高分辨率CT评分联合血清IL-34、ESR对活动性肺结核抗结核治疗患者预后的评估价值

侯学静，刘树荣，孙培培，白景林，李美云，王金荣

1衡水市人民医院核医学科，河北 衡水 053099；2衡水市人民医院CT室；3衡水市第七人民医院精神科；4衡水市人民医院重症医学科

结核病是由结核分枝杆菌感染导致的慢性细菌传染性疾病［1］。活动性肺结核（ATB）患者病灶处于活动期，传染性强，病程进展快［2-3］，故准确评估ATB患者病情严重程度、早期预测抗结核治疗预后对临床监护、管理具有重要意义。胸部高分辨率CT（HRCT）是当前筛查与鉴别诊断肺结核的重要影像学检查手段之一，可清晰呈现肺结核病变数目、范围、内部结构等［4-5］。T淋巴细胞介导的细胞炎症反应参与肺结核的发生、发展与病情转归［6］，白细胞介素-34（IL-34）是一种促炎细胞因子，主要产生于单核巨细胞系统，与感染性疾病密切相关［7］。血沉（ESR）是一项非特异性炎症反应指标，组织坏死及炎症反应程度对其影响较大［8］，ATB患者ESR显著升高。本研究观察ATB患者抗结核治疗后HRCT评分、血清IL-34、ESR水平变化并探讨其对预后的评估价值，以期为临床治疗提供科学指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2018年6月—2020年10月在衡水市人民医院住院的ATB患者93例，男58例、女35例，年龄32～63（49.71±6.23）岁。纳入标准：①符合《肺结核诊断与治疗指南》［9］中的相关诊断标准，经痰涂片、支气管肺泡灌洗检测到抗酸杆菌，或活检证实为ATB；②胸部CT检查提示斑片、条索、纤维等肺部感染性病变；③近6个月内无免疫抑制剂、糖皮质激素等药物服用史；④均签署知情同意书。排除标准：①合并骨关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫系统疾病者；②耐药性肺结核患者；③凝血机制紊乱或活动性出血者；④合并慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾病者；⑤严重心脑血管疾病者；⑥未规律服用抗结核药物者或中途因特殊原因暂停药物致疗程未满者；⑦精神行为异常者。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 抗结核治疗及疗效判定患者均予以抗结核治疗。前2个月强化期服用吡嗪酰胺（每日3次，每次0.5 g），异烟肼（每日1次，每次0.3 g），利福平（每日1次，每次0.45 g），乙胺丁醇（每日1次，每次0.75 g）。后4个月继续服用异烟肼（每日1次，每次0.3 g），利福平（每日1次，每次0.45 g），乙胺丁醇（每日1次，每次0.75 g）。治疗6个月后根据临床症状体征及X线检查结果按照以下标准［10］进行疗效评定。治愈：症状体征完全消失，X线检查显示病灶完全吸收、消散、空洞闭合，连续3次痰菌检查呈阴性；显效：症状体征消失，X线检查显示病灶部分吸收，痰菌检查持续呈阴性；有效：症状消失，痰菌检查持续呈阴性，X线检查显示病灶无扩大，周边界限并清晰；无效：痰菌检查呈弱阳性或强阳性，X线检查显示病灶无缩小，甚至扩大。

1.3 检测方法①HRCT检查：治疗前采用德国西门子Definition Edge 64排螺旋CT扫描仪进行检查。患者取仰卧位，先实施常规胸部CT扫描，范围由肺尖至膈顶。后在病变部位实施HRCT扫描，扫描参数为层厚1 mm，管电压135 kV，管电流200 mAs，间隔1 mm，矩阵512×512，扫描时间1 s。所得图像数据均由两名年资＞5年医生采用盲法进行判定。根据微结节（直径2～4 mm）、小结节（直径4～10 mm）、实变、毛玻璃高密度影、支气管病变、实质带等典型征象的有无级分布范围进行评分，总分0～168分，分值越高，说明肺结核活动度越大。②血清IL-34、ESR检测：治疗前空腹取外周静脉血5 mL，置于抗凝管内；3 500 r/min离心10 min（离心半径5 cm），取上层清液，-70℃冷藏待检。通过上海恒斐生物科技有限公司酶联免疫吸附试验试剂盒测定IL-34，采用魏氏法试剂盒测定ESR。

1.4 统计学方法采用SPSS22.0统计软件。计量资料符合正态分布以-x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic多因素回归分析ATB抗结核治疗患者预后的影响因素；绘制受试者工作特征（ROC）曲线，分析HRCT评分、血清IL-34、ESR对ATB抗结核治疗患者预后的评估价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同预后患者的基线资料比较治愈31例，显效37例，有效20例，无效5例。将显效、治愈68例为预后良好组，有效、无效25例纳为预后不良组，两组性别、年龄、体质量指数、吸烟史、居住地、文化水平、胸片改变比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 两组不同预后患者的基线资料比较［例（%）］

2.2 两组不同预后患者治疗前HRCT评分及血清IL-34、ESR比较治疗前预后不良组HRCT评分及血清IL-34、ESR高于预后良好组（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组不同预后患者治疗前HRCT评分及血清IL-34、ESR比较（-x±s）

2.3 影响ATB抗结核治疗预后的因素以临床预后为因变量（抗结核治疗6个月后ATB患者预后良好=0，预后不良=1），以治疗前HRCT评分（≤42.52分=1，＞42.52分=2）、IL-34（≤2 394.11 pg/mL=1，＞2 394.11 pg/mL=2）、ESR（≤34.21 mm/h=1，＞34.21 mm/h=2）为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，HRCT评分、血清IL-34、ESR是ATB抗结核治疗患者预后的重要影响因素（P均＜0.05）。见表3。

表3 ATB抗结核治疗预后的多因素Logistic回归分析

2.4 HRCT评分、血清IL-34、ESR对ATB抗结核治疗预后的评估价值绘制ROC曲线，治疗前HRCT评分、血清IL-34、ESR预测ATB预后的曲线下面积分别为0.885、0.898、0.864，三者联合预测ATB预后的曲线下面积为0.926。取治疗前HRCT评分＜44分、血清IL-34＜2 368.68 g/mL、ESR＜38.67 mm/h，三者单独预测ATB抗结核治疗预后良好的灵敏度分别为80.00%、92.00%、84.00%，特异度分别为82.35%、75.00%、77.94%。取以上相同截断值，三者联合预测ATB抗结核治疗预后良好的灵敏度、特异度分别为84.00%、89.71%，三者联合预测ATB预后良好的曲线下面积、灵敏度、特异度与单项预测比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。

3 讨论

痰细菌学检查是目前临床评估ATB治疗效果的金标准，但病原体实验室培养时间较长，痰涂片阳性率较低（一般为20%～55%），且痰菌阴性者亦存在传染性，导致ATB疗效评估存在较大困难［11］。因此，寻找一种简单有效预测ATB抗结核治疗预后的方法有重要意义。

HRCT空间分辨率较高，可清晰呈现肺组织细微结构，可为临床评价肺部病灶范围、严重程度提供一种客观手段［12］。随着对ATB患者HRCT征象研究的不断深入，发现微结节、小结节、实变、毛玻璃高密度影、支气管病变、实质带等均为ATB的主要特征；通过对上述征象进行分级量化评分，可为临床评估肺结核患者病情严重程度提供有效手段［13］。史永惠等［14］报道显示，HRCT对肺结核的临床诊断准确性高，能准确判断肺结核疾病类型及评价治疗后的转归。本研究中，ATB预后不良者HRCT评分高于预后良好者，并随ATB病情程度加重升高，提示HRCT评分与ATB病情程度及预后有关。但是本研究ROC曲线分析显示，单独HRCT评分预测ATB预后良好的灵敏度仅为80.00%，这可能由于HRCT检查易受医生主观评价影响所致。

IL-34是集落刺激因子-1受体激酶配体之一，通过与集落刺激因子-1受体激酶结合，可调控机体炎症免疫反应，介导趋化因子、金属蛋白酶及促炎介质表达，激发炎症反应［15-17］。本研究发现，IL-34在ATB预后不良者呈异常高表达。将病情程度控制后，IL-34仍是ATB预后的相关独立影响因素，说明IL-34是评估ATB病情程度、预测抗结核治疗预后的客观血清指标。ATB患者主要表现为淋巴细胞致敏性增加及细胞吞噬能力提高，可导致IL-34显著升高，而高浓度IL-34可促使单核巨噬细胞增殖与分化，招募中性粒细胞，诱导多种细胞释放炎症因子，使免疫细胞数量增加，影响抗结核治疗效果，从而引起不良预后。本研究结果显示，当IL-34＞2 368.68 g/mL时，其预测ATB抗结核治疗预后不良的灵敏度为92.00%。提示当患者血清IL-34水平较高时，应加强对病情转归的监测，以避免预后不良的发生。ESR是临床检测炎症反应程度的常见指标［18］。当机体发生炎症、组织损伤或感染时，红细胞出现相互重叠“缗钱”状，可降低血浆阻力，ESR水平明显升高［19］。本研究结果表明，ATB预后不良患者ESR水平异常升高；进一步多因素Logistic回归分析表明，ESR＞34.21 mm/h是ATB预后不良的独立危险因素。由于结核杆菌诱发的特异性及非异性反应，ESR水平急剧升高，大量炎症介质释放，从而加重病情程度，最终形成恶性循环，造成预后不良。

本研究结果显示，取治疗前HRCT评分＜44分、血清IL-34＜2 368.68 g/mL、ESR＜38.67 mm/h，三者单独预测ATB抗结核治疗预后良好的灵敏度分别为80.00%、92.00%、84.00%，特 异 度 分 别 为82.35%、75.00%、77.94%，表明HRCT评分、血清IL-34、ESR对抗结核治疗预后均具有较好的评估价值；而且取以上相同截断值，三者联合预测ATB抗结核治疗预后良好的灵敏度、特异度更高。

综上所述，HRCT评分、血清IL-34、ESR联合有望成为评估ATB患者病情严重程度、预测抗结核治疗预后的有效标志物。本研究的不足是单中心小样本研究，未探讨HRCT评分、IL-34、ESR三者在ATB病情进展中的协同作用机制，结果的客观真实性有待后续开展多中心大样本研究进一步论证。