来有饮食不节、情志失调、感受外邪、禀赋不足等，根据寒热虚实的不同，临床多将其分为七种证型：热秘、气秘、冷秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘[2]。其病位虽在大肠，但与肝脾(胃)的关系十分密切。

1.1 脾胃虚弱 《素问·灵兰秘典论》云: “脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传导之官，变化出焉。”《素问·五脏别论》云：“魄门亦为五脏使。”脾胃、大肠和魄门都是重要的排便器官，四者之功缺一不可，然脾胃的正常升降纳运又是肠道顺利传导、魄门正常启闭的关键。脾主运化，其气主升；胃主受纳，其气主降。凡因饮食不节，或服药不当，或情志失调，或禀赋不足，或过于劳倦，或久病体弱，皆可损伤脾胃之气，使其功能减退，从而导致脾胃虚弱。脾胃虚弱，纳运失司，中焦气机升降失常，而致水谷之精微不能上升，糟粕之浊阴不能下降，大肠无力传送，糟粕停滞肠道，日久则致大便干结，便出困难。故便秘之关键在于脾胃虚弱。

1.2 肝郁气滞 随着社会发展，生活节奏加快，人们面临的精神心理压力也逐渐增大，故因情志抑郁不疏而导致功能性便秘的患者也逐年增加，有研究[3]发现，便秘患者症状越显著，其心理障碍程度就越严重，且女性患者更明显。肝为脏腑气机升降出入之枢机，藏血主疏泄，性喜调达而恶抑郁。肝气得舒，则五脏气机条畅通达，能促进大肠传导功能的正常运行，使得大便排出顺畅；若因郁怒气结，致肝气失调，则百病生焉，病及肠腑，腑气壅滞，通降失常，传导失司，终致糟粕内停而便出难解。且肝属木，脾属土，肝郁日久则易乘脾土，脾土被遏，脾运失常，水谷精微变化失司，致清阳不升，浊阴不降，则病情加重[4]。

2 治疗特点

2.1 整体观念，辨证用药 人是一个有机的整体，人体某一局部的病理变化，往往与全身的脏腑、气血、阴阳的盛衰有关。李灿东教授十分强调整体观念的重要性，在临床跟师学习中常常教导学生诊察疾病时要以整体观念为主导，切忌将思维局限在人体的某一局部，如以大便排出困难、排便时间或者排便间隔时间延长为主症前来就诊的患者，如果医者只将目光停留在病位大肠上，一昧通腑驱邪，不仅疗效不佳，更易延误病情，这种“头痛医头，脚痛医脚”的“对症”思维是不可取的。应重视整体观念，四诊合参，全面系统地了解患者的病情，避免遗漏一些隐秘而重要的信息，才能更准确地辨证用药。

2.2 补脾疏肝，调和肝脾 李灿东教授治疗功能性便秘，除了针对脾胃虚弱和肝郁气滞分别运用补养脾胃，疏肝解郁法之外，还十分重视调和肝脾之间的关系。人体各脏腑之间是相互联系、相互制约的，《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝属木，藏血而主疏泄，脾属土，生血而司运化，脾胃升降功能的正常进行与肝气的疏泄关系密切，若肝疏泄正常，则脾升降适度，气血化生有源；脾土功能健运，则肝木得以濡养，方能顺利舒展条达之性，即所谓“木可疏土”“土旺荣木”。因此临证中调和肝脾尤为重要。

用药上，李灿东教授善用痛泻要方作为调和肝脾的基本方。痛泻要方乃治脾虚肝旺之泄泻的方药，为何用于此便秘之疾？然虽历代方书未明确提到痛泻要方具有通便的作用，但从方药拆解与现代研究结合分析，该方具有止泻与通便的双重功效，在临床上不仅可以用于治疗慢性结肠炎、肠易激综合征等腹泻型疾病，在便秘中的治疗也非常广泛[5]。临证加减：气虚者，加黄芪、党参；气滞者，加枳实、厚朴、川楝子；津亏肠燥者，加增液汤；胃肠燥热者，加麻子仁丸；血瘀者加丹参、当归；阳明腑实者，加承气汤类；食积不运者，加山楂、神曲；痰湿甚者加陈皮、半夏、茯苓；便血者加槐花、地榆；年老肝肾不足，气血乏源，大肠无力推动糟粕者，酌加肉苁蓉。

2.3 调畅气机，升降有常 《素问·举痛论》指出：“百病皆生于气也。”金元四大家之朱丹溪曾言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”气机升降有常则百病不生，气机郁滞失常可生百病，横克脾胃则又可生湿、痰、浊、瘀，阻碍气机。故治病当重视调气。李灿东教授治疗功能性便秘，不论是辨为何种证型，多会加上几味调理气机之药，如厚朴、枳实、川楝子等，使气机充而不滞，肠腑通降得复，药简力专，则症状自消。

2.4 心理疏导，培养良规 现代快节奏的工作学习生活，带给人们越来越大的压力，因此临床很多疾病的病因都与情志因素有关，包括因为情志抑郁不舒而导致便秘症状的持续和加重。李灿东教授在临床上十分重视心理疗法在治病中的作用，特别是疾病由情志所伤者，医者除辨证准确、用药得当外，还应重视对患者的心理疏导，拉近与患者之间的距离，搭建信任的桥梁，这样不仅能维持良好的医患关系，病人也会更自觉地遵从医嘱，按时服药，及时复诊反馈病情，方能力专效强，达到事半功倍的效果。

3 案例举隅

3.1 验案一 蔡某，女，33岁，2019年9月22日初诊。便秘病史1年余。缘于1年余前，郁怒之后，出现排便异常，大便数日一行，便质多硬，便量减少，杂治乏效，今来就诊。刻下症见：大便2～3日1行，便质先硬后稀，便量偏少，排便不爽，平素易疲，易生闷气，时有胃胀，饮食后甚，嗳气、矢气后觉舒，口苦口干，纳寐尚可，小便尚调。月经史：15(4～6/22～27)lmp：2019年9月13日，量可，质正常，夹有小血块，经前乳胀(+)，小腹痛(-)，腰酸(-)。舌质偏红，边有齿痕，舌苔薄白，脉象弦细。西医诊断：慢性功能性便秘；中医诊断：便秘，脾虚肝郁证。治法：补脾疏肝；药用：痛泻要方加减：陈皮10 g，白芍15 g，白术15 g，防风10 g，厚朴10 g，生大黄6 g(后下)，神曲10 g。12剂，每日1剂，水煎服，每日2次，餐后内服。

二诊(2019年10月6日)：患者诉药后症减，大便1～2日1行，便量偏少，便质尚可，无未尽感，胃胀、口干口苦较前减轻，舌质淡红，边有齿痕，舌苔薄白，脉象弦细。上方去生大黄，白术减量至12 g，加枳实10 g、麻仁15 g，12剂，煎服法同前。

三诊(2019年10月20日)：自诉二诊后排便情况基本转佳，大便1日1行，量质尚可，余无特殊不适，舌质淡红，边有齿痕，舌苔薄白，脉象弦细。故效不更方，守上方12剂巩固疗效。嘱患者适寒暑，调情志，适当运动，规律饮食，规律作息，养成规律的排便习惯，促进肠道功能恢复。如此随诊受访调治1月余，患者排便通达，余症皆缓，规律随访，未在发作。

按：患者中年女性，平素易疲，排便时间延长，便质先硬后稀，伴胃胀，嗳气、矢气后觉舒，口干口苦，诊断为功能性便秘。盖因情志不遂，郁而伤肝，肝失调达，气机不能宣达，横乘脾土，脾失健运，气机升降失常，累及肠腑，致其传导失职，糟粕内停，不得下行，且脾气虚弱，不能运化水谷，大肠无力传送，故见排便异常；脾胃虚弱，升降失司，气滞中焦，则时有胃胀，嗳气、矢气后觉舒；气郁化火，虚火内炽，灼伤营阴，则见口干口苦；结合舌脉，考虑为脾虚肝郁证，治法当补脾疏肝，调和肝脾。李灿东教授拟痛泻要方为主方，加厚朴下气除满，生大黄后入增强攻积导滞，佐以神曲顾护脾胃，防止生大黄苦寒伤中，诸药合用，肝脾得调，气机得畅，积滞得通。辨证施药准确，二诊即见成效，患者诸症均减，本着效不更方的原则，故守主方，改苦寒峻下之大黄为功效稍缓之麻仁、枳实，白术减量缓其燥湿之功，再服12剂巩固疗效。考虑患者病程日久，所需疗程较长，故三诊虽诸症转佳，仍守方治疗。同时嘱患者从自身出发，保持心情舒畅，培养良好的生活习惯，帮助胃肠功能恢复健康。

3.2 验案二 陈某，男，44岁。2019年12月8日初诊。反复大便秘结8年余。亲友代诉8年余前无明显诱因出现反复大便秘结，状如羊屎，间断予西医药治疗，收效欠佳，故今来寻求中医药治疗。刻下：时有大便秘结，状如羊屎，偶有带血，2～3日1行，食生冷时排便稀溏，时有自汗，口无干苦，纳可寐安，小便频数，偶有泡沫。舌质淡红，中有裂纹，边稍齿痕，苔黄偏干(照片)，脉未诊(代诉)。既往史：1.结肠炎；2.腰部外伤史；3.痔疮史。个人史：多年烟酒史。西医诊断：慢性功能性便秘；中医诊断：便秘(肠燥津亏，兼肝郁脾虚证)。治法：润燥通便，补脾疏肝；药用麻子仁丸合痛泻要方加减：麻仁15 g，枳实10 g，川厚朴10 g，生大黄6 g(后入)，杏仁10 g，白芍15 g，白术15 g，防风10 g，陈皮10 g。12剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

二诊(2019年12月21日)，药后症减，辰下症见：大便畅通，1日1～2行，便质较软，清晨睡时常汗出，冷汗量多，纳可寐安，口无干苦，小便尚调。舌质淡红，中有裂纹，边稍齿痕，苔薄黄(照片)，脉未诊(代诉)。中药守上方加浮小麦10 g。12剂，煎服法同前。

药后1月，代诉家属就诊时言此案患者药后排便转佳，遂未再复诊。

按：患者中年男性，反复大便秘结8年余，属中医学之“便秘”范畴。便秘是指由于大肠传导功能失常而导致的以大便排出困难，排便时间或者排便间隔时间延长为临床特征的一种大肠病证。然大肠与肺相表里，寻病之因，或源乎肺，因肺主行水，液为肺金所布，患者多年吸烟，伤及肺金，肺失宣降：宣发失常，则卫表不固，常自汗出，耗其津液；肃降无度，水道不调，则排泄失常。且患者平素饮食不节，长期饮酒，损伤脾胃，津液失其运化，则更不循常道，但输膀胱。是肺先失宣降之职，而脾亦未行运化之功，终致大肠津亏，大便燥结如羊屎，故未诊脉也可判断此便秘乃属《伤寒论》之“脾约证”。

脾约证，仲景以脾约丸主之。脾约丸又名麻子仁丸，乃小承气汤加麻仁、杏仁、白芍而成。以小承气汤破滞通便，余药润肠通便，使泻下药与润肠药并用，攻润结合，体现润下之法。李灿东教授在麻仁丸的基础上，又加上了白术、防风、陈皮3味药，合白芍即为痛泻要方，以达疏肝理脾之功。润下剂配伍痛泻要方，体现了李灿东教授辨治功能性便秘时尤重调和肝脾。辨证施药准确，二诊即见成效，患者诸症均减，大便燥结，小便频数的症状明显减轻，然自汗症状未明显改善，本着效不更方的原则，故守上方，加浮小麦10 g益气敛汗，再服12剂巩固疗效。

1月后家属反馈，患者排便转佳，遂未再复诊。然本案二诊皆由他人代诉，缺其脉诊时拟方用药，仍收效甚佳，何以致此？盖因脉有从舍，脉象是疾病临床表现的一个方面，临床诊疗时应四诊合参，只强调某一诊法而忽视其他诊法都不能客观全面地了解病情，因此诊病要审察内外，整体察病，要对患者进行全面详细地检查和了解，在条件限制之时，如远程诊疗不能切脉时，应详询病史，抓住主要矛盾，有目的、有重点地收集临床信息，这样即使缺其脉象，辨证用药亦能准确无误。

4 结语

功能性便秘与心理因素、遗传因素、炎症刺激、饮食和结肠运动功能异常等都有相关性。随着人们生活饮食习惯的改变，功能性便秘的发病率呈逐年上升的趋势，严重影响人民精神心理健康及生活质量[6]。李灿东教授从肝脾论治功能性便秘，重视整体观念，以调和肝脾，调畅气机为基本治法，采用痛泻要方为基本方，知犯何逆，随证加减，临床取得较好疗效。痛泻要方这一方剂，书上所学均言其为治疗肝郁脾虚之泄泻的主方，笔者前期也一直如此认为，然实践证明，只要符合肝郁脾虚型的病机，便秘和泄泻都可以治愈，这不仅归功于现代药理研究，也体现了中医学异病同治的思想。因此学习中医要认真学好基本理论知识，但不能思维固化，只拘泥于传统理论，这样思维就会受到极大的限制，应在熟记传统理论知识的基础上，培养全面的辨证思维。