浅析葛根芩连汤化裁改善小肠泌别清浊功能对血脂调节的影响

赵嫒嫒,王连志

（1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110032;2.辽宁中医药大学附属第三医院,辽宁 沈阳 110032）

高脂血症是一种脂质代谢障碍疾病,因机体摄入的脂肪未完全经胆汁乳化,或因胰腺和小肠未能将脂肪酸水解,而致总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高,高密度脂蛋白（HDL）水平降低。LDL-C或TC是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD）发生、发展的主要危险因素,通过降低LDL-C水平以防控ASCVD风险已成为医学界共识。谈及高脂血症,历代医家大多从脾虚论治,涉及肝、肾,故临床多以健脾为主,辅以调理肝肾。中医讲究“整体观念”,认为五脏六腑皆与血脂有关。近年来,各医家对小肠与高脂血症的认识逐步加深,但从小肠论治高脂血症的文献研究较少,若多从小肠考虑,或许可以给临床治疗高脂血症带来更多的思路。

1 中医对血脂的认识

有学者认为,《黄帝内经》中提到的“膏”“脂”与西医的“血脂”相似[1]。《灵枢·卫气失常》中写道:“人有脂、有膏、有肉。”《灵枢·五癃津液别》记载:“五谷之津液和合而为膏者,内渗入于骨空,补益脑髓而下流于阴。”在生理状态下,膏脂是人体重要的物质基础,来源于饮食水谷,对全身各脏腑起到濡养作用。在病理状态下,膏脂摄入过多和/或膏脂代谢紊乱,留滞于体内,久则生湿成痰,郁而发病[2-4],正如《医学心悟》中所说:“凡人嗜食肥甘,或醇酒乳酪,内湿从内受……湿生痰,痰生热,热生风,故卒然昏倒无知也。”《素问·通评虚实论》记载:“凡治消瘅仆击,偏枯痿厥,气满发逆,肥贵人,则膏粱之疾也。”此处明确记载了肥胖之人发生中风及消渴的情况。故现代学者多根据高脂血症的临床表现将其归于“脂浊”“痰浊”“血瘀”“眩晕”“肥胖”等范畴[5-6]。

2 小肠泌别清浊功能

金·张元素首次在《脏腑标本药式》中提到“泌别清浊”。《类经》记载:“小肠居胃之下,受盛胃中水谷而分清浊,水液由此而渗于前,糟粕由此而归于后,脾气化而上升,小肠化而下降,故曰化物出焉。”《中风论·论治法》曰:“（小肠）为受盛之地,变腐水谷,而后脾始挹其精微,以生气血。”脾胃与小肠相互影响,共同发挥作用,即小肠承纳胃内水谷,将食物化生为水谷精微,而后上输于脾化为气血,转输到达小肠及周身,以供生理之需,将秽浊糟粕传入膀胱与大肠,然后排出体外,实现小肠泌别清浊之功[7-9],正如西医所讲的小肠的消化、吸收功能。由此可见,机体消化、吸收功能障碍出现的脘腹痞满、飧泄等症状与小肠关系更为密切,而非尽责之于脾。换言之,小肠泌别清浊功能失常,清者不升,则生飧泄,而糟粕秽浊之物不降,留滞于肠中,化生湿痰,困阻脾胃,脾失健运,气血运行失调,久病入络,形成瘀血痰浊,壅塞脉道,可致脂浊形成[10-12],故提出改善小肠泌别清浊功能可调节血脂这一理论。

3 治疗方药

张元素提出:“肠承胃之下脘,而下输膀胱,小肠热则不能泌别清浊。”热积肠道,可致小肠泌别清浊功能紊乱,湿浊内生,故应予清热之法,以解肠中之热,使热祛浊清,但仅用清热之法,往往效果不佳。叶天士云:“热从湿中而起,湿不祛则热不除也。”吴鞠通提到:“徒清热而湿不退,徒祛湿而热愈炽。”故不应单纯清热,需配伍燥湿、祛湿、利湿之品,方可药到病除。

葛根芩连汤出自张仲景所著的《伤寒论》,用于肠道湿热证,由葛根、黄芩、黄连、甘草组成。葛根升发脾胃清气,黄芩、黄连清热燥湿,甘草调和诸药。《名医别录》记载黄芩能“疗痰热,胃中热,小腹绞痛,消谷,利小肠”,故黄芩利小肠,以促进小肠泌别清浊。《本草分经》记载黄连能“入心泻火,镇肝凉血,能消心窍恶血,亦泻脾火”,然心与小肠相表里,心火下移小肠,热扰肠道,使小肠不能泌别清浊,湿热浊邪内生,可致高脂血症,黄连泻心火,除心火即可解小肠热,使热从小便解,促进小肠泌别清浊功能的恢复。小肠泌别清浊功能恢复正常,清升浊降,血脉调和,则血脂恢复正常。

初级胆汁酸随胆汁进入小肠,经肠道菌群分解形成次级胆汁酸,次级胆汁酸可以促进脂肪的乳化和吸收[13]。姚亮亮等[14]研究显示,葛根芩连汤可调整肠道菌群结构,减少炎症因子,其中葛根芩连汤14.85 g/kg组及葛根芩连汤4.85 g/kg组均可升高大鼠肠道内次级胆汁酸（12-酮基去氧胆酸与3-氧代胆酸）的含量,表明葛根芩连汤可参与脂肪的乳化、吸收过程,调节不饱和脂肪酸的合成和胆汁酸的代谢。这与中医所说的葛根芩连汤恢复小肠泌别清浊功能以改善血脂的阐述一致。

4 病案举隅

患者,男,52岁,2020年10月22日初诊。身高:178 cm,体质量:89 kg,体质量指数（BMI）:28.09 kg/m2。主诉:头重如裹、周身乏力1周,加重2 d。自诉1周前无明显诱因出现头身困重、乏力,未诊治。2 d前症状加重,遂来我院门诊就诊。刻下症:头重如裹,周身乏力,脘腹痞满,纳差,寐可,小便短少色黄,大便黏腻不爽、臭秽难闻,无胸闷、气短等症状。既往史:否认高血压病、糖尿病、冠心病、脑梗死病史。否认药物及食物过敏史。体格检查:血压128/86 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 k Pa）,神志清,体型肥胖,腹部肥软胀满,腹部无压痛。舌红,舌体胖大,边有齿痕,苔黄腻,脉滑数。辅助检查:TC 6.56 mmol/L,TG 5.71 mmol/L,LDL-C 3.57 mmol/L。西医诊断:高脂血症。中医诊断:脂浊,痰湿郁热证。治则:清热燥湿,化痰泄浊。予葛根芩连汤化裁,处方:葛根30 g,黄芩片15 g,黄连片15 g,木香15 g,白术10 g,茯苓10 g,山楂15 g,枳实6 g,泽泻6 g。7剂,水煎,每日1剂,早晚温服。

2020年10月29日二诊:患者头身困重、乏力明显减轻,仍有脘腹痞满,纳差,小便正常,大便不成形,黏腻不爽基本消失。舌红,舌体胖大,苔黄腻,脉滑。上方加砂仁9 g（后下）,14剂,水煎,每日1剂,早晚温服。

2020年11月12日三诊:患者自诉体质量减轻3 kg,BMI下降至27.14 kg/m2,乏力基本消失,头略沉,纳可,大便正常。舌红,苔黄,脉滑。辅助检查:TC 4.28 mmol/L,TG 2.41 mmol/L,LDL-C 2.26 mmol/L。14剂,水煎,每日1剂,早晚温服。病情变化随诊。

按语:该患者长期过食肥甘厚味,胃纳过多,导致小肠泌别清浊功能紊乱,清者不升,故见头重如裹、周身乏力;浊者不降,滞于中焦,故见脘腹痞满、纳差;湿浊日久化热,蕴于下焦,故见小便短少色黄、大便黏腻不爽、臭秽难闻。舌红,舌体胖大,边有齿痕,苔黄腻,脉滑数。四诊合参,证属中医“脂浊”之痰湿郁热证,病机属本虚标实,病位在中下焦。临床治疗湿热证的方法较多,本案主要是降脂,结合临床症状,且现代研究证实葛根芩连汤具有降脂作用,故予葛根芩连汤化裁。葛根升脾胃清气,清气升则浊阴自降,黄芩、黄连清热燥湿泄浊,方中加入木香行气导滞,以解大便黏滞不爽之症。湿为阴邪,易困脾阳,故在调理小肠功能的同时应注意运脾,故在方中加入白术运脾益气,茯苓健脾渗湿,一运一渗,使邪有出路;山楂健脾化浊降脂,枳实化痰散痞,泽泻泄湿热。二诊时患者湿热诸症均有好转,加砂仁以加强行气化湿之功。三诊时患者体内湿热基本解除,各项生化指标均有明显改善,药证相合,配伍得当,故病情好转,诸症向愈。

5 小结

笔者认为在临床治疗中应针对病因病机,结合临床症状,司外揣内,不拘泥于一方一法,方可取得满意的疗效。本案从小肠论治高脂血症,应用葛根芩连汤化裁,改善小肠泌别清浊功能,以降低血脂水平,为今后应用中医药治疗高脂血症提供新的思路。