中西医结合治疗中晚期原发性肝癌术后复发转移长期生存1例

黄子菁， 陈汉锐， 林丽珠

广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

1 引言

原发性肝癌是指发生自肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，主要包括肝细胞癌、 肝内胆管癌和混合型肝细胞癌-胆管癌三种不同病理学类型，为我国常见恶性肿瘤之一[1]。根据国家癌症中心数据显示，2016 年我国新发肝癌约有388 000 例，粗发病率为28.18/10万；2016年我国因肝癌死亡约有336 400 例，粗死亡率为24.33%[2]；肝癌的五年生存率为19.3%[3]，严重影响人民的生命与健康。原发性肝癌的治疗包括手术治疗、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗、化疗、放疗及中医药治疗等，应根据患者体力活动状态（performance status，PS）、肝肿瘤及肝功能情况等进行临床分期并选择相应治疗方案。中医药治疗原发性肝癌有其独特的优势，在肝癌的综合治疗中发挥着重要的作用。林丽珠教授是广东省名中医，从事临床研究30 余载，擅长中医、中西医结合治疗中晚期原发性肝癌，其所在单位广州中医药大学第一附属医院为国家中医药管理局肿瘤重点专科肝癌协作组组长单位，治疗原发性肝癌有着丰富的临床经验。现将林丽珠教授中西医结合治疗中晚期原发性肝癌术后复发转移后长期生存病案1则分享如下。

2 病例资料

2.1 基本情况

容某，男，67 岁，于 2005 年 10 月 6 日就诊于我院。主诉：反复上腹部胀满不适2年余，原发性肝癌综合治疗后复发1月。

2.2 现病史

患者因“上腹部胀满不适2 周”2003 年4 月因在江门中心医院就诊，行上腹部CT 发现肝右叶肿瘤，大小约3 cm×3 cm；甲胎蛋白492.3 ug/L，确诊为原发性肝癌。遂于2003 年4 月行右肝癌非规则性手术切除，术后病理示：高分化肝细胞癌。术后给予口服替加氟（Futraful，FT-207）及左旋咪唑治疗半年。2005 年9 月外院复查腹部示：“肝右叶下段多发小结节和小斑块异常密度改变”，提示肿瘤复发，遂行肝动脉化疗术栓塞。2005 年10 月至我院寻求中西医结合治疗。初诊症见：患者神清，精神疲倦，上腹部胀痛不适，偶有口干口苦，纳眠可，二便调。舌瘀暗，苔薄白，脉弦滑。

2.3 既往史

既往慢性乙型病毒性肝炎病史多年，无规律抗病毒治疗。

2.4 诊断及治疗过程

中医诊断：积聚，肝郁脾虚证；西医诊断：原发性肝癌综合治疗后（ⅢA 期）。治法：疏肝化瘀，清肝解毒。处方：柴胡15 g，白芍15 g，枳壳15 g，土鳖6 g，苦参10 g，桃仁10 g，八月札15 g，山慈菇15 g，半枝莲15 g，牡丹皮15 g，虎杖30 g，甘草6 g。水煎服，日一剂，翻渣煎服。配合冲服槐耳颗粒。

2005 年10 月20 日复诊：患者腹部胀痛感较前好转，无口干口苦，纳眠可，二便正常，舌瘀暗，苔薄白，脉滑数。外院复查相关抗原，AFP（-）；肝功能：谷丙转氨酶320 U/L，谷草转氨酶175 U/L，谷氨酰转肽酶108 U/L。上腹部CT 示：“右肝后下段散在碘油沉积，肝右叶密度欠均匀，原右叶多发结节病灶基本消失。”遵用前法，在原方基础上减柴胡、白芍、枳壳，加用砂仁理气、法半夏化痰、黄芩清热、露蜂房解毒散结。 患者于2005 年10 月至2011 年期间以中医药治疗为主，以清肝解毒、疏肝化瘀为大法，辅以益气健脾，并随证加减。2011 年患者复查腹部CT 提示：肝右叶后上段占位，提示肝癌复发。2011 年9 月于外院行右肝癌+胆囊切除术（具体不详）。术后2011 年9 月至2016 年期间，患者继续于我院行规律中医药治疗，治法以散结化瘀、健脾益气为主，病情稳定，生活状态良好。

2017年复查PET-CT提示：肝右叶肝癌术后改变，术区边缘腹膜增厚，局部未见复发征象。右侧结肠旁沟无糖代谢异常增高的软组织结节，大小 1.5 cm × 1.3 cm，与 2016 年 12 月 CT 片相比病灶较前增大，结合病史考虑肝癌转移可能性大。2017年7月患者于中国人民解放军四二一医院行立体定向放疗，以50%等剂量线包绕结肠旁淋巴结转移灶靶区，周边总剂量380 cGy×6 次。2017 年7 月12 日复诊，患者无腹胀腹痛，口干，无口苦，余无明显不适，纳眠可，二便调，舌红苔少，脉弦细。治疗以散结化瘀、健脾益气为主，处方：土鳖虫6 g，山慈菇15 g，龙葵30 g，茯苓25 g，熟党参30 g，桃仁10 g，当归10 g，木香10 g，醋莪术15 g，白术30 g，法半夏15 g，肿节风30 g，半枝莲30 g，冬凌草30 g，重楼10 g，红景天12 g，南方红豆杉12 g，甘草泡地龙10 g。至2020 年7月患者规律于我院中医药治疗，随证加减方药，期间病情稳定。

2020年7月患者因右侧结肠旁沟转移瘤增大至中山大学孙逸仙纪念医院行肠道肿物切除术，术后病理示：Hepatocyte 部分（+）、Gpc3（+）、AFP 部分（+）、CK部分弱（+）、a-inhibin（-）、MelanA（-）、CK7（-）、CgA（-）、CD56（-）、Actin（-）、SALL4（-），诊断为低分化癌，考虑为肝细胞癌复发。2020 年10 月21 日复诊症见：患者神清，精神可，偶有口干口苦，其他无明显不适，纳眠可，二便调，舌红苔微黄腻，脉滑。KPS 评分80 分，NRS评分0分。治以散瘀化结、温阳益气为法，处方：土鳖虫6 g，龙葵30 g，桃仁10 g，醋莪术15 g，白术15 g，南方红豆杉12 g，甘草泡地龙10 g，蜈蚣3 条，黄芪30 g，马鞭草30 g，淫羊藿15 g，桔梗10 g，炒僵蚕10 g，壁虎6 g，重楼10 g，半枝莲30 g，山慈菇15 g，肿节风30 g。患者术后至今规律中医药治疗，无明显不适。2022年2月因胸闷于当地医院住院治疗，并置入冠状动脉支架1 枚，据家属口述住院期间患者复查AFP（-）、CEA（-），腹部CT 未见肿瘤复发转移。现患者病情稳定，生活如常。

按语：本例患者肝癌病史长，2003 年初发肝癌至今已19 年，术后经历肿瘤复发、转移，经中西医结合治疗至今仍安在，达到长期生存之效。患者的治疗过程可大致分为4个阶段：第一阶段为2005 年10 月至2011 年9 月，为患者肝癌手术复发及TACE 术后至第二次复发期间，第一阶段无进展生存期72 个月；第二阶段为2011 年9 月至2017 年7 月，为第二次复发术后至发生右侧结肠旁沟转移期间，第二阶段无进展生存期70 个月；第三阶段为2017 年7 月至2020 年11 月，为患者发生肿瘤右侧结肠旁沟转移至转移瘤增大行切除术期间，第三阶段无进展生存期为40 个月；第四阶段为2020 年11 月至今，为右侧结肠旁沟转移瘤切除术后至今，近期复查未见肿瘤复发及转移。病机上，2005 年于我院初诊时患者已属肝癌中期，经手术、介入治疗后正气已损；而后经中医药治疗病情稳定，但患者年事渐高，正气渐虚，癌毒渐长，流窜体内，故肿瘤转移，属肝癌晚期。肝为刚脏，主疏泄、喜条达而恶抑郁。肝脏疾病发生发展过程中常见肝气郁结、肝盛犯脾而致脾气亏虚。因此，此时治疗时应以疏肝健脾为主要治则之一。此外，“毒”是原发性肝癌的重要病理因素，在原发性肝癌的发生发展过程中起重要的作用；原发性肝癌的发生与气血瘀滞、脉络不通密切相关，故治疗亦需兼顾清肝解毒、化瘀散结。再者，随着患者日渐年老，正气愈虚，治疗中亦需健脾益气，扶助人体之正气。临床上，林丽珠教授善用柴胡、预知子、枳壳以疏肝理气，白芍以柔肝养阴；土鳖虫、桃仁、莪术活血祛瘀；半枝莲、重楼、虎杖、苦参清热解毒；山慈菇、龙葵、肿节风、红豆杉散结化痰；党参、白术、黄芪、红景天益气扶正；地龙、蜈蚣等虫类药通络祛瘀，牡丹皮、冬凌草凉血活血；木香、法半夏理气化湿等。

3 讨论

本例患者为原发性肝癌中晚期患者，就诊时已经过手术、化疗、TACE 等多种治疗手段，然化疗及TACE 术对肝功能损伤较大，原发性肝癌术后复发率高，治疗具有一定局限性。中医药治疗可贯穿原发性肝癌的整个治疗过程，其毒副反应小，结合西医治疗可起增效减毒作用。本例患者在中西医结合治疗下无进展生存期为72 个月，2020 年11 月转移瘤切除术后至今未有复发转移，处于无瘤状态，且患者生活质量良好，截至2022年3 月总生存期达19 年11 个月，是中西医结合治疗肝癌取得良效的典型案例，体现了中西医结合治疗肝癌的优势所在。

肝癌的病名在古代中医文献无从查证，但根据肝癌的临床表现，对应古代文献资料，应属“肥气”“肝积”“鼓胀”“积聚”等范畴。原发性肝癌多因脾气亏虚、肝胆瘀毒蕴结的基础上，加之情志失调，肝气不舒，复感风寒、湿热、痰浊等邪，迁延日久肝脏气滞不畅、血脉不通、脏腑经络失调，终致瘀毒内积于肝脏而成结块。王肯堂《证治准绳·积聚》最早提出：积聚需分初中末三法，初期治法以行散为主，中期宜攻补交替，末期以补虚为主。由此，现代中医治疗肝癌的方法初见端倪。

林丽珠教授在前人研究基础上强调，根据病期的不同，有所侧重地扶正与抑瘤。早期肝癌以手术治疗为主，但能接受根治性手术的肝癌患者在所有肝癌患者重占不高，且术后的5年复发率高达60%～70%，因此，此阶段的中医治疗以抗复发转移为主。早期肝癌邪气初起，正盛邪实，辨证分型以肝郁气滞、脾虚湿困、肝胆湿热多见，治则围绕攻毒祛邪、防止复发，以疏肝健脾、行气导滞、清肝利湿为主，常用方药包括四逆散、逍遥散、茵陈蒿汤、一贯煎、鳖甲煎丸等。中期肝癌多失去手术的机会，主要治疗手段为微创治疗、系统抗肿瘤治疗等，此阶段的中医治疗应突出保肝抑瘤，结合西医治疗以增效减毒，实现带瘤生存。中期肝癌病邪炽盛，正邪相争，气血精津耗伤，虚象已露，属肝郁脾虚、肝热血瘀型患者较为常见，伴恶心、纳呆、疲倦等中焦不和之证，治则为攻补兼施，治法以疏肝健脾，清肝泄热，祛瘀消癥为主，常予四逆散、四君子汤、莲花清肝饮、下瘀血方等进行加减。晚期肝癌预后极差，多有肝功能差、黄疸腹水、肿瘤负荷大、恶病质等情况，失去手术、微创、放化疗等治疗机会，故中医药治疗的主导作用更为突出。此阶段癌瘤盘根错节，邪盛正衰，机体不堪攻伐，辨证多为肝肾阴虚、脾肾两虚，治以养阴柔肝、健脾补肾为主，辅以利胆退黄、祛瘀消癥为主，寓攻于补达到扶正培本、改善症状的目的；临床常以四逆散、知柏地黄汤、二至丸、一贯煎加减[4]。“虚邪之体，攻不可过；实邪之伤，攻不可缓。”扶正与祛邪相结合，做到扶正不留邪，祛邪不伤正。