静注咪达唑仑、芬太尼后接受纤维支气管镜检查的患者镇静效果和不良反应观察

钟明媚，陈洁，张会珍，丁震

静注咪达唑仑、芬太尼后接受纤维支气管镜检查的患者镇静效果和不良反应观察

钟明媚，陈洁，张会珍，丁震

安徽医科大学第三附属医院（合肥市第一人民医院）呼吸与危重症医学科，合肥 230061

观察静注咪达唑仑、芬太尼后接受纤维支气管镜检查的患者镇静效果及不良反应发生情况。162例拟行纤维支气管镜检查的患者，分为A、B组，每组81例。A组在2%利多卡因雾化局部麻醉的基础上，静注咪达唑仑、芬太尼，B组仅予2%利多卡因雾化局部麻醉。记录A组咪达唑仑和芬太尼使用剂量，观察两组患者支气管镜操作时间、检查过程中不良反应（恶心、呕吐、明显屏气等）发生情况、检查中患者耐受性及舒适度等。A组咪达唑仑、芬太尼剂量分别为（3.30 ± 0.91）mg、（69.83 ± 19.95）µg。与B组比较，A组支气管镜检查时间短（<0.01），检查过程中出现血压升高、心率增快患者比例少、出现脉氧饱和度下降比例高（<0.01）。与B组比较，A组术中出现气道痉挛、剧咳、屏气等情况患者少（<0.05），对支气管镜插入、咳嗽、疼痛及窒息感的视觉模拟评分高（<0.001）。与B组比较，A组患者术后遗忘程度高，愿意接受再次检查的比例高（<0.01）。静注咪达唑仑、芬太尼后进行纤维支气管镜检查的镇静效果较好，可缩短患者的检查时间，提高患者对支气管镜检查的耐受度，且应用时不良反应少。

围术期镇静；咪达唑仑；芬太尼；支气管镜检查术

纤维支气管镜检查是呼吸与危重症医学科诊断和治疗过程中的常用检查方法，是一种有创检查［1-2］。传统的支气管镜检查多在局部黏膜表面麻醉下进行，此种麻醉方法简单、经济，但单纯局部麻醉的基础上实施纤维支气管镜检查术中气管镜可直接刺激声门和气道黏膜，同时患者存在的紧张情绪，可导致患者心动过速、血压升高、心律失常和缺氧、心脑血管意外等，部分患者甚至出现剧咳、恶心、明显屏气，导致患者无法耐受检查，影响检查效果。对气管镜检查的恐惧，导致部分患者在检查前出现失眠、焦虑，检查后对再次支气管镜检查接受度不高，延误疾病的诊疗［3］。因此，支气管镜检查前进行镇静镇痛可明显减轻患者痛苦［4-5］。欧美国家支气管镜检查前进行镇静镇痛已成为常规［6］。一项瑞士的全国镇静和检测调查数据［7］显示，95%的支气管镜检查中使用镇静剂进行镇静。目前我国在支气管镜检查前进行镇静镇痛的相关研究并不多，且使用的药物种类、剂量也缺乏统一的标准［8］。芬太尼属于阿片类镇痛药物，具有呼吸抑制弱、起效快且维持时间和半衰期短等特点。咪达唑仑是一种短效镇静药，具有催眠、抗焦虑和顺行性遗忘的作用。芬太尼和咪达唑仑两者联用具有协同作用，可以增强患者的痛阈。但气管镜检查前采用咪达唑仑联合芬太尼的清醒镇静效果如何，目前相关报道较少。为此，我们观察了静注咪达唑仑、芬太尼后接受纤维支气管镜检查的患者镇静效果及不良反应发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选取合肥市第一人民医院滨湖院区（合肥市滨湖医院）呼吸与危重症医学科2018年10月—2020年6月间收治的拟接受常规纤维支气管镜检查的住院患者162例。入选标准：18岁≤年龄≤80岁，符合《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南（2019年版）》中的适应证［9］。排除标准［10］：①年龄<18岁或>80岁者；②孕妇；③美国麻醉医师协会身体状况分级Ⅳ或Ⅴ级患者；④伴有神经系统疾病或其他导致不能配合者；⑤未得到适当控制的循环与呼吸系统疾病，如严重心律失常、未控制的严重高血压、心功能不全、心肌梗死急性期等；⑥凝血功能障碍；⑦青光眼；⑧镇静药物过敏者；⑨伴有呼吸衰竭者；⑩无陪同或监护人者。162例患者随机分为A、B两组，A组81例，其中男48例、女33例，年龄（54.1 ± 13.9）岁；所患疾病为胸部占位15例、感染性疾病57例、慢性咳嗽1例、咯血5例、其他3例，支气管镜操作为活检32例、刷检71例、灌洗58例。B组81例，其中男50例、女31例，年龄（57.1 ± 17.0）岁；所患疾病为胸部占位16例、感染性疾病55例、慢性咳嗽3例、咯血2例、其他5例，支气管镜操作为活检28例、刷检65例、灌洗51例。两组年龄、性别比例、所患疾病及支气管镜操作内容差异无统计学意义。所有患者术前均签署知情同意书，本研究通过安徽医科大学第三附属医院伦理委员会审查并备案［伦研批第2018（58）号］。

1.2气管镜检查前咪达唑仑联合芬太尼静注方法支气管镜检查前两组均术前禁食水6 h以上，建立静脉通路。B组术前2%利多卡因5 mL雾化吸入约20 min，术中在声门下、主支气管及左右支气管处分别经支气管镜操作孔道注入2%利多卡因2 mL，若术中患者出现不适时再及时追加2 mL。A组在2%利多卡因2 mL局部麻醉的基础上（方法与B组相同），静注芬太尼和咪达唑仑。先用芬太尼0.5～1.0 µg/kg静推观察2～5 min后若无异常，静注咪达唑仑首剂约0.03 mg/kg镇静，2 min内推注完，2～4 min后可追加剂量0.5～1 mg，总量不超过0.07 mg/kg，达到清醒镇静状态（Ramasy镇静评分［11］3～4分）后即可开始进行支气管镜检查。若检查过程中患者出现不适，可给予适当追加芬太尼和咪达唑仑（芬太尼总量不超过100 µg）。年龄>60岁的患者咪达唑仑初始应用剂量减至1～1.5 mg。

1.3观察指标记录A组咪达唑仑和芬太尼使用剂量，观察并记录两组患者支气管镜操作时间、操作中患者不良反应发生情况、术中患者的耐受性及舒适度等。操作时间指支气管镜从鼻腔进入开始到完全退出鼻腔所用的时间。不良事件包括：收缩压（systolic blood pressure，SBP）>160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或SBP<90 mmHg，脉氧饱和度（saturation of pulse oxygen，SpO2）<90%，心率（heart rate，HR）>120次/分或HR<60次/分，气道痉挛，剧咳，屏气。术后2 h（或患者完全清醒时）询问患者是否愿意接受再次检查，并进行术后遗忘程度调查和记录。术后遗忘程度调查，由操作医师对患者进行询问，包括完全遗忘（完全不记得操作过程）、部分遗忘（记得部分操作过程）和无遗忘（完全记得）。采用视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分量表测量患者的主观感受［12］，采用10分制在10 cm水平线上做标记，用于评估患者在支气管镜插入时、咳嗽、疼痛和窒息感的主观不适程度，水平线的左端0分为完全无不适，右端10分（10 cm）为不能忍受。

2 结果

2.1两组操作时间、不良事件发生情况比较A组咪达唑仑、芬太尼剂量分别为（3.30 ± 0.91）mg、（69.83 ± 19.95）µg。A、B组操作时间分别为（19.6 ± 6.9）、（23.7 ± 6.6）min，操作终止例数分别为4、0例。A组不良事件发生情况为SBP>160 mmHg、SBP<90 mmHg、SpO2<90%、HR>120次/分、HR<60次/分、气道痉挛、剧咳、明显屏气分别为10、2、2、1、19、3、0、1、0例，B组分别为28、0、7、53、0、7、7、14例。与B组相比，A组操作时长、操作终止例数比例低（均<0.01），检查过程中血压升高、心室率增快、气道痉挛、剧咳及明显屏气比例低（<0.05），SpO2<90%比例高（<0.01）。

2.2两组术后VAS评分、遗忘程度调查及是否愿意接受再次检查比例比较A组支气管镜插入、咳嗽、疼痛、窒息感部分VAS评分分别为2（0，5）、2（0，4）、1（0，3）、2（0，4）分，B组分别为5（4，7）、6（4，7）、3（1，5）、5（3，7）分。A组术后遗忘程度为完全遗忘16例、部分遗忘44例、无遗忘21例，B组分别为0、0、81例。A、B组愿意再次接受检查例数分别为27、12例。与B组比较，A组患者对支气管镜插入时、咳嗽、疼痛和窒息感的VAS评分低、术后遗忘程度较高、愿意再次接受气管镜检查者比例高（均<0.05）。

3 讨论

目前支气管镜术前麻醉方法主要有局部麻醉、局部麻醉联合静脉镇静镇痛和全身麻醉［13］。局部麻醉联合静脉镇静镇痛方法包括两种情况，一是清醒镇静，经过培训的内镜医师即可进行，无需麻醉医师的参与［14-15］；二是监测下的麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）技术，该技术需麻醉医师的参与［16］。无论是清醒镇静还是MAC技术都不是全身麻醉，患者保留了自主呼吸，无需气管插管或喉罩机械通气应用。但因MAC技术麻醉较深，需要麻醉医师对麻醉药物的剂量进行调整控制呼吸。由于目前国内麻醉医师不足，全身麻醉或MAC技术用于支气管镜诊疗还存在诸多限制，难以常规开展。

清醒镇静技术是使用一种或多种药物导致中枢抑制，从而使患者安静、注意力降低、遗忘，但仍具有语言交流和合作能力［17］。用于清醒镇静的理想药物具有起效快、作用时间短、维持血流动力学稳定且无重大不良反应的特点。经典使用的镇静药物包括单用或联合使用苯二氮卓类药物、丙泊酚和阿片类药物。英国的一项调查［18］发现，78%的支气管镜医师常规单独使用咪达唑仑镇静剂，咪达唑仑加芬太尼/阿芬太尼是最常用的联合治疗方案。瑞士最常用的药物是咪达唑仑（46%）和丙泊酚（77%）［7］。然而，并没有明确的建议支持一种镇静方案而不是另一种。瑞芬太尼和右美托咪定等新型镇静药物的引入增加了镇静方案组合的复杂性［4，19］。美国胸科医师学会推荐应用阿片类药物与苯二氮卓类药物联合，两者具有协同作用，该组合减少了气管镜插入引起的咳嗽、疼痛，提高了患者的耐受性，并减少了镇静剂使用的总剂量［6］。

本研究选用咪达唑仑联合芬太尼镇静镇痛。在药物使用剂量方面，结合药物有效性和安全性综合考虑，制定了咪达唑仑和芬太尼的使用剂量，81例患者咪达唑仑使用的平均剂量为（3.30 ± 0.91）mg，总量不超过5 mg，芬太尼平均剂量为（69.83 ± 19.95）µg，总量不超过100 µg。部分患者耐受剂量较大，最大量使用后镇静效果不佳，但从患者安全考虑，并未继续追加剂量。由于老年患者药物代谢较慢，且多存在基础疾病，因此咪达唑仑初始剂量减为1～1.5 mg，当镇静效果不佳时，另加0.5～1 mg咪达唑仑。NODA等［20］研究提出，支气管镜检查中与咪达唑仑镇静有关的不良事件的风险不会随着年龄的增长而增加，并且在老年患者的支气管镜检查中，镇静可以提高舒适度。对于接受支气管镜检查的>75岁的老年患者，咪达唑仑的总剂量<2 mg是安全的。因此，在以后的工作中，针对不同年龄、病情及基础疾病的患者，在药物使用剂量方面我们仍需进一步摸索，争取用药剂量个体化。

在安全性方面，本研究发现A组在出现血压升高和心率增快的比例明显少于B组，A组血压和心率较B组更为平稳，这与镇静药物使用后抑制了代谢和血流动力学反应，同时减少氧耗及植物神经亢进相关。然而我们也发现咪达唑仑联合芬太尼对患者的生命体征也有一定影响，尤其是推注过快时。在A组中发生了2例血压一过性下降情况，但均在停药及快速补液后得以恢复，考虑与药物静注过快或患者个体对药物的敏感性差异有关。虽然无统计学意义，但仍需高度重视警惕出现血压下降的风险，尤其是基础血压偏低，年龄偏大以及基础疾病较多患者。另外，A组有21例出现氧合下降情况，均在加大氧流量后得以恢复正常，考虑与药物导致的呼吸抑制有关。同时我们发现部分患者使用镇静镇痛后出现睡眠呼吸暂停，2例患者术中出现明显的呼吸暂停合并低氧血症，需全程给予高流量吸氧、仰头抬颏法改善通气，以及口咽通气道下压舌体改善上气道梗阻后SpO2较前明显改善，完成气管镜检查术后行睡眠监测提示存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征伴低通气，因此在后续检查治疗中如果患者存在睡眠呼吸暂停现象，不建议采取清醒镇静麻醉方式，在术前关于患者睡眠情况给予多加询问避免入组该类患者。本研究中，A组患者出现气道痉挛、剧咳、屏气等方面明显少于B组，由于镇静镇痛后患者耐受性较佳，因此在操作时间上A组明显少于B组，且无因为不良反应导致终止操作例数。B组有4例患者分别因血压过高（2例SBP持续>180 mmHg）、严重气道痉挛（1例）、屏气明显（1例）而操作终止。两组均未监测到严重的不良反应。

在支气管镜检查中，患者的舒适度和满意度也是整个过程的重要组成部分，而患者的满意度决定了患者的复诊意愿。本研究结果发现，A组术后VAS评分显著降低，A组19.75%患者对支气管镜检查过程完全遗忘，54.32%部分遗忘，说明清醒镇静支气管镜检查过程更为舒适、耐受性更好，对于检查的痛苦记忆更少，因此愿意再次接受气管镜检查的比例更高。

本研究尚存在较多不足，因本研究属于单中心研究，病例数较少，研究对象无法实施盲法，导致结果可能存在一定偏差。另没有对操作项目、所患疾病以及年龄等进一步进行分层分析，若能将研究更加细化，将有助于提供更准确的数据分析，以及更深入了解该项技术的安全性以及适用性。虽然该项目在本单位已能较好开展，但也仅限于常规支气管镜检查技术，并未扩大到支气管镜介入治疗或诊疗操作复杂的患者，因此在临床诊疗过程中需要严格把握适应证，并做好充分的预案。

综上所述，支气管镜检查前静注咪达唑仑联合芬太尼的镇静镇痛效果较好，可明显提高患者对支气管镜诊疗的耐受度，降低患者的不适感，临床医师应根据患者年龄、操作过程、基础疾病等综合考虑支气管镜检查中静注咪达唑仑联合芬太尼进行镇静镇痛的应用情况。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2022.33.013

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1002-266X（2022）33-0054-04

合肥市卫健委应用医学研究项目（Hwk2020zd002）。

（2022-06-14）