医学生死亡态度研究进展

郭海燕，盛婉玉，李晓敏，何雪娟，于晓磊，王心蕊

随着现代社会人口老龄化加剧，患病率和死亡率不断增高。同时，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情等突发性公共卫生事件的发生及后疫情时代的到来，均为即将成为医务人员的医学生提出诸多新课题，其中关于“死亡”的思考越来越引起医学生的关注。医学生对死亡的认知、态度和应对行为将直接或间接地影响其照护临终病人的态度和行为，乃至临终病人的生命质量[1]。医学生作为未来的医务工作者，是接触生命、死亡最高频率的职业群体，其生命观、死亡态度会在一定程度上影响其生活态度、未来从业价值以及对临终病人的医疗处置态度等[2]。

因此，如何树立医学生科学健康的死亡态度和生死观，如何构建一套符合我国医学生特质与需求的生命教育体系，如何丰富医学生死亡教育的理论和教学内容，如何开展适合医学生的死亡教育课程等，是值得研究者进一步探索和发现的。后疫情时代对医疗工作提出了更高的期望与要求，医学生只有科学理解生命的内涵，才能有敬畏生命的意识，最终对病人进行适当的治疗与健康宣教。树立医学生科学健康的死亡态度，对构建和谐医患关系以及健康中国的实现具有重要意义。目前，针对医学生死亡态度这一课题，国内外学者进行了多角度、多方位研究。本文旨在通过归纳国内外相关研究文献，掌握国内外相关研究现状，以期为医学院校死亡教育课程建设提供参考依据。

1 死亡态度概述

1.1 死亡态度的起源 关于死亡态度的研究起源于Middleton在1936年对大学生死亡态度的调查，直到20世纪五六十年代国外学者才开始对死亡态度的内涵、影响因素、测量工具和死亡教育等进行系统研究；“死亡恐惧量表”和“死亡焦虑量表”公开发表后，真正引起科学界对死亡态度的关注[3]。我国对死亡态度的研究与西方相比较，仅我国港台地区积累了较为丰富的理论和实践研究成果，如衍生出了“生死学”“生命教育”等一系列课题[4]，而我国大陆地区正处于初步探索阶段。

1.2 死亡态度的定义 当前心理学领域对死亡态度的定义尚不统一。最初受社会文化的影响，人们通常对死亡持消极态度，因此大部分研究都聚焦在对死亡的焦虑和恐惧上。随着认知的不断深入，研究人员开始涉足不同维度。Holcomb等[5]认为死亡态度正向与负向的情绪可能是并存的；Klug等[6]从不同角度了解了人们对死亡的接受程度；Wong等[7]提出死亡态度包含死亡恐惧、死亡逃避、自然接受、趋近和逃离导向的接受5个维度，把对死亡的“恐惧、逃避、焦虑”归为消极态度，对死亡的“接受”则归为积极态度；陈四光等[4]认为死亡态度是指个体面对死亡时所持有的相对稳定的评估性的内部心理倾向。目前应用较广泛的死亡态度定义：个体对死亡或临终前的一系列情感反应和心理反应[8]，且这种心理反应是较稳定的[9]。

1.3 死亡态度的测量 目前关于死亡态度的测量工具已超过30余种，如死亡恐惧量表、死亡焦虑量表、死亡抑郁量表、死亡接受量表、死亡态度描绘量表等，其中广泛应用于死亡态度测评的主要是死亡焦虑量表(Templer-Death Anxiety Scale,T-DAS)和死亡态度描绘量表(Death Attitude Profile,DAP)。

1.3.1 死亡焦虑量表 T-DAS是Templer[3]于1970年发表的单一维度量表，用于测量死亡焦虑。量表共15个条目，采用“是/否”评分，9个条目为正向计分，6个条目为反向计分。T-DAS最先在我国台湾地区得到广泛运用，台湾学者吴美如[10]对该量表进行修订，高钰琳等[11-12]分别运用该量表对医学生和护校学生进行调查，验证了该量表具有良好的信效度。杨红等[13]对该量表进行跨文化调适，修订为适合我国使用的中文版死亡焦虑量表(C-T-DAS)，信效度良好，该修订量表共15个条目，4个因子(情感、压力与痛苦、时间意识、认知)，采用Likert 5级评分(非常同意、比较同意、不确定、不太同意与非常不同意)，总分为0～75分，得分越高表示死亡焦虑水平越高。

1.3.2 死亡态度描绘量表 Gesser等[14]于1987年首次编制了死亡态度的多维度量表，包含死亡恐惧、趋近接受、逃离接受、自然接受4个维度。通过对不同年龄阶段人群的测量和检验，结果显示该量表可作为测量死亡态度的有效工具。目前，该量表已成为最可靠的适用于成年人死亡态度测量的工具[15]，也是现在使用最多的死亡态度测评工具[4]。

对DAP的改良也在不断进行着。Wong等[7]于1994年在该量表的基础上新增“死亡逃避”维度，形成“死亡态度描绘量表修订版”(Death Attitude Profile Revised,DAP-R)，共32个条目，包含死亡恐惧、死亡逃避、自然接受、趋近接受、逃离接受5个维度，维度得分越高代表该维度的死亡态度倾向越高，其内部一致性信度系数分别为0.71，0.61，0.64，0.95，0.83，该量表内容效度和结构效度良好，得到较多学者引用。廖芳娟[16]对DAP进行翻译并修订，编译成适合我国台湾地区使用的量表，该量表共29个条目，包含死亡恐惧(7个条目)、死亡逃避(5个条目)、自然接受(5个条目)、趋近接受(7个条目)、逃离接受(5个条目)5个维度，目前主要应用于老年群体；香港学者Ho等[17]进一步验证了该量表在不同人群中的适用性，于2010年对DAP进行翻译并修订，形成了中文版死亡态度描绘量表(C-DAP-R)。通过对青年、中年和老年各100人进行问卷调查，认为此量表适用于测量我国人群的死亡态度，并提出在使用原量表(DAP-R)对我国人群的死亡态度进行测量时，需仔细考虑中国语境；大陆学者朱海玲等[18]对DAP-R进行汉化，翻译并编制成中文版DAP-R，共25个条目。对中老年基督教信徒的调查结果显示信效度良好，总量表的Cronbach′s α系数为0.84，但自然接受维度的Cronbach′s α系数较低，学者认为可能与地域文化差异有关。王琼琼等[19-20]分别对大学生、护士群体进行调查，结果均验证此量表具有较好的信效度。

2 医学生死亡态度的相关研究

2.1 医学生死亡态度的流行病学调查 最早死亡态度的研究对象是老年人，之后逐步拓展至高中生、大学生、医生、警察、护理专业学生、病人及病人家属等人群。有关医学生死亡态度的调查显示，在死亡态度5个维度得分上，由高到低依次为自然接受、死亡逃避、死亡恐惧、趋近接受、逃离接受[21-23]，但与国外一项调查相比，在自然接受维度上，我国医学生得分低于国外医学生[24]；在自然接受维度上，医学生得分明显高于非医学生[25]，护理专业学生得分高于临床医学专业学生[21]。王敏等[26-27]对护理专业学生的调查中发现，持死亡逃避和死亡恐惧态度的学生占78.3%。彭亚等[28]调查显示，高年级医学生随着接触死亡经验的增加，如果未对其进行积极引导，将更容易引发负向的死亡态度。王艳[29]发现，一年级是开设生死教育课程的良好时机。

综上所述，虽然我国医学生的死亡态度大多以自然接受为主，但多数研究表明医学生死亡逃避维度得分居第2位，表明仍有许多医学生对死亡持逃避和否认态度。受中国传统思想的影响及死亡教育缺失等原因，医学生不敢坦然与濒死病人沟通死亡话题，难以给予病人及家属情感支持，从而极大地影响其服务质量。因此，开展具有针对性的死亡教育，有效引导医学生拥有正向的死亡态度，具有重要的现实意义。

2.2 医学生死亡态度的影响因素研究

2.2.1 个体因素 ①在性别上，Zdziarski等[30-31]研究结果表明，不同性别医学生的死亡态度得分差异无统计学意义。而陈四光等[32]在2009年的研究中发现，女生比男生更容易产生死亡恐惧心理。随后2017年农炳金等[21]以医学生为对象进行调查，结果显示在死亡逃避维度上，女生得分远低于男生。此外，柯盈盈等[33]研究发现，女生趋近接受和逃离接受维度得分均高于男生。综上所述，性别对医学生死亡态度的影响尚无定论，因此未来研究可以考虑依据性别差异开展有针对性的医学生死亡教育。②在专业上，目前对医学生死亡态度的研究大多集中于护理专业这一群体，原因可能是护士是照护病人的支柱力量，也是临终关怀的关键[34]。农炳金等[21,35]研究结果显示，护理专业学生与其他专业学生相比，死亡逃避维度得分更低，推测原因可能为在护理专业的课程设置中涉及较多生命教育的内容有关。在一项对护理本科生的调查中发现，有48.2%的学生在联想到死亡时具有害怕、沮丧、悲伤的感情[36]。因此，未来研究不仅要为护理专业学生提供必要的死亡教育相关知识培训，也要为其他专业的医学生开设死亡教育相关课程。③在自觉身体状况上，研究表明个体的自觉身体状况会触发个体对死亡的思考[37]。调查显示，自觉身体状况良好的医学生不易产生死亡逃避、死亡恐惧等负性态度，对死亡的看法更加理性[28]。与国内学者农炳金等[21,32,38]得到的结果一致，即在死亡恐惧和逃离接受维度上，自觉身体状况较差的医学生的得分高于自觉身体状况较好的医学生。

综上所述，个体因素的差异会直接或间接影响医学生的死亡态度，由此提出应针对性地开展死亡教育活动，以利于不同性别、不同专业以及不同自觉身体状况的医学生认识死亡、理解死亡，促进其对死亡态度正向的改变，同时也利于其在照护病人及其病人家属时态度的转变。

2.2.2 心理因素 影响死亡态度的心理因素主要集中在自尊和自杀意念方面。①在自尊方面，国外研究表明，医学生的自尊水平与其正向的死亡态度呈正相关[39]，高自尊能减少其对死亡的恐惧。这与国内郑玉仁等[40]的研究结果一致，即自尊心低的医学生相比于自尊心高的医学生，更容易表现出对死亡的逃避与恐惧。恐惧管理理论也强调自尊的作用是保护人们免受对死亡的恐惧所带来的焦虑[41]。②在自杀意念方面，陶涛等[42]研究指出，无自杀意念的学生死亡恐惧、逃离接受、趋近接受3个维度的得分均明显低于有自杀意念的学生。周雅璇等[35,43]研究均证实，有自杀意念的医学生对死亡趋向于逃离接受。

综上所述，医学院校应高度关注低自尊或有自杀意念的学生，积极预防其自杀事件的发生，并开展有效的生命教育干预和支持，引导学生树立积极的生命观。

2.2.3 社会文化因素 ①是否接受过死亡教育或相关培训。死亡教育可以使人们树立正确的死亡观，消除和减轻人们对死亡的焦虑和恐惧[44]。Harrawood等[45]通过进行死亡教育前后死亡态度的对比表明，研究对象在接受死亡教育后对死亡的认识更加全面，看待死亡的消极情绪得到有效缓解。高钰琳等[46-47]研究表明，死亡教育能够有效缓解医学生的死亡焦虑与恐惧，缓解医学生与临终病人谈论死亡相关话题时的担忧。然而，目前医学生拥有的死亡相关知识不足，因此未来研究可以考虑在促进其积极健康死亡态度的形成、满足其对于死亡知识的需求[48]等方面做工作，引导其在今后工作中更好地践行“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神[49]。②宗教信仰。宗教是一种特殊的文化形式，它会影响个体对死亡的看法[50]。国外研究表明，有宗教信仰的人更能够接受死亡事实，认为来生会更加美好，并将死亡看作是通向美好来生的途径[51]，且宗教信仰可以缓解死亡焦虑[52]。还有研究证明，有宗教信仰的医学生存在较少的死亡焦虑[53]。国内杨锡宇等[47,54]研究证实，有宗教信仰的医学生把死亡视为生命的自然规律，以更加理性、坦然的态度面对死亡。有研究显示宗教信仰与死亡态度呈正相关[29]。相反，张东伟[55]的研究显示，无宗教信仰的学生更易接受死亡，这可能与样本量较少有关。高钰琳等[56]也认为，无宗教信仰的人拥有更强的自主权，更有能力主导自己的生命，并对自己的生命负责。③在家中是否公开谈论死亡情形。家庭形态、教养方式和家庭氛围潜移默化地影响着个体的死亡态度[50]。国外研究显示，成人谈论死亡时的态度与气氛会影响幼儿对死亡的理解[57]。国内研究显示，在公开谈论死亡的家庭里，医学生大多对死亡持中立态度[25,58]。由此可见，在家庭中公开谈论死亡可以促进医学生消除或缓解对死亡的恐惧[59]。与死亡的相关话题在我国家庭中很少谈论，这与我国传统文化息息相关，在普及生死教育方面，亟须考虑我国传统文化的特殊性，寻找符合我国国情的教育方式。

综上所述，社会文化因素极大地影响着医学生的死亡态度。家庭是进行“死亡教育”的最佳落脚点，但不是唯一场所[60]，因此家庭、学校和社会应三者合力，充分调动三者的积极性，保证在整个死亡教育进程中的高度一致，从而增强死亡教育的有效性。

总之，个体的死亡态度受诸多因素影响。国外对死亡态度影响因素的研究主要集中在人口统计学因素(年龄、性别、职业、文化背景)以及社会学因素(自尊、自杀意念、宗教信仰等)[61]。国内研究也多侧重于人口学因素，如年龄、性别、家庭环境等，其次是社会学因素，如自觉身心状况、宗教信仰、生命意义感等。

3 小结

经文献回顾发现，医学生大多能将死亡视为一种自然规律，认为死亡是不可避免的，表明医学生的死亡态度较积极，但仍存在较多对死亡的负面态度，而死亡教育可有效促进医学生死亡态度的正向转变，提示教育工作者应高度重视医学生的死亡态度，完善医学院校死亡教育课程体系，尽早对医学生实施死亡教育。未来可从以下3个方面进行研究：①在方法学上，目前研究主要以问卷调查法为主，未来可通过对照研究、纵向研究及质性研究等全面了解医学生的死亡态度；②在测量工具上，国内采用最多的调查问卷是由廖芳娟[16]翻译、唐鲁等[20]跨文化调适形成的适合我国传统文化和社会文化背景的中文版DAP-R，有学者对其进行信效度检验，发现此量表在医学生中应用的信度较好，而效度一般。在未来研究中应与时俱进地更新或修改现有量表，可以考虑重大事件是否影响个体的死亡态度，比如后疫情时代个体死亡态度的条目，从而形成适合我国医学生的死亡态度量表；③在研究内容上，目前研究多集中在理论调查，在干预和试验部分较少，未来研究中可以考虑将现有研究成果应用到医学生的死亡教育中，构建符合我国本土医学生特质与需求的死亡教育体系。