穴位注射疗法治疗糖尿病周围神经病变的研究进展

吴柳容 佟 杰 张 洁

1.河北北方学院研究生学院，河北 张家口 075000；2.秦皇岛市中医医院内分泌科，河北 秦皇岛 066000

糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy, DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现了肢体麻木、疼痛、灼热或者其他异常感觉的症状[1]，其主要以对称性下肢感觉异常和周围运动神经病变为主。DPN发展后期疼痛剧烈，甚至诱发糖尿病足，导致较高致残致死率，极大地降低了患者的生活质量[2]。其病变机制不明，治疗上并没有特效药，目前治疗主要针对其机制展开，如改善微循环、神经修复、血管扩张及抗氧化等，但由于其治疗多为针对单一机制，虽有一定临床效果，但副作用明显，因此临床中仍未有疗效确切、安全性高的治疗方法[3]。而中医外治法因其疗效确切，安全性高，且对本病的治疗有独特的优势而受到了关注。其中，穴位注射将穴位、药物与针刺结合起来，既能刺激经络，又能使药物的作用发挥到极大的程度，在临床中取得了确切的疗效。

1 中医论述DPN

1.1 历代医家对DPN的认识 DPN虽然在古代医籍中没有被明确记载，但在很多中国古代医籍中可以寻找到与其相似的症状。《王旭高医案》中就有记载糖尿病日久引起的DPN的临床表现，即“消渴日久，但见手足麻木，肢冷如冰”。《灵兰密藏》中以“消渴病人四肢萎软”提示了消渴病患者出现的糖尿病周围神经病变后期可以导致四肢无力肌肉萎缩等症状[4]。朱丹溪认为饮食不节，起居无常，往往损伤脾胃，无法化生气血津液，不能濡养肌肤经络，从而导致肢体麻木等消渴病痹证临床表现。《类证治裁》中载：“诸气血凝滞，久而成痹。”这指出气血凝滞为痹证的主要病机之一。现代普遍认为DPN主因禀赋不足，五脏虚弱，气血阴阳亏虚，日久瘀血阻络所致[5]。目前，中医学对DPN的发病机制并没有统一的认识，仝小林等[6]医家认为DPN的基本病机为消渴日久，损伤阴阳与脏腑功能，因而气血运行不畅，气机阻滞，痰浊瘀血内停痹阻脉络，阳气不能温养四肢筋脉所致。林兰认为阴血不足、血行痹阻，经脉失养是DPN的主要病机，并认为其病位在营血，治疗应该要标本兼顾[7]。倪青认为阴虚血瘀是DPN的主要病机，其病理概而言之为虚、瘀，其以气阴亏虚为本，以瘀血阻络为标，虚瘀相兼而贯穿DPN整个病程[8]。后世医家依据DPN的临床表现将其归属于“消渴病痹证”“麻木”“血痹”“脚气病”等范畴，临床上常将其归属为“消渴病痹证”，并将其分为麻木期、疼痛期、肌肉萎缩期与糖尿病足并存期四个时期[9]。

1.2 DPN的辨证分型与治疗 吕仁和根据DPN患者的病因病机以及病情发展，将其分为早中晚三期，并认为早期证型为气阴两虚，血瘀阻络，应治予益气养阴，活血通络之法；中期为肝肾阴虚，血脉瘀阻，治法为补益肝肾，破血逐瘀；晚期为脾肾阳虚，痰瘀阻络，治法是温补脾肾，化痰逐瘀[10]。仝小林[6]认为DPN以气、阴、阳虚弱为本，以瘀、痰阻络为标，因而将其分为气虚血瘀、阴虚血瘀、痰瘀阻络、肝肾亏虚4个证型，并分别治予补气、滋阴、化痰宣痹、滋补肝肾等法，其中活血化瘀通络贯穿治疗的全程。还有部分医家认为其符合“久、瘀、顽、杂”等络病的病机特点，应而治疗应该以祛邪通络为要点，以活血化瘀为大法，并将补虚扶正贯穿全程[11]。

2 穴位注射治疗DPN

2.1 穴位注射概述 穴位注射属于中医外治法的一种，中医外治法素有“外治之理，即内治之理”的说法，古代医家认为其能与内治法互补不足[12]。穴位注射作为一种现代新型疗法，具有操作方便、安全性高、不良反应少等优点，它结合了穴位、药物以及针刺，以中医基本理论为指导，在治疗相关疾病的腧穴或压痛点上注射药液，不仅能调整气血，改善局部血液循环，还能通过经络传导刺激末梢神经，使经气能够疏发条达，从而营养神经血管，使神经及其支配的肌肉功能逐渐恢复[13]。除了腧穴的刺激外，因其结合了药物，这样不仅能充分发挥药物的治疗作用，能帮助延长腧穴的治疗作用[14]。

2.2 穴位注射选穴 根据DPN的病因病机、临床经验体会以及前人经验论述，治疗常使用祛邪通络，活血化瘀之法。因临床中DPN患者下肢病变较多，因而在选穴上选择下肢的穴位较多。阳明经为多血多气之经，且按照《内经》中“治萎独取阳明”，因而取穴以阳明经的穴位为主，并配合化痰祛瘀通络之穴[15]。临床上常选用足三里、三阴交、丰隆、血海、阳陵泉、曲池等穴位。

2.3 穴位注射选药 穴位注射治疗本病已经有了较多研究成果，除了临床上常用的B族维生素外，越来越多的中药注射制剂被研发试验并且用于临床。DPN常因气、阴、阳亏虚，瘀血痰浊阻络而发病，临床上常用的中药制剂为活血化瘀通络与补益两大类，常用的活血化瘀通络类中药注射制剂有谷红注射液、丹参注射液、天麻素注射液、丹红注射液等，而常用的补益类中药制剂有黄芪注射液、参麦注射液等[16]。

2.4 穴位注射适应症 穴位注射广泛适用于内科、外科、妇科、五官科、皮肤科等疾病的治疗[17]。

2.5 穴位注射禁忌症 穴位注射时禁止将药物注射在血管内，禁针的穴位及部位禁止穴位注射，表皮破损的部位禁止穴位注射[18]。

3 西药穴位注射制剂

西药制剂最为基础的是B族维生素注射液，临床上常用的有类属B12的甲钴胺注射液与腺苷钴胺注射液，两者都属于营养神经类药物。甲钴胺可以促进神经再生和拮抗谷氨酸诱导的神经毒性，对神经可以发挥保护作用[19]，腺苷钴胺可以被吸收进入神经细胞，通过促进细胞内mRNA的转录和相关蛋白质的合成而使神经突触加快恢复，还能改善神经传导[20]。

3.1 甲钴胺注射液 杨翔宇等[21]纳入8项研究，共491例患者进行Meta分析，试验组予B族维生素穴位注射，而对照组予对症治疗(包括甲钴胺肌肉注射、静脉注射等)，最后Meta分析结果显示试验组疗效不仅优于对照组，其神经传导速度的改善以及中医证候积分的改善也明显优于对照组。杨航等[22]通过临床观察发现，足三里穴位注射甲钴胺治疗DPN临床疗效明显优于静脉注射，且复发率也明显更低。

3.2 注射用腺苷钴胺 黄彩霞[23]分别予腺苷钴胺进行穴位注射与肌肉注射，治疗后发现穴位注射的临床疗效较肌肉注射更显著，穴位注射组的临床总有效率为77.50%，肌肉注射组为57.89%。两组的运动神经传导速度(MCV)与感觉神经传导速度(SCV)均有所提高，但穴位注射组提高更为显著。可知穴位注射不仅疗效更优，而且能更有效提高患者的神经传导速度。

4 中药穴位注射制剂

4.1 谷红注射液 谷红注射液的主要成分是乙酰谷酰胺和红花提取物。现代研究[24]表明，谷红注射液可以通过提高角膜中神经纤维数、血管内皮生长因子B、神经生长因子和胶质细胞源性神经营养因子的含量而减少DPN的神经损伤。王双[25]对照组给予硫辛酸胶囊口服与甲钴胺肌肉注射治疗，观察组采取同样的现代医学治疗方案，并加予谷红注射液在足三里、太溪、阳陵泉、血海、三阴交等穴位交替进行穴位注射。治疗后，观察组与对照组的多伦多临床评分系统评分和中医证候评分均较前下降，且观察组的评分低于对照组，穴位注射谷红注射液不仅能更有效改善患者的临床症状，还能改善它的神经功能。

4.2 丹参注射液 丹参注射液的主要成分为丹参，丹参的功效为活血调经，祛瘀止痛。现代研究[26]表明其不仅有较好的降血糖血脂的作用，还能通过抑制炎症反应与抗氧化来减轻DPN患者的疼痛。丹参酚酸A可以通过降低氧化应激，改善髓鞘紊乱和神经纤维损伤来减轻糖尿病神经病变；丹参酚酸B可以调节半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酸减弱ROS的生成而缓解糖尿病微血管病变；丹参酮ⅡA可以降低内质网应激通路因子水平，激活Nrf2/抗氧化反应原件(Nrf2/ARE)信号通路，同时抑制核转录因子-κB(NF-κB)信号通路来缓解DPN疼痛症状[27]。在李晓芳[28]的回顾性分析中，对照组运用醛糖还原酶抑制剂及抗氧化剂实施治疗，实验组予丹参注射液及双下肢护理，试验组的临床疗效明显优于对照组，表明穴位注射联合双下肢护理不仅具有较好的临床疗效，而且能明显改善DPN患者的神经病变情况。

4.3 天麻素注射液 现代研究显示，天麻素具有镇静、扩血管与改善微循环等作用。能改善DPN的症状，其机制尚不明确，可能与通过调节细胞外信号调节激酶及磷脂酰肌醇3-激酶信号通路而促进细胞增殖有关[29]。邓秀敏等[30]通过临床观察认为，于足三里、三阴交等穴位用天麻素注射液进行穴位注射临床疗效更佳，而且能降低VAS评分，并提高神经传导速度。

4.4 丹红注射液 丹红注射液主要由丹参和红花组成，它可以通过扩展局部毛细血管，抑制血小板聚集从而改善微循环，它还可以通过促进肢端血液循环来满足神经细胞的血氧需求，从而促进周围神经的恢复[31]。苏娟[32]通过观察弥可保联合丹红注射液于足三里进行穴位注射而得出结论，弥可保联合丹红注射液穴位注射较单纯弥可保肌肉注射疗效更佳，并且能更加显著改善患者的神经与感觉症状。

4.5 复方当归注射液 复方当归注射液主要有当归、红花、川芎成分，大鼠试验表明复方当归注射液可以抑制炎症因子，减轻炎症反应，并发挥保护神经的作用[33]。李国秀[34]通过观察足三里穴位注射复方当归注射液得出结论，其比单纯常规西药治疗临床疗效更佳，临床症状减轻更加显著。

4.6 丹参川芎嗪注射液 丹参川芎嗪注射液由丹参与盐酸川芎嗪组成，具有抗聚、扩冠、降低血液黏度与改善微循环等作用[35]。现代研究[36]发现其具有抑制体内氧化应激反应作用。刘柳等[37]通过临床观察发现穴位注射丹参川芎嗪注射液能显著降低血清超氧化物歧化酶(SOD)、铁蛋白(SF)、总抗氧化能力(T-AOC)等氧化应激反应指标的水平，并能升高MCV 和SCV。穴位注射丹参川芎嗪注射液不仅能改善患者临床症状，还明显改善DPN患者的氧化应激反应，提高神经传导速度。

4.7 黄芪注射液 黄芪的现代药理学研究[38]表明其不仅有增强机体免疫力作用，还能改善微循环，减轻远端肢体的缺血缺氧，其还可以促进体内炎症细胞因子的吸收，抑制氧化应激反应，从而减轻DPN的症状。陈芳等[39]探讨黄芪注射液穴位注射联合西药治疗DPN的临床疗效，结果表明黄芪注射液穴位注射联合西药可以显著改善患者的临床症状，MCV和SCV升高，能明显提高神经传导速度。

5 小结

DPN作为糖尿病常见的并发症，因其发病机制尚不明确，且无特效药，给患者带来了极大的不适与生活上的不便，穴位注射因其结合了穴位、药物与针刺，有其独特的临床疗效，加之操作方便，安全性高，在临床上获得了较大的推广。穴位注射不仅能显著改善患者麻木疼痛等症状，还能提高神经传导速度。其取穴多取双下肢穴位，常取足三里、三阴交、丰隆等。除了西药注射液B族维生素注射液外，常将中药制剂如丹参注射液、天麻素注射液、丹红注射液等用于穴位注射，并取得了较好的疗效。穴位注射虽在临床上应用广泛，但也存在着一定的局限与问题。本病在临床上并无统一分型标准，仅依靠医师行医经验进行选择；其针具大小、针刺方向、行针方法、药物剂量与治疗时长也无统一标准；临床研究多为小样本量研究，研究的方法学质量较低，且较多临床疗效研究，穴位注射作用机理研究显得凤毛麟角。以后应开展大样本量、多中心的随机对照试验，从而获得更加可靠与权威的试验数据，以增加穴位注射信服力，应制定权威统一的分型标准，增加中药制剂的种类，并且要规范穴位注射的操作流程。中医发展挑战与机遇并存，医者应该自强不息，继往开来，发展中医事业。