从气血痰郁论治多囊卵巢综合征

袁洁姣 林 洁

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄期女性最常见的一种内分泌及代谢紊乱性疾病，多以月经紊乱、高雄激素相关表现、胰岛素血症、双侧卵巢持续增大及持续无排卵为临床特征[1]。目前PCOS的发病机制不明，西医多采取雌孕激素类药物进行治疗，但其副作用大，停药后复发率较高，且依从性欠佳。

1 PCOS的中医病因病机

中医学中并没有与PCOS对应的病名，根据其主要临床表现，将其归于“月经过少”“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴。对于PCOS病因病机，各家学派持有不同观点，但总体上来说都认为其是由于禀赋不足或素体亏虚、情志不畅、饮食劳倦等因素引起肾、脾、肝的功能失调，从而出现脾肾不足、肝气郁结、痰瘀互结等病机特点[2]。韩延华教授认为PCOS的病机根本在肾虚，气滞、血瘀、痰湿为标[3]。魏绍斌教授则认为肾、肝、脾的功能失调为其本，其中肾虚为重中之重，标以痰湿、瘀血为主[4]。尤昭玲教授认为本病以肝脾肾功能失调为本，同时与痰、瘀、郁有关[5]。可见PCOS的病因病机离不开气血痰郁，故可用气血痰郁作为辨证纲领进行辨证论治。

2 气血痰郁与PCOS的关系

2.1 气与PCOS 《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至……月事以时下。”天癸为先天之精气所化生，其在后天水谷精微的充养下成熟，促使月经来潮。肾气不足则天癸匮乏，导致冲任气血失调，月经无法按时来潮，出现月经稀发或闭经等表现。中医认为女性的卵子由生殖之精所化生，其发育成熟与肾精、肾气的充盛密切相关[6]。肾精、肾气有赖于后天水谷精微物质的充养，故脾胃之气充足，则其运化水谷精微的功能正常，才能不断充养肾之精气。故脾肾气虚则卵泡生长乏源，导致其发育迟缓，无法形成优势卵泡，可见卵巢内多个小卵泡。卵子的正常排出又赖于肾阳气的推动、温煦作用，若肾阳气不足，推动运行无力，则优势卵泡无法正常排出，导致卵泡闭锁。朱南孙教授认为肾气对卵泡发育极其重要，就此提出“益肾温煦助卵泡发育”“补气通络促卵泡排出”的治则[7]。尤昭玲教授认为卵子难以发育为成熟卵泡、卵泡壁增厚难以破裂导致排卵障碍是PCOS两个最主要的矛盾点，这与肾气不足有着密切的关系[6]。

2.2 血与PCOS 《圣济总录》中提到：“妇人纯阴，以血为本。”血是产生月经最基本的物质。血虚则胞宫不能按时充盈，月经自然无法按时来潮，故有月经稀发、闭经的表现。精血同源，因此血足则精盛；血能养气，气的生成和功能活动都离不开血的濡养，故血足则气旺。血虚则肾精、肾气化生乏源，导致卵泡发育迟缓，无法形成优势卵泡，可见卵巢内多个小卵泡。血瘀则血脉不通，胞宫闭塞，可引起月经稀发、闭经等，血瘀又可加重痰湿、气郁，导致卵泡无法正常排出，卵泡闭锁。

2.3 痰与PCOS 《丹溪心法》云：“肥盛妇人……经水不调，不能成胎。”由此可见，外形肥胖的女性出现月经紊乱多由痰湿壅盛、体脂堆积所致，而PCOS患者大多体型偏胖甚至肥胖。若素体脾虚或饮食不节，损伤脾气，脾失运化，水精不能正常输布，聚而成痰停于体内则形体肥胖；痰湿困阻胞宫，血脉闭塞，则表现为月经稀发、闭经等；湿性黏滞，痰湿内阻则卵泡难以排出，卵泡闭锁；痰湿内蕴，血行不畅，日久成瘀，痰瘀互结，势必成癥积之症，即卵巢皮质增厚，卵巢增大[4]。

2.4 郁与PCOS PCOS的病机多以气郁、血郁、痰郁为要，其中又以气郁为先。《傅青主女科》云：“女子多郁，柔肝为要。”女子素多抑郁，加之当代社会压力的增大，特别是女性需要面对家庭、工作的双重压力，更容易情志抑郁。而外形肥胖以及高雄激素血症导致的多毛、痤疮、脱发等会让PCOS患者产生自卑、焦虑等消极情绪，加重情志抑郁。情志不畅则肝气郁结，疏泄失职，导致气血运行受阻，无法按时充盈于胞宫，则出现月经稀发、闭经等。卵泡的发育及正常排卵不仅取决于肾精、肾气的充足，还有赖于气机的调畅。输卵管存在蠕动、张合、抚压、揉按和吸拉五种活动形式，不仅可增加卵巢的血供从而为卵泡生长发育提供养分，还可为卵泡的移动提供动力[8]。以象比类，输卵管为管状器官，当以“通”为用。若气机不畅，则输卵管的五种功能活动无法正常运行，从而导致卵泡发育迟缓，卵泡无法正常排出。

综上所述，PCOS的产生与气血痰郁的联系紧密，且气血痰郁常相兼为病。

3 气血痰郁与PCOS的治疗

3.1 补气养血，促进卵泡发育 肾气不足贯穿于PCOS的整个发生发展过程，故补益肾气是本病的治疗总则。卵泡发育迟缓多责之气血亏虚，卵泡的发育乏源，因此脾胃之气对PCOS的治疗起着尤其重要的作用，一方面，脾胃为气血生化之源，脾虚则气血皆虚；另一方面，脾胃是人体全身气机升降出入的枢纽，对气机的调畅起着重要的作用，脾虚则气滞。因此不论是气虚还是气滞，朱丹溪都极其注重脾胃之气的调护[9]。卵子能否发育成熟有赖于肾精、肾气是否充盛，而脾胃运化所化生的水谷之精不断充养二者，故应在补肾药中加入少量补脾药，以后天补先天，促进卵子生长发育为成熟卵泡。补血可充养肾精、濡养肾气从而促进卵泡生长发育，故针对卵泡发育迟缓者应适当加入养血药。

3.2 理气活血，促进优势卵泡排出 卵泡难以排出可分为气虚无力推动卵泡运动及气血运行不畅阻滞卵泡运动两种。气虚无力推动卵泡运动与卵泡发育迟缓治疗相同。PCOS的发病与情志因素密切相关，情志不畅首先责之于肝，卵子的正常排出有赖于气机的通畅及肝的正常疏泄，因此疏肝理气也是PCOS的重要治法之一。朱丹溪治气滞多随证加入枳壳、木香、乌药等[9]。卵子的正常排出有赖于肾阳气的推动与温煦作用，故对于没有明显火郁证候的患者可加入少量枳壳、乌药等性温类理气药物以促进卵泡的排出。气滞与血瘀常相兼为病，理气的同时应稍加以活血的药物，有助于改善卵巢周围血供，为卵泡移动提供动力，使成熟卵泡排出[10]。湿性黏滞，痰湿内阻则卵泡难以排出，针对痰湿型PCOS还应注重化痰药物的使用。

3.3 化痰祛瘀，改善卵巢增大 PCOS的排卵障碍以及卵巢增大主要与痰瘀互结有关，故针对PCOS患者的治疗注重化痰和活血药物的运用，则成熟的卵子易于突破卵巢表层从而正常排卵。有研究[11]表明燥湿化痰中药可有效改善PCOS患者的卵巢黄素化颗粒细胞中与胰岛素抵抗相关的胰岛素受体底物1(IRS-1)的转导障碍，而IRS-1与颗粒细胞的过度增生以及卵泡壁增厚密切相关，从而改善排卵障碍及卵巢增大的情况。有学者证实PCOS患者大多具有卵巢纤维化特征，即卵巢皮质增厚[12]。而现代研究证实祛痰化瘀药可抑制PCOS大鼠卵泡膜细胞及间质细胞中与组织器官的纤维化相关因子的表达，从而改善卵巢纤维化[13]。

4 病案举隅

患者刘某，19岁，于2020年8月19日初诊。主诉：月经周期不规律2年，停经4月余，否认性生活史。患者自诉14岁初潮，近2年来月经周期不规律，7/30～90天，LMP：4月7日，量色可，有少许血块，无痛经；7月20日出现阴道流血，量少，呈点滴状，色褐，3天干净，无腹痛；8月13日出现水样分泌物，4天干净。现症见：面部痤疮，多毛，纳可，夜寐欠佳，平时学习压力较大，熬夜，大小便正常。舌暗红，苔薄白，脉弦细。妇科经直肠彩超：内膜厚约11.3 mm，回声不均匀，夹有小液暗区，宫腔形态改变：疑不完全性纵隔子宫？右卵巢多囊样改变，盆腔积液。性激素7项：血人绒毛膜促性腺激素<1.2 mIU/mL、卵泡刺激素3.62 mIU/mL、促黄体生成素10.77 mIU/mL、雌二醇105 Pg/mL、泌乳素15.97 ng/mL、孕酮9.0 ng/mL、睾酮1.01 nmol/L。西医诊断：PCOS；中医诊断：月经后期之肾虚血瘀证。方以自拟方调经四物汤加减。处方：当归、赤芍、熟地黄、牛膝、醋香附、醋莪术、泽兰各10 g，益母草、鸡血藤各15 g，川芎、甘草各5 g。7付，水煎服，日1付，分2次服用。并予以益母草分散片(生产厂家：浙江维康药业股份有限公司；批号：国药准字Z20090890)配合治疗，口服，3片/次，1日2次。嘱患者月经干净后复诊，必须调整生活方式，忌甜食、油腻之品，不熬夜，坚持有氧运动4～5次/周，30分钟/次。

2020年9月9日二诊：LMP：8月31日，7天干净，量较多，色暗红，少许血块。现症见：面部痤疮，纳可，口干，夜寐欠佳，二便调。舌红，苔薄白，脉弦细。西医诊断：PCOS；中医诊断：月经后期之肝经郁热证。方以丹栀逍遥散合六味地黄汤加减。处方：醋柴胡、当归、牡丹皮、玄参、石斛、桑椹、覆盆子、荔枝核、桔梗、泽兰、盐泽泻各10g，南沙参、菟丝子各15g，炒栀子、莲子心、甘草各5g。14付。并配合妇科再造胶囊(生产厂家：贵州汉方药业有限公司，批号：国药准字Z20050639)配合治疗，口服，每次6粒，每日2次。

2020年10月19日三诊：LMP：10月4日，量色可，偶夹小血块。现症见：面部痤疮好转，纳可，夜寐尚可，二便调。舌红，苔薄白，脉弦细。患者月经现已规律来潮，治疗有效，继续予原方14付。后3月患者未就诊，电话随诊患者诉近3月月经已规律，维持在30～35天。

按语：患者因月经紊乱就诊，有高雄激素血症的临床表现，完善检查示LH/FSH=2.9>2，妇科彩超示右卵巢内可见12个以上小卵泡，可诊断为多囊卵巢综合征。因患者就诊时查P=10>5 ng/mL，提示有排卵，加之妇科彩超示内膜达到11.3 mm，较厚夹有小液暗区，估计患者月经将要来潮，结合其舌脉可辨证为肾虚血瘀证，治以补益气血，因势利导，助经血下泄，予以自拟方调经四物汤加减，并配合益母草分散片活血调经。二诊患者月经已来潮，处于经后期，此时应采用补肾益精以助养卵泡，促使优势卵泡形成为主，根据患者压力较大，口干，失眠及舌脉可辨证为肝经郁热证，治以疏肝泻火、补肾调经，方以丹栀逍遥散合六味地黄汤加减，配合妇科再造胶囊养血调经、补益肝肾。三诊患者月经已规律来潮，面部痤疮好转，治疗有效，故守原方继续治疗。药物治疗的同时更注意生活方式的改变，故治疗3个月后月经可规律来潮。

5 小结

气血痰郁学说是朱丹溪从长期临床实践中凝练的理论，常用于治疗各种难治疾病。中医各家学派对PCOS的病机分析离不开气、血、痰、郁四个方面，对PCOS的治疗也常围绕此四个方面辨证施治，临床治疗效果显著，故以气血痰郁为纲论治PCOS具有独特的优势。