麻醉诱导前静注及术中持续泵入艾司氯胺酮的腹腔镜全子宫切除术患者炎性指标及术后早期疼痛情况观察

朱立杰，闫战秋，吕小静，崔秀荣，刘忠玉

麻醉诱导前静注及术中持续泵入艾司氯胺酮的腹腔镜全子宫切除术患者炎性指标及术后早期疼痛情况观察

朱立杰，闫战秋，吕小静，崔秀荣，刘忠玉

秦皇岛市妇幼保健院麻醉科，河北秦皇岛 066000

观察麻醉诱导前静注及术中持续泵入艾司氯胺酮的腹腔镜全子宫切除术患者炎性指标及术后早期疼痛情况。择期行腹腔镜下全子宫切除手术的女性患者80例，随机分入对照组和实验组，每组40例。患者均采用静脉快速诱导方式进行麻醉诱导及气管内插管。实验组在麻醉诱导前静注0.5 mg/kg的艾司氯胺酮负荷量，术中持续泵入0.1 mg/（kg‧h）的艾司氯胺酮至术毕。对照组以同样的方式输注同等剂量的生理盐水。观察两组患者麻醉诱导前（T0）、气管插管后即刻（T1）、手术结束（T2）、术后1 h（T3）、术后3 h（T4）五个时点的血流动力学指标和炎性指标，血流动力学指标包括平均动脉压（MAP）和心率（HR），炎性指标包括血清白介素-6（IL-6）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。观察T3、T4的VAS疼痛评分。观察患者丙泊酚及瑞芬太尼的用药总量，记录手术时间、麻醉时间以及气管拔管时间，以及术后3 h内的围术期并发症发生情况。与T0时相比，两组患者T1时的MAP及HR均降低（均<0.05）；与对照组相比，实验组T1、T2、T3时的MAP及HR均降低（均<0.05）。与T0时相比，两组患者T1、T2、T3、T4时的血清IL-6和TNF-α水平均升高（均<0.05）；与对照组相比，实验组T1、T2、T3、T4时的血清IL-6和TNF-α水平均降低（均<0.05）。实验组T3、T4时的VAS评分均低于对照组（均<0.05）。实验组的丙泊酚及瑞芬太尼用量均低于对照组（均<0.05）。两组手术时间、麻醉时间以及气管拔管时间相比，均>0.05。两组患者术后均未出现明显的恶心、呕吐、认知功能障碍等围术期并发症。麻醉诱导前静注及术中持续泵入艾司氯胺酮，有利于腹腔镜下全子宫切除术患者的血流动力学稳定，还可抑制炎性反应、减轻术后早期疼痛。

艾司氯胺酮；氯胺酮；血流动力学；炎症反应；术后疼痛；腹腔镜手术；子宫切除术

腹腔镜下全子宫切除手术，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，是治疗妇科子宫良性疾病的常见术式［1］。腹腔镜手术中为使术野暴露充分、便于手术操作，通常会采用特殊的Trendelenburg体位（头低脚高—截石位，简称T体位），并使用CO2气腹，但是增高的腹腔内压及CO2的吸收等会对患者的呼吸及循环系统造成严重影响，并促使机体产生明显的应激及炎性反应，对患者的术后康复产生不利影响［2-4］。艾司氯胺酮是氯胺酮的一种消旋异构体，兼具麻醉、镇痛、镇静及抗抑郁作用，尤其在镇痛方面，在亚麻醉剂量下即可发挥镇痛效果，并可避免阿片类药物的呼吸抑制等不良反应［5］，且艾司氯胺酮在术中还可发挥一定的抗炎作用［6-8］，这种抗炎作用又可发挥辅助镇痛的作用［9］。本研究观察了麻醉诱导前静注及术中持续泵入艾司氯胺酮的腹腔镜全子宫切除术患者炎性指标及术后早期疼痛情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2021年1—12月秦皇岛市妇幼保健院收治的择期行腹腔镜下全子宫切除手术的女性患者80例，年龄30～55岁，体质量指数（body mass index， BMI）18～30 kg/m2，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：患者合并有严重的心、肺、肝、肾、脑等系统疾病，近期有手术或麻醉药物滥用史，高血压未良好控制者。按随机数字表法将80例患者随机分入对照组和实验组，每组各40例。对照组年龄（47.3 ± 8.8）岁，体质量（67.8 ± 10.8）kg；实验组年龄（45.0 ± 9.4）岁，体质量（69.1 ± 12.1）kg；两组一般资料具有可比性（均>0.05）。本研究经秦皇岛市妇幼保健院伦理委员会同意，书面告知患者并签订麻醉知情同意书。

1.2艾司氯胺酮给予和麻醉方法患者术前常规禁食水8～10 h。入室后开放上肢静脉通路，并于麻醉诱导前静滴复方氯化钠6～8 mL/kg，术中使用复方氯化钠和低分子右旋糖酐注射液维持输注，按术中出入量及术前缺失量及时补充液体，以晶胶比2：1的比例输注。患者均采用全凭静脉全身麻醉。实验组麻醉诱导前静注0.5 mg/kg的艾司氯胺酮，完成气管插管后，术中以0.1 mg/（kg‧h）的速度持续泵入至术毕。对照组以同样的方式输注同等剂量的生理盐水。

麻醉诱导和气管插管：静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，待患者睫毛反射消失后，静注顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，予面罩100%纯氧手控通气。所有患者均使用ID7.0 mm带钢丝加强气管导管，可视喉镜经口明视气管插管。顺利完成气管插管后，确定导管位置良好，胶布固定，连接呼吸机予容量控制机械通气。术中潮气量6～10 mL/kg，呼吸频率10～15次/分，吸呼比（I：E）1：2，根据呼气末二氧化碳分压（PETCO2）及时调整呼吸参数，将PETCO2维持在30～45 mmHg之间。

麻醉维持：术中持续泵入丙泊酚及瑞芬太尼，根据手术需要调整丙泊酚及瑞芬太尼泵注速度，以维持脑电双频谱指数（BIS）值在40～60。术中患者的生命体征波动超过基础值的 ± 30%，除调整丙泊酚和（或）瑞芬太尼用量外，必要时给予血管活性药物进行干预。所有患者在手术结束前30 min静脉给予昂丹司琼4 mg预防术后恶心呕吐，氟比洛芬酯50 mg用于术后镇痛。

1.3观察指标①血流动力学指标。记录两组患者麻醉诱导前（T0）、气管插管后即刻（T1）、手术结束（T2）、术后1 h（T3）、术后3 h（T4）五个时点的平均动脉压（MAP）和心率（HR）。②炎性指标。在各时点采集患者非输液侧上肢静脉血5 mL，采用Elisa法检测血清白介素-6（IL-6）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。③术后疼痛视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分。记录术后1 h（T3）和3 h（T4）的VAS疼痛评分。④丙泊酚及瑞芬太尼用药量。于手术结束后分别记录两组患者丙泊酚及瑞芬太尼的用药总量。⑤手术时间、麻醉时间以及气管拔管时间。⑥围术期并发症。观察并记录术后3 h内两组患者围术期并发症的发生情况。

2 结果

2.1不同时间点两组患者血流动力学指标比较不同时间点两组患者血流动力学指标比较见表1。由表1可知，与T0时相比，两组患者T1时的MAP及HR均降低（均<0.05）；与对照组相比，实验组T1、T2、T3时的MAP及HR均降低（均<0.05）。

表1　不同时间点两组患者血流动力学指标比较（ ± s）

注：与T0时相比，a<0.05；与对照组相比，b<0.05。

2.2不同时间点两组患者炎性指标比较不同时间点两组患者炎性指标比较见表2。由表2可知，与T0时相比，两组患者T1、T2、T3、T4时的血清IL-6和TNF-α水平均升高（均<0.05）；与对照组相比，实验组T1、T2、T3、T4时的血清IL-6和TNF-α水平均降低（均<0.05）。

表2　不同时间点两组患者炎性指标比较（ng/L， ± s）

注：与T0相比，aＰ<0.05，组间比较，bＰ<0.05。

2.3两组患者术后VAS评分比较对照组T3、T4时的VAS评分分别为（1.7 ± 0.5）、（3.3 ± 0.9）分，实验组T3、T4时的VAS评分分别为（1.0 ± 0.4）、（2.4 ± 0.6）分，两组相比，均<0.05。

2.4两组患者丙泊酚及瑞芬太尼用药量比较对照组的丙泊酚及瑞芬太尼用量分别为（557.6 ± 193.8）mg、（551.4 ± 210.4）μg，实验组的丙泊酚及瑞芬太尼用量分别为（381.6 ± 147.5）mg、（360.2 ± 134.4）μg，两组相比，均<0.05。

2.5两组患者手术时间、麻醉时间以及气管拔管时间比较对照组的手术时间、麻醉时间以及气管拔管时间分别为（95.3 ± 12.1）min、（116.1 ± 13.1）min、（5.9 ± 1.3）min，实验组的手术时间、麻醉时间以及气管拔管时间分别为（98.5 ± 10.7）min、（122.6 ± 17.2）min、（6.7 ± 1.5）min，两组相比，均>0.05。

2.6两组患者围术期并发症比较两组患者术后均未出现明显的恶心、呕吐、认知功能障碍等围术期并发症。

3 讨论

与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、黏连发生率低、住院时间短等优点，越来越多地被应用在妇科手术中。但术中特殊的T体位及CO2气腹对机体造成了诸多不利的影响，使机体产生明显的氧化应激及炎性反应，进一步增加了患者发生术后感染等的风险，并有可能延长住院时间，不利于患者术后的快速康复［10-11］。

氯胺酮作为一种快速静脉麻醉剂，自1970年起开始被人类所使用。氯胺酮由两种异构体组成，本研究中所使用的艾司氯胺酮即氯胺酮的右旋异构体。艾司氯胺酮的镇痛效能约为氯胺酮的两倍，血浆清除率相较氯胺酮更高［12］，且发生恶心、呕吐、幻觉等不良反应概率明显下降，不良反应的发生具有明显的剂量依赖性［13-14］。

通过记录并比较两组患者的血流动力学指标，我们发现，与T0时相比，两组患者T1时的MAP及HR均降低（均<0.05），且实验组降低更显著，复合使用艾司氯胺酮、镇静及镇痛药物更好的抑制了气管插管所引起的剧烈循环系统波动的不良反应。通常给予负荷剂量的艾司氯胺酮后可不同程度的使患者心率增快、血压升高，但本实验中，与T0时点相比较，实验组在T1时点表现为心率减慢、血压降低，分析可能原因：首先，本实验中所使用的艾司氯胺酮负荷剂量较小，引起患者循环波动的不良反应相对小；其次，麻醉诱导时给予大剂量的阿片类药物及镇静剂，其负性循环作用掩盖了艾司氯胺酮将引起的循环系统的不良反应。所以，与T0时点相比较，实验组在T1时点时并未出现心率增快、血压升高的临床表现。与对照组相比，实验组T1、T2、T3时MAP及HR均降低（均<0.05），实验组患者围术期的血流动力学指标更为平稳。实验组在给予0.5 mg/kg的负荷剂量艾司氯胺酮后，术中以0.1 mg/（kg·h）的小剂量持续泵注，虽为亚麻醉剂量艾司氯胺酮，已表现出了明显的协同镇静、镇痛作用，患者围术期整体循环波动小。

手术刺激、CO2气腹及麻醉本身均可引起机体不同程度的应激及炎性反应，而在炎症发生的早期，血清中炎性介质IL-1、IL-6、干扰素α、TNF-α等均可明显升高，故本实验中选取了测定血清中IL-6及TNF-α浓度水平的变化以反应机体内炎性反应发生情况［6］。与麻醉诱导前T0时点比较，两组患者在T1、T2、T3、T4时点的血清IL-6及TNF-α水平均明显升高，且对照组比实验组升高更明显，差异有统计学意义，说明艾司氯胺酮在术中的持续使用，起到了积极的抗炎作用，有效的抑制了炎性因子的产生，降低了机体的炎症反应，更有利于患者术后的早期康复［6，15-16］。

已有文献［17］证明，亚麻醉剂量的艾司氯胺酮已表现出了明显的协同镇静镇痛作用且能改善患者术后早期疼痛，这与本实验的结果相符合，在满足手术所需的相同的麻醉深度下，实验组术中丙泊酚及瑞芬太尼的使用总量低于对照组。实验组平均气管拔管时间略长于对照组，但差别无统计意义；术后1 h和3 h的VAS疼痛评分显示，实验组明显优于对照组，且两组患者术后均未发生明显的恶心呕吐、认知功能障碍等围术期不良反应，说明术中联合使用艾司氯胺酮，在不影响腹腔镜手术患者的气管拔管及苏醒质量的同时，能够更好的改善患者术后的早期疼痛反应。

综上所述，麻醉诱导前静注及术中持续泵入艾司氯胺酮，可使术中的血流动力学更平稳，在不增加围术期不良反应发生概率的情况下，能有效降低手术及麻醉引起的围术期炎性反应，并可明显改善患者术后的早期疼痛反应，促进患者术后的快速康复，提高患者的舒适度及满意度，值得临床推广使用。本实验的不足之处在于未纳入老年患者，对于老年患者的腹腔镜手术术中使用艾司氯胺酮的有效性及安全性还有待于进一步探究。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2022.33.012

R614

A

1002-266X（2022）33-0050-04

刘忠玉（E-mail： sun518@aliyun.com）

（2022-06-28）