基于《黄帝内经》探析小儿自闭症从肝论治*

苗艳敏 陈凯佳 梁翘楚 石文林

广州中医药大学(广州，510006)

小儿自闭症，又称儿童孤独症，是广泛性发育障碍的一种亚型，男性多见，起病于婴幼儿期。根据《美国精神障碍诊断和统计手册》第五版(DSM- 5)，孤独症谱系障碍(ASD)诊断标准分为社会交往方面的缺陷、局限兴趣与刻板行为方面的缺陷两项。其中，社会交往方面的缺陷包括缺乏情绪性的社会互动，存在非言语的社会沟通缺陷，难以与同伴和他人形成互动关系；局限兴趣与刻板行为方面的缺陷包括语言重复、动作重复地摆弄物品，坚持程序或仪式，强烈的局限性兴趣，异常感觉、兴趣和反应[1]。

本病三岁前难以诊断，诊断后难以治愈[2]。近年发病呈急剧上升趋势，给社会和家庭带来沉重负担。其发病机制尚不清楚，经典干预方法不能从根本上改变自闭症各项症状指标并激发他们的自主行为[3]。药物辅助治疗能在一定程度上改善某些行为，但存在不同程度的副作用[4]，目前尚无特效治疗药物。

中医古籍并未见“自闭症”之病名，根据其症状特点，该病当属“童昏”“语迟”“无慧”“胎弱”等范畴[5]。近年来中医学对自闭症的认识和治疗手段进一步提高，取得了一定的效果。自闭症患儿存在神志方面异常，但从五脏神志角度研究小儿自闭症的文献目前尚不多见。本文基于《黄帝内经》条文，从自闭症患儿的典型行为入手，结合五脏神志理论，探析小儿自闭症的病因病机，以期对本病现代研究和临床治疗提供新的思路和参考。

中医学研究近况概述

赵宁侠等[6]认为， ASD 属于“五迟”范畴，病机为先天之精不足，以黄芪、人参、鹿茸、杜仲、菟丝子、当归、干姜等药物组成的参茸健脑胶囊，填精补髓，从肾论治。江晓宇等[7]认为， ASD乃先天禀赋不足，水亏于下，火炎于上，以“益火之源，以消阴翳”之法予引火汤加味以壮水敛火，结合干预训练进行治疗。严愉芬等[8]以痰生怪病、痰火扰神之机理，使用加味温胆汤配合教学训练矫治孤独症儿童异常行为。叶剑飞等[9]认为，脑生理生化改变是自闭症成因，故以地黄饮子、开心散以及通窍活血汤三方为基础化裁为验方“抗闭1号”，着重从祛痰化瘀、补益气血、安神定志等方面阻止脑结构生理生化改变进行治疗。王素梅[10]认为，本病为先天禀赋不足、脑髓失养，治本重在补肾填精，同时配合化痰、疏肝、活血等治其标，用左归饮加减补肾益精，二陈汤加青礞石、胆南星健脾化痰，柴胡加龙骨牡蛎汤加减疏肝安神。

以上诸家从不同角度阐述了对小儿自闭症病因病机的认识，但对五脏神志功能与小儿自闭症之间关系的关注相对较少。

病因分析

现代研究表明，孕前、孕期情绪状态是小儿自闭症的一个重要影响因素。如肖秋燕等[11]调查分析结果表明，孕期焦虑、忧郁是儿童孤独症发生的危险因素。郑艳等[12]调查研究显示，母亲在孕前紧张工作和孕期情绪低落均明显增加儿童孤独症的发生率。李准等[13]经统计分析得出，与孤独症有关的八个显著因素中，孕期精神压力位居第一。

《黄帝内经》虽未记载自闭症，但其有关儿童疾病发生与胎儿期母亲的关系，却有明确论述。如《素问·奇病论》云：“人生而有病癫疾者……此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也。”指出胎儿在母腹中时，其母受惊，气机逆乱，并及于胎儿致癫疾。万全在《万氏妇人科·胎前》中云：“母气既伤，子气应之，未有不伤者也……盲聋喑哑，痴呆癫痫，皆禀受不正之故也。”[14]陈复正在《幼幼集成·护胎》中总结前人理论，提出：“胎婴在腹，与母共呼吸，共安危。而母之饥饱劳逸，喜怒忧惊，食饮寒温，起居慎肆，莫不相为休戚。”[15]

相对于癫疾，自闭症早期具有隐蔽性，不太容易观察。但结合现代研究结果，自闭症发病确应考虑胎儿期母亲不良情绪的关系。肝与情绪关系最为密切，而女子以肝为先天，妇人多郁善怒，多思善虑，易生惊恐，久则可内伤肝气而致病。

典型行为分析

1.语言异常

自闭症患儿听力正常，但对别人话语充耳不闻，有时自言自语或机械性重复。时而会大声呼叫、哭喊，难以通过语言与他人进行有效沟通和交流。

《素问·阴阳应象大论》载：“肝……在声为呼。”呼，“叫呼、呼喊”。《素问·宣明五气》载：“五气所病……肝为语。”姚止庵在《素问经注节解·宣明五气》云：“语者，所以畅中之郁也。肝喜畅而恶郁，故为语以宣畅其气之郁。”《素问·刺腰痛论》云：“厥阴之脉……其病令人善言，默默然。”《黄帝内经素问集注》对此句的注解为“善言不慧者，病厥阴之气而有是证也”。

故从《黄帝内经》经文分析，善呼叫，或善言不慧，语义不爽朗等各种语言异常表现，考虑病位在肝，为肝气不畅矣。

2.麻木淡漠

大多自闭症患儿从婴幼儿时期就沉浸在自己的世界里，对周围的人和事无动于衷，情感淡漠。

《素问·六节脏象论》有载：“肝者……魂之居也……以生血气……通于春气。”肝主少阳春生之气，为发生之始，寓“生生之机”。《灵枢·本神》载：“肝藏血，血舍魂。”肝生血气，以舍肝魂。《白虎通》云：“魂，行不休也，少阳之气，故动不息。”[16]唐容川言：“肝之清阳，即魂气也。”均指“魂”随少阳之气通达人体周身运行不息，并参与人体精神意识活动。

《灵枢·本神》云：“随神往来者谓之魂。”《素问灵枢类纂约注》注解为：“魂属阳，肝藏魂，人之知觉属魂。”知觉，“知道，觉察”。张介宾在《类经·藏象类·天年常度》中引用孔颖达语：“气之神曰魂……又其精神性识渐有知觉，此则气之神也。”由此可知，人之精神活动是渐变性的，而肝魂之知觉是精神活动之始。

故患儿对外界事物反应麻木，情感淡漠，当责之于肝魂功能失常，知觉不灵。

3.局限性兴趣

自闭症患儿的表现经常与所处环境不相协调，比如课堂上不配合老师，不听指挥，随心所欲地活动。若强行限制其行为，患儿往往会极其烦躁、反抗，甚或攻击。而对于他们感兴趣的事情，比如，玩一个小汽车，玩手指，或久久望一个地方却可以不知疲倦地玩几个小时。

《灵枢·本脏》云：“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起。”此处指出，志意调和，则精神集中专注，情绪、思想行为等活动正常。反之，若志意不治则致魂魄散乱、神机失运、六情失度、动作行为异常[17]。故自闭症患儿两个极端行为表现，是“志意和”与“志意不治”两种不同的状态，是“意”的选择和指向性不同所致。《灵枢·本神》言“心有所忆谓之意，意之所存谓之志”，即“意”的指向性是由心的感知和选择性所决定的。

因此，自闭症患儿强烈的局限性兴趣是由于心神功能受到影响，使其指向性异常所致。

4.刻板行为

静，在《说文解字》中注解：“指绘画五色分布疏密有章，虽绚烂而不流俗，是曰静。人心审度得宜，一言一行必求理义之必然，虽烦劳而不纷乱，亦曰静。”此是说，“静”指人心理的一种极强的规则，一言一事必须按照规则，井然有序。故自闭症患儿常常按同一路线行走，出门穿同一件衣服，家里窗帘必须拉到同一高度等极度要求一致和统一，极讲规则和秩序的刻板仪式化行为，乃是“静”态的体现。

《素问·阴阳应象大论》云“阴静阳躁”。阳主动，阴主静。《素问·脉解》指出，“阴阳相薄也，阳尽而阴盛，故欲独闭户牖而居”。阴盛，则恶动而喜静，欲独处也。

故自闭症患儿之“静”的特点，乃因于阳气不足，不能振奋鼓动之，使阴偏盛所致。

病因病机

通过以上分析可知，小儿自闭症行为异常与肝气不畅、肝魂失用、心神异常、阴盛阳衰等因素有关。而胎儿期母亲压力过大或不良情绪过激，可损伤肝气。子母同气，母病及子，故可推知自闭症患儿初生即肝气受损而不足，类似“小儿生而癫疾”。

肝居东方，通春木之气，为发生之始，寓“生生之机”，主升发，喜条达恶抑郁。肝气不足，则疏泄无力，少阳之气不行，血气不生，生机受损。

疏泄无力，则肝气不畅，故多“语”或呼叫欲“畅”之。血气不生，少阳之气不行，肝魂不能随少阳周身运行，致使功能失常，感知觉不灵。肝魂之感知活动是精神活动的起始，贾竑晓[18]也认为，肝魂主“生”，能够提取先天元气所化之信息上输心神，人才能有感知能力。故肝魂之感知失常，不能将从外部摄取的信息有效整合并上传于心神，从而影响心神感知能力，使其指向和选择性出现紊乱和异常，影响心神功能的正常发挥。《灵枢·本神》言“心有所忆谓之意，意之所存谓之志”。心选择指向性紊乱，“志意”状态则随之出现异常。肝气虚弱，生阳不振，故可使阳不足而阴偏盛。

因此，我们认为，小儿自闭症病因乃胎儿期母亲压力过大或不良情绪过激，伤及肝气，影响到胎儿，使小儿初生即肝气不足。肝气不足，无力疏泄，致使肝气不畅，继而累及肝魂、心神和志意功能，使患儿出现行为、情绪和语言异常；肝气不足，阳气不振，则阴盛阳虚，从而使患儿出现喜静恶动的刻板行为。故肝气不足，疏泄无力，累及肝魂、心神和阳气为小儿自闭症核心病机。

辨证论治

肝气不足，疏泄无力，治以补肝疏肝；肝郁化火，需清泄肝火，从而肝气充足，气机调畅，则肝魂功能正常，心神得用，患儿感知觉、神志活动有望逐渐恢复正常。因此，疏肝理气，调养肝魂，恢复生生之机为其主要治疗原则，需贯穿始终。

1.培补气血

汪蕴谷在《杂症会心录·魂魄论》中说：“气血衰败，则少生动之机，而神无所辅助。”[19]肝气虚衰，生阳不振，可用熟地黄、何首乌滋肾以生肝血，鹿茸暖肾以振生气，菟丝子补肾以荣春木。还可用淫羊藿、巴戟天等温补肾阳、增志益气；茯苓利水健脾、安魂养神，白术补气健脾、消食生津；柴胡、郁金疏肝理气等。

2.解郁舒魂

肝气郁滞，久郁化火，上扰心神，需清肝中阴火；若郁之极，火势炎盛，则阴血耗伤；肝郁克脾，气血乏源，此时魂乃随火外出而为快，甚则出现视歧。故陈士铎在《辨证录·离魂门》中指出：“治法必须舒肝气之郁，滋心气之燥，兼培其脾土，使土气得养生津，即能归魂矣。”方用舒魂丹：人参(一两)，白芍(一两)，当归(五钱)，白术(五钱)，茯神(五钱)，麦冬(五钱)，丹砂末(一钱)，菖蒲(一钱)，柴胡(一钱)，郁金(一钱)，天花粉(一钱)，甘草(一钱)，水煎服。

医案举隅

据《黄帝内经》五脏神志理论诊治小儿自闭症，目前尚未见到验案。这里仅以有自闭表现之成人患者为例，以启示其治疗。

患者，男，21岁，2010年开始与人交往逐渐减少，整天待在家里，有时紧闭门窗拉着窗帘，自语。口服多种抗精神病药物，疗效欠佳，又转求中医治疗，先后口服化痰开窍、安神定志等药物，疗效也不佳。后求诊于贾竑晓教授，见患者目光呆滞，表情呆愣，对周围环境不关注，不与医生交流，有时自语，舌质淡胖，有齿痕，苔花剥，脉沉细略数。贾教授结合中医“五神脏”理论，辨证为肾志亏虚、肝魂妄动。治法：安魂益志。处方：熟地黄60 g(先煎)，生白芍30 g，生龙骨30 g(先煎)，生石决明30 g(先煎)，人参10 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，制香附12 g，郁金30 g，牡丹皮12 g，陈皮12 g，紫河车3 g(研粉吞服)。30 剂后，患者表情较前丰富，能与医生交流，因有幻听，前方基础上加大生白芍用量为60 g，继续服用1年，偶有自语，但能和外人交流，恢复学业。[20]

按：方用熟地黄治疗“失志恍惚”，大补肾中精血，填精益髓；淫羊藿、巴戟天“益气、强志”。大剂量白芍养肝血以摄肝魂，人参大补元气，主补五脏，安精神，定魂魄。香附、郁金疏肝理气活血，牡丹皮清血分之热，诸药合用，共奏安魂益志之效。

小 结

综上所述，根据小儿自闭症典型表现，依据《黄帝内经》条文，可以推论，小儿自闭症核心病机为肝气不足，少阳春生之机受损，而使肝魂失用，继而影响心神、志意等功能活动。治疗以疏肝气、调肝魂为主。可采用中药或针刺等方法进行治疗，还可辅以心理护理。《素问·汤液醪醴论》载：“精神不进，志意不治，故病不可愈。”对患儿要有足够的耐心，创造温馨轻松的环境，在保证安全等前提下，尽量顺从他们的意志，以求其能够“喜则气和志达”。另外，重视孕期和哺乳期妈妈情绪的调节，避免不良刺激，以尽可能减少自闭症的发生。希望能给本病临床治疗以参考和启示。