腕关节慢性疼痛患者的部分腕关节支去神经化治疗

李忠哲 杨勇 田文

慢性腕关节疼痛可以显著影响患者的情绪体验和腕部功能。引起腕关节慢性疼痛的常见病因包括腕关节退行性病变、坏死性病变或炎症性关节病变。理想的治疗方式当然是针对引起疼痛的病因进行病因去除或重建手术以及病变后期的挽救性手术如关节融合等。然而目前缓解疼痛采取的手术方式大多以牺牲腕关节活动度为代价，当患者不能接受术后活动度下降时，治疗方式的选择将面临挑战。

1966 年 Wilhelm[1]报道应用全腕关节支去神经化，治疗舟骨骨折不愈合和月骨坏死引起的腕关节慢性疼痛的病例，取得满意疗效，腕关节去神经化手术的适应证逐渐扩展并成为治疗腕关节慢性疼痛，尤其是希望保留原有腕关节活动度的患者的合理选择。但全腕关节支去神经化存在需要多个手术切口并存在潜在的并发症高发风险，针对此问题 Berger[2]在 1998 年提出部分腕关节支去神经化的手术方式，通过背侧单一切口选择性切除骨间后神经 ( posterior interosseous nerve，PIN ) 和骨间前神经 ( anterior interosseous nerve，AIN )，可取得与全腕关节支去神经化相同的疗效并有效降低并发症的发生率。我科应用部分腕关节神经支切除术 ( Berger 术 式 ) 治疗 25 例不同类型的腕关节慢性疼痛病例，取得满意疗效，报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2010 年 8 月至 2020 年 10 月，在我院经严格保守治疗 6 个月以上无效的腕关节慢性疼痛者；( 2 ) 年龄 ＞ 18 岁者；( 3 ) 采用部分腕关节支去神经化手术者；( 4 ) 随访时间 ＞ 1.5 年者。

2. 排除标准：( 1 ) 曾接受过相关手术 ( 如桡骨茎突切除、尺骨短缩、骨折内固定 ) 者；( 2 ) 曾行关节成型者；( 3 ) 曾行关节融合或韧带重建者；( 4 ) 随访期内失访者；( 5 ) 患者合并严重心脑血管并发症者。

二、临床资料

本组共纳入 25 例，男 9 例，女 16 例；年龄 18～65 岁，平均 39 岁；其中舟月进行性塌陷 ( scapholunate advanced collapse，SLAC ) 腕 3 例，舟骨不愈合进行性塌陷 ( scaphoid non-union advanced collapse，SNAC ) 腕 4 例，创伤性腕关节炎 2 例，月骨缺血坏死 4 例，炎症性关节炎 10 例，无明确病因腕关节疼痛 2 例。所有病例均表现为腕关节慢性疼痛、握力显著下降、腕关节活动受限。所有患者术后随访 1.5～8 年，平均 5.5 年。

三、手术方法

所有手术均采用 Berger 描述的背侧单切口 PIN 和 AIN 选择性切除术。前臂远端以尺桡骨之间为中心做 3～4 cm 纵行背侧切口，向远端延伸至尺骨头下一横指的位置。保护皮下静脉切开深筋膜，牵开伸指总肌腱显露骨间膜，位于骨间膜表面可找到 PIN 的腕关节支以及骨间前动脉的后侧分支及伴行静脉，将 PIN 神经支分离 2 cm 后予以切除。纵行切开骨间膜可显露旋前方肌深头，AIN 可在骨间膜下方或旋前方肌深头背侧 1 mm 找到，神经支可伴行骨间前动脉和伴行静脉，根据需要在尺骨头下 2.0～ 5.5 cm 的范围内分离神经支 1～2 cm 后予以切除。

四、随访与观察指标

随访观察指标包括腕关节活动度测量包括腕关节屈伸、桡尺偏、旋前旋后活动度，同时测量患侧和健侧关节活动度，观察指标为患侧活动度占健侧活动度的比例；握力测量应用握力计测量患侧和健侧握力，观察指标为患侧握力占健侧握力的比例；患侧术后定期 X 线检查观察关节软骨硬化，关节间隙狭窄及骨赘增生等关节炎进展情况；术后使用疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 评价腕关节疼痛程度和疼痛缓解率；上肢功能评价使用上肢功能评分 ( qaick disabilities of the arm shonlder and hand，DASH ) 进行评估。并发症包括术后伤口感染、术后感觉及肌力异常、本体感觉异常、痛性神经瘤和复杂局域疼痛综合征发生率、Charcot 关节发生率，患者随访期是否进行翻修手术等。

五、统计学处理

数据采用 IBM SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计数资料采用例数与百分率描述，组间比较采用校正χ2检验，计量资料x-±s描述，组间比较采用t检验。检验水准α= 0.05。

结 果

本组 25 例术后随访 1.5～5 年，平均 3.5 年。测量术前和术后腕关节活动度包括屈伸、桡尺偏、旋前旋后活动。术前平均屈伸活动度为健侧 65%，术后平均屈伸活动为健侧 83%，差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。桡尺偏活动度术前平均为健侧 70%，术后为健侧 75%，差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )。旋前旋后活动度术前平均为健侧 92%，术后平均为健侧 95%，差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )。

握力测量，术前患侧平均为对侧 55%，术后平均为对侧 75%，对比差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。术前 VAS 评分平均为 7.5 分，术后平均为 1.5 分，VAS 评分对比差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。32% ( 8 / 25 ) 患者获得完全疼痛缓解，48% ( 12 / 25 ) 患者获得大部分的疼痛缓解，20% ( 5 / 25 ) 患者未获得疼痛缓解或轻度疼痛缓解。术前 DASH 评分平均为 18 分，术后平均为 31 分，术前与术后之间差异有统计学意义 (P＜ 0.05 ) ( 表1、2 )。本组的全部病例均未发现术后伤口感染，术后感觉及肌力异常、本体感觉异常、痛性神经瘤和复杂局域疼痛综合征、Charcot 关节等并发症。76% ( 19 / 25 ) 患者重新回到了原工作岗位，85% 患者对手术效果满意 ( 图1～12 )。 90% 患者愿意选择相同的术式 ( 表2 )。术后 X 线检查中发现 48% ( 12 / 25 ) 患者出现关节炎的进展， 3 例由于持续性疼痛进行了翻修手术，2 例行局限性关节融合手术，1 例行全腕关节融合手术。

表1 病例资料列表 ( 部分腕关节支去神经化手术 ) Tab.1 Case list ( partial wrist branch denervation )

表2 术前术后结果对比Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative results

讨 论

治疗慢性腕关节疼痛的手术方法多数会引起术后腕关节活动度下降，当年轻患者不能接受术后腕关节活动受限或一些病因不明的腕关节疼痛时，治疗方法的选择将面临困难。腕关节去神经化的手术原理是不针对引起腕关节慢性疼痛的病因和进展程度，通过切除分布于腕关节囊的终末神经纤维的支配感觉神经支，从而缓解关节病变引起的慢性疼痛。这种选择性的感觉神经终末支的去神经化不影响术后腕关节活动范围和力量，重要的是即使术后疼痛未获得缓解也不影响后续的补救性手术。因此腕关节去神经化的手术已经成为治疗慢性腕关节疼痛的一种合理且重要的选择[2-3]。

Wilhelm[1]基于解剖学研究提出的全腕关节神经支去神经化的手术经过多年临床应用取得了令人鼓舞的临床效果。Fukumoto 等[3]报道的改良手术临床效果可达到 95% 的满意率。Buck-Gramcko[4]报道 195 例大宗病例的长期随访结果显示获得 69% 的疼痛完全缓解率，这是目前最令人信服的临床结果。然而 Wilhelm 的全腕关节神经支去神经化的手术需要通过 5 个切口阻断 10 个神经分支。虽然经过 Rostlund 等[5]的手术技术改良变为 4 个切口，手术操作的复杂性和皮肤感觉及本体感觉丧失等术后并发症的发生率较高是不可忽视的问题。Grechienig 等[6]的研究发现他们的病例中 50% 存在皮肤感觉减退和丧失的问题，Van de Pol 等[7]认为包含多条皮神经的阻断是 Wilhelm 方法引起并发症的主要原因。

Dellon 等[8-10]的研究证实，腕关节的主要感觉神经支配来自 PIN 和 AIN 的腕关节终末支，因此进行有选择性的阻断部分主要的引起腕关节疼痛的感觉神经分支将达到与全腕关节神经支去神经化相类似的效果，恢复期更短，并发症发生率更低，且技术上更容易。Berger 的研究证实，利用单一切口技术进行选择性 PIN 和 AIN 的去神经化是完全可行的。Weinstein 等[11]报道 20 例应用部分腕关节支去神经化手术，随访 2.5 年，获得 85% 的满意度并且没有并发症的发生。O’Shaughnessy 等[12]报道的 89 例采用 Berger 手术方法治疗 100 个腕关节随访平均 6.75 年，69% 取得疼痛缓解未再进行翻修手术。尽管部分腕关节支去神经化手术取得了令人鼓舞的临床效果，但由于临床报道的疗效差异仍然很大，从术后的效果看 24%～92% 的疗效范围显示对于疗效的评价存在分歧。存在这种差异的主要原因是目前的报道基本没有前瞻性和随机性的研究，判断疗效的指标主要来自患者的主观感受和研究者自行设定的客观指标。本研究结果显示 32% 的患者获得完全疼痛缓解，52% 的患者获得大部分的疼痛缓解，累计 84% 的病例获得了相对满意的临床疗效。对于部分腕关节支去神经化这种姑息性手术，即使不能对于腕关节慢性疼痛达到完全疼痛缓解，对于大多数患者已经达到了治疗目的，甚至可以避免之后的关节融合手术，因此患者的满意程度比较高的。本组病例 76% 的患者重新回到了原工作岗位，85% 的患者对手术效果满意，90% 的患者愿意选择相同的术式。

部分腕关节支去神经化手术虽然不能改善腕关节功能，但由于较好的疼痛缓解率，本组病例的术后活动度较术前不但没有下降相反还有明显的上升，活动度的增加主要表现在腕关节屈伸活动，腕关节的桡尺偏活动和旋前旋后活动并未发现明显的变化。术后患者的平均握力较术前明显提高，DASH 评分由术前平均 18 分，上升至术后平均 31 分，有明显的提高。相对于全腕关节去神经化手术，部分腕关节支去神经化手术操作明显简单，单一切口的手术方式使皮肤感觉丧失的发生率明显降低。而对于阻断 PIN 和 AIN 后是否会导致本体感觉障碍的问题，Gay 等[13]所做的双盲随机对照研究证实，阻断 PIN 和 AIN 后不会造成腕关节本体感觉的丧失。对于阻断 AIN 可能造成旋前方肌麻痹的问题，Lin 等[14]的研究表明尽量偏向近端切除 AIN 可避免旋前方肌的麻痹问题。本组的全部病例均未发现术后伤口感染，术后感觉及肌力异常，本体感觉异常，痛性神经瘤和复杂局域疼痛综合征，Charcot 关节等并发症。因此部分腕关节支去神经化的手术相对于全部腕关节支去神经化的手术在临床效果相近的情况下操作更简单并发症更少，更值得推荐。

Wilhelm 最初采用全腕关节去神经化手术的适应证是 Kienböck 病和舟骨骨折不愈合，但随着临床应用的日渐增多，适应证也在逐渐扩展。理论上骨骼发育完全 ( ＞ 18 岁 ) 经过 6 个月严格保守治疗无效的难治性腕关节慢性疼痛，包括创伤后关节炎、SLAC / SNAC、Preiser 病、Kienböck 病、炎症性关节炎及不明原因的腕关节疼痛等均为适应证。作为一种姑息性治疗手段，可以单独使用，也可以作为其它治疗手段的附加手术使用以期待加强手术效果[15]。然而在不同类型的引起腕关节慢性疼痛的病因中应用的效果也有不同，SLAC / SNAC 和创伤后关节炎的术后翻修比例明显增高，其次是 Preiser 病、Kienböck 病等坏死性疾病和炎症性关节炎，明显高于其它引起腕关节慢性疼痛的病因[16]。绝对的禁忌证是活动性感染，患者存在认知障碍和患者依从性差。相对禁忌证是弥漫性关节炎，患者期望值过高和腕关节严重不稳定或不协调以及患者不能接受二次翻修手术。腕关节去神经化的手术在关节炎的早期疗效明显好于关节炎的终末期[17]。本组病例包含退变性腕关节炎 ( SLAC / SNAC ) 8 例，创伤性腕关节炎 3 例，月骨缺血坏死 2 例，炎症性关节炎 10 例，无明确病因腕关节疼痛 2 例，其中最终接受翻修手术的 3 例中 2 例为 SNAC，1 例为创伤后桡腕关节炎病例也印证了上述观点。

部分腕关节支去神经化手术在文献中的翻修比例大致为 14%～28%，Weinstein 和 Berger 发现二期须行翻修手术的概率是 15%，O’Shaughnessy 报道的病例中二期行翻修手术的概率为 31%，但他发现即使行二期翻修手术的病例，距离第 1 次去神经化手术的时间平均超过 26 个月。本组病例的最后进行翻修术的概率为 12%，翻修手术距离初始去神经化手术的时间均超过 3 年以上。由此可见部分腕关节支去神经化手术虽然不能改变腕关节病变的自然进程，但可以有效缓解腕关节慢性疼痛，70% 以上的病例可以避免在较长的时间内进行二次翻修手术，即使有少量病例需要进行翻修手术，初始的去神经化手术可为患者争取到超过 3 年以上的时间，这对于很多不能接受腕关节融合手术的患者来说依然意义重大[18]。

本研究的不足：( 1 ) 本研究是一项回顾性研究，未能做到随机双盲和对照研究；( 2 ) 样本量较少；( 3 ) 随访时间尚短，有可能对最终的结果造成影响。

尽管如此，本研究提供了应用部分腕关节支去神经化手术的相对大宗病例临床中长期随访结果，发现这种手术方法对于要求保留腕关节活动的慢性疼痛患者的临床结果值得推荐，88% 的病例在接近 5.5 年的随访时间内可以获得良好的疼痛缓解而不须行关节融合等翻修手术，即使进行关节融合手术的病例，由于初次的去神经化手术可以争取手术延后至少 3 年。因此应用部分腕关节神经支去神经化手术方法简单，不影响原有的腕关节活动度，可以获得满意的疼痛缓解率。如果效果不佳，不影响二期补救性手术的进行。对于无法接受术后活动度丧失、高龄手术耐受性差、病因不清的腕关节慢性疼痛患者是较为理想的手术选择。