从肝脾理论浅谈侯氏黑散在青年原发性高血压中的应用※

辛 鑫,王 毅,高旭东,丹 丹,金惠玲

（1.山西中医药大学,山西 太原 030024;2.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030024）

随着人们生活方式和膳食结构等方面的改变,高血压病发病越来越年轻化,青年人群已成为高血压病新增病例的主要人群[1]。然而长期以来,人们更多关注老年人群高血压病和心血管病风险的管理,对于青年高血压的防治关注不足,相关研究也较少[2]。研究显示,18～44岁年龄段的知晓率、治疗率、控制率均较45～59岁和≥60岁年龄段占比明显偏低[3]。而青年高血压患者大多为病情发展初期,及时控制可以更有效地减少心脑血管并发症的发生,因此给予一定干预措施显得尤为关键[4]。目前对于该病的治疗主要以矫正不良生活方式、药物治疗及肾动脉交感神经射频消融术等有创介入治疗为主[5-6],但药物治疗不良反应较大、依从性差、舒张压控制常不达标,介入治疗的有效性、安全性还需进一步验证[7-8]。中医药治疗青年原发性高血压作用虽然缓和,但疗效明确,不良反应较小[9],且在改善患者的临床症状、提高生活质量、逆转靶器官损害、减少并发症方面具有一定优势[10]。2010年,国家中医药管理局医政司发布的《眩晕病（原发性高血压）中医诊疗方案》中将原发性高血压归于中医“眩晕”范畴,由此类推青年原发性高血压也应归于“眩晕”范畴,在临床中常用降压药联合中药治疗该病,疗效显著。对于新发、无并发症的1级或2级青年原发性高血压患者,经常单纯运用中药治疗,降压效果显著。

1 青年原发性高血压的病因病机

1.1 从肝论青年原发性高血压 一方面,青年人群承受着来自家庭、工作及社会的巨大压力,部分人群急躁易怒,精神状态欠佳,肝气郁结,日久化火,肝火上炎,出现头晕、头痛等症状,《素问·生气通天论》曰:“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”另一方面,青年人群作息不规律,熬夜现象已是常态,熬夜伤肝,耗气伤血,日久引起血压升高。现代中医肝本质研究发现,肝的证候与大脑皮层的兴奋或抑制及交感神经功能等有密切关系。有研究得出,儿茶酚胺在青年高血压患者中更容易被释放出来,交感神经系统（SNS）激活在青年高血压患者中的比例更大[11]。当患者精神紧张、情绪激动时,机体的压力感受器会接收刺激,从而引起大脑皮层中枢兴奋,导致血管运动中枢交感神经兴奋,使心脏收缩力增强,全身小血管收缩,使外周阻力增加,从而引起血压升高。熬夜通常会导致睡眠不充分,从而导致神经兴奋,血管收缩,从而造成血压的升高。

1.2 从脾论青年原发性高血压 现代青年人群嗜酒及肥甘之品,饥饱劳倦,伤于脾胃,健运失司,以致水谷不化精微,聚湿生痰,痰浊中阻,清阳不升,浊阴不降,则引起眩晕。《症因脉治》云:“饮食不节,水谷过多,胃强能纳,脾弱不能运化,停滞中脘,有火则灼炼成痰,无火者凝结为饮。中州积聚,清明之气窒塞不通,而为恶心眩晕矣。”青年人群各方面的压力日益增大,部分人群思虑过重甚至焦虑不安,思则气结,思则伤脾,脾伤则生化无源,必致气血暗耗,血亏则肝气必亢,心气亦旺,使血压升高。

中医脾胃功能与肠道菌群关系较为密切[12]。肠道菌群对机体的营养供给、新陈代谢及免疫调节有直接的影响[13]。从中医整体观念的角度出发,肠道菌群平衡稳定的状态是脾主运化的重要基础,如这种平衡被打破,肠道微生态系统失去自稳状态,肠道菌群在比例、种类、数量、定位和生物学特性上发生改变,使肠道菌群失调,从而导致脾主运化功能失常[14]。

2 侯氏黑散

侯氏黑散出自张仲景《金匮要略·中风历节病脉证病治》,原方用药用量为“菊花四十分,白术十分,细辛三分,茯苓三分,牡蛎三分,桔梗八分,防风十分,人参三分,矾石三分,黄芩五分,当归三分,干姜三分,川芎三分,桂枝三分。上十四味,杵为散,酒服方寸匕,日一服。初服二十日,温酒调服,禁一切鱼肉大蒜,常宜冷食,六十日止,即药积在腹中不下也,熟食即下,冷食自能助药力”。仲景将此方列为中风之首方。临床使用时常用党参代替人参,矾石选用白矾。

侯氏黑散从药物组成上看,大致可分为三大类,即补脾药物由红参、白术、干姜、茯苓4味药组成;平肝药物由菊花、防风、桂枝、细辛、当归、川芎6味药组成;清热化痰药物由牡蛎、桔梗、矾石、黄芩4味药组成。该方具有抑木扶土之功效,即泄厥阴、和阳明之法也,故可用于治疗脾虚肝旺、风痰上扰所致的眩晕。其中重用菊花清肝平肝疏肝,牡蛎镇肝平肝,黄芩清肝泻火,当归养肝补血,川芎疏肝行气;党参、白术、茯苓益气健脾渗湿,以绝生痰之源;干姜健脾温阳,为温暖中焦之主药。方中桂枝、防风、细辛增强菊花祛内外风邪之力;当归、川芎养血活血,取“治风先治血,血行风自灭”之意;白术、党参、茯苓、干姜温脾阳,益脾气,祛内伏之寒,即培补脾土使肝风不妄行。桔梗开宣肺气,祛痰排脓,引诸药上升;白矾善化风痰,能祛膈间顽痰;黄芩清化肝胆郁热。诸药相合,作用于肝、脾、胃,既有清肝、疏肝、泻肝、养肝、平肝、镇肝之功,又有健脾益胃、祛痰化浊之功。现代药理研究表明,侯氏黑散具有扩张血管、促进血液运行、抑制血栓形成、抗凝、促进自由基清除、降低血浆黏度的作用,从而达到降脂、降压的目的,还可控制梗死面积,保护心脑血管和细胞,改善神经功能[15-17]。

3 病案举隅

患者,男,34岁。主诉:间断头晕1周。患者1周前无明显诱因出现头晕,发作时视物旋转,咳吐痰涎。大便偏稀不成形,每日3～4次,小便正常,睡眠较差。舌红苔黄腻,脉弦数。患者自诉2年前体检时发现血压高,因无不适未进行治疗,血压最高达180/105 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）,患者形体肥胖,情绪急躁,平素喜食肥甘厚味,工作压力较大。查体:血压160/95 mm Hg,体质量96 kg,余未见阳性体征。辅助检查:①心电图示窦性心律,ST-T段轻度异常,心率91次/分。②心脏彩超示左房增大,左心室舒张功能降低。该患者病位主要在肝、脾,证属本虚标实,应肝脾同治。中医诊断:眩晕（辨为脾虚肝旺、风痰上扰证）。予侯氏黑散原方加酒萸肉以增强滋肝阴之力,处方:菊花40 g,党参片10 g,白术10 g,当归10 g,牡蛎15 g,细辛3 g,干姜3 g,茯苓10 g,桂枝6 g,防风10 g,黄芩片6 g,川芎10 g,桔梗6 g,白矾1 g,酒萸肉15 g。6剂,颗粒剂,用200 m L开水冲服,每日1剂。

二诊:患者头晕较前好转,恶心呕吐消失,大便成形,每日1～2次,精神好转,血压138/87 mm Hg。上方去酒萸肉,继服6剂。3个月后电话随诊,血压控制在140/90 mm Hg以下,且头晕、恶心呕吐症状未再出现,精神好,纳眠可,二便调,故未再继续来诊。

4 讨论

临床实践发现,许多青年高血压患者除有头晕头痛、急躁易怒等肝阳上亢、肝风内动的表现外,还常伴有胃脘部喜温怕冷、全身畏寒、胸脘满闷、四肢困重、倦怠懒言、神疲乏力、大便稀溏或稍有饮食不慎即泄泻等脾阳不足、痰湿困阻证候;同时多见患者体型偏胖或肥胖,舌苔白滑或白腻,脉浮大无力或濡缓或虚大滑。证属本虚标实,脾阳不足为本,肝阳上亢、风痰上扰为标。可见青年高血压患者既有肝风亢盛的表现,也有土虚痰阻的证候,病位在肝、脾。

从《金匮要略》原文中可以看出侯氏黑散治“大风”是立足于脾阳虚,以培土宁风为治法,可治“四肢烦重,心中恶寒不足”,侯氏黑散切合青年原发性高血压脾虚肝旺、风痰上扰之病机,临床上运用侯氏黑散治疗该病取得显著疗效。《临证指南医案》指出:“风木过动,中土受戕,不能御其所胜。”反之脾胃虚弱,更易招致肝木克犯脾土,即土虚木乘。清·柳宝治在《柳选四家医案·评选环溪草堂医案》指出:“土衰则木横,木横则土益衰。”“土虚木胜,内风动跃。”可见此证病机关键为“土虚风动”。清·王旭高在《西溪书屋夜话录》治肝三十法肝风证治中提出治疗思路和方法,“一法曰:培土宁风。肝风土逆,中虚纳少,宜滋阳明,泄厥阴,如人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。即培上宁风法,亦即缓肝法也”。培土宁风法正是针对此证而言。其中还有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的思想,应时刻固护脾胃。叶天士在《临证指南医案·肝风》中指出:“考古人虚风,首推侯氏黑散。”侯氏黑散从肝脾理论出发,运用培土宁风法治疗青年原发性高血压疗效显著,尤其对于初诊、无并发症且不危及生命的青年高血压患者,可以先不使用降压药而达到控制血压、缓解症状的目的,值得在临床推广。