难治性神经性厌食症合并重度血小板减少患者的护理

2022-12-23 10:54万鹏夏劳玲娣沈鸣雁
护理与康复 2022年11期
关键词:入院血小板护士

万鹏夏,劳玲娣,沈鸣雁

树兰(杭州)医院,浙江杭州 310022

神经性厌食症(anorexia nervosa,AN)是由神经性或心理性因素导致,有意严格限制进食、体质量明显下降并低于正常水平而出现以器官功能受损为主要特征的一类进食障碍[1]。常见于青少年女性,发病高峰在13~18岁,不仅造成心动过缓、骨质疏松、肝损害、电解质紊乱等生理障碍,还会导致抑郁焦虑、孤僻退缩等心理行为障碍[2]。AN主要治疗方式有药物治疗、营养治疗、心理干预等,但复发率超过25%,病死率高达6.2%~17.8%,被认为是最致命的精神障碍类疾病之一[3]。重度血小板减少轻者可出现皮肤瘀点、瘀斑,重者出现消化道出血,甚至是颅内出血,直接威胁患者生命[4]。2020年3月,树兰(杭州)医院收治1例难治性AN患者,入院时有严重的抑郁情绪和营养不良、继发重度血小板减少、肺部感染,经治疗及护理,患者康复出院。现报告如下。

1 病例简介

患者,女,16岁,因“情绪不佳、厌食伴消瘦10个月余”于2020年3月5日入院。患者10个月前因升入高中,学习压力大,对体质量过度关注,并主动节食,体质量从40 kg减至30 kg,出现闭经、低血压、贫血、低血糖、低钾血症等症状。省内外多家医院诊断为AN,予以营养支持、氟西汀和奥氮平治疗效果不佳,遂至树兰(杭州)医院就诊。入院体格检查:身高167 cm,体质量30 kg,身体质量指数10.76 kg/m2,体温35.2℃,脉搏38次/min,呼吸33次/min,血压81/42 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧饱和度99%,疼痛评分2分,汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)评分24分。意识清,精神软,定向准确,接触对答被动,思维逻辑推理正常,未引出幻觉及妄想;全身皮肤散在出血点,肝脾肋下未及。实验室检查:白细胞计数6.6×109/L,血小板75×109/L,凝血酶时间20.0 s,纤维蛋白原1.50 g/L,D-二聚体1 640 μg/L,大便隐血试验(++)。骨髓穿刺提示“粒系以中幼及以下阶段细胞为主,有成熟停滞,原粒占1.5%;巨核细胞量6/片,颗粒型为主,功能较差”。肺部CT检查提示“右肺上叶炎症”。3月7日,多学科讨论后予药物改善认知、护胃、升白细胞和血小板、抗感染、营养支持等综合治疗。4月1日,患者在全身麻醉下行“内囊前肢毁损+脑深部电极置入术”,术中用射频电极毁损左、右侧内囊前肢靶点,总长度为11 mm,脑深度电刺激术(deep brain stimulation,DBS)电极植入伏隔核靶点坐标处。4月7日,患者查颅脑磁共振定位显示DBS电极位置正常,4月8日,医生予开启DBS,患者逐渐恢复自主进食。患者于4月20日步行出院;随访11个月,体质量增长至55 kg,恢复正常学习生活。

2 护理

2.1 实施大出血防范措施

患者入院时贫血貌、皮下散在出血点,血小板75×109/L,凝血酶时间20.0 s,纤维蛋白原1.50 g/L。入院第5天,血小板计数下降至31×109/L(低于50×109/L为重度血小板减少),凝血酶时间24.9 s,纤维蛋白原1.44 g/L。凝血因子和血小板的大量消耗可引起继发性纤溶活性增强,使机体止血、凝血功能发生障碍而出血,主要表现为皮肤黏膜出血、月经量过多、关节或肌肉血肿,严重者可发生血尿、消化道出血、眼底出血甚至颅内出血[4]。遵医嘱给予患者输注红细胞、血小板、凝血酶原复合物及纤维蛋白原改善凝血功能,并将患者列为出血高风险对象进行监护:密切监测血压、心率,点线描绘血红蛋白、网织红细胞计数、凝血功能指标;患者大便隐血试验(++),按时使用奥美拉唑注射液静脉滴注,动态观察患者腹部体征及大便颜色、性状和量。口腔及皮肤护理时动作轻柔,注意患者有无牙龈出血及皮肤瘀点、瘀斑;注意保护静脉,止血带捆扎时间小于1 min,采血后压迫穿刺点时间大于10 min。入院后第6天,护士床旁评估发现患者左侧腹股沟皮肤青紫,伴触痛,B超提示“左侧腹股沟区探及范围约3.6 cm×1.3 cm不均质回声,内见液性暗区;右侧腹股沟区皮下软组织见不规则暗区”。用记号笔沿青紫外围做好标记,每4 h评估范围大小。指导患者卧床休息,下肢活动幅度不宜过大,避免局部碰撞。入院后第9天,患者阴道少量流血,B超提示“子宫外形偏小、盆腔积液”,妇科会诊不排除凝血功能下降导致出血。护士做好阴道流血量和颜色的观察,保持患者会阴部清洁;患者D-二聚体1 763 μg/L,caprini评分3分,提示患者重度血小板低下同时处于血栓前状态,关注每日液体入量,协助患者进行床上活动,6次/d,10 min/次,每周复查下肢血管B超排除深静脉血栓。该例患者入院后第10天大便隐血试验转阴性,第12天阴道出血好转,第16天血小板计数120×109/L,第20天腹股沟区血肿消退。

2.2 住院期间持续落实防外逃和防自杀措施

患者入院时情绪不稳定,抵抗进食,HAMD评分24分,存在中度抑郁。护士做好患者自杀、跌倒、攻击、外走危险因素评估,住院期间落实安全措施。将患者安排在单人间,入室前进行安全设施检查,确保无剪刀、绳子、玻璃器皿等危险物品。医嘱予丙戊酸钠、奥氮平、氟西汀胶囊口服治疗,减轻患者的体像障碍、肥胖恐惧以及易激惹、敌对等情绪症状,护士严格做到发药到口,确保药物疗效。住院前期,患者抵制治疗,拒绝和医护人员交流,护士在实施各项操作前,耐心征求患者同意,减少其抵触情绪。护士每小时巡视病房,仔细观察患者情绪、言语变化,持续动态评估自杀风险,做好记录和床边交接班。患者母亲为固定陪护,护士指导其当患者出现过激行为时,不要离开患者,立即打铃呼叫护士。在患者情绪平稳时,通过传递支持性感受,提高患者适应及认知能力。鼓励患者其他家属通过视频与患者交流。此次住院期间,患者先后入住精神科、感染科、ICU、神经外科病区,转科时,由转出科室护士全程陪护,并与转入科室护士做好交接,重点交接清楚患者情绪动态及风险防范措施。入院后第13天夜间,护士巡视病房时发现患者自行拔除留置针,情绪不稳,有自弃行为,予精神科监护,精神科量表监测及丙戊酸钠、奥氮平、氟西汀胶囊口服治疗,患者48 h后好转,未发生不良后果。

2.3 用药期间严密防范心血管不良事件

入院后第2天,患者体温高达39.6℃,四肢末梢皮肤温度低。肺部CT检查示“右肺上叶炎症”。感染科医生会诊,予头孢曲松和阿奇霉素抗感染治疗。文献[5]报道,阿奇霉素会引起严重心血管不良事件,表现为QT间期延长、心室颤动、尖端扭转型室性心动过速等,危险因素为低血钾或低血镁、心率缓慢。本例患者心率32~44次/min,心律齐,护士高度警惕并实施预防性干预措施,遵医嘱床边行心电图检查,请心内科会诊,排除QT间期延长。使用阿奇霉素前先遵医嘱纠正低钾、低镁血症。阿奇霉素注射液静脉滴注过程中使用心电监护,密切观察患者有无心悸、胸闷、心律失常等,精准控制滴速60 gtt/min。本例患者进行阿奇霉素治疗后,未诉心慌等不适,心律齐,心音正常,未发生心血管不良事件。

2.4 脑深部刺激治疗围手术期护理

有研究[6]显示,AN患者存在特定脑区结构、功能及代谢异常,这使得外科治疗作为一种干预手段成为可能。DBS是通过立体定向手术将刺激电极植入脑深部神经核团或其他神经组织并进行高频电刺激,从而治疗某些神经精神疾病的一项新技术[7]。DBS具有微创、可调节、可逆以及不良反应少等优点,被应用于慢性难治性厌食症个案,取得较好疗效[8-11]。内囊前肢毁损术通过干扰额叶-丘脑通路,减少患者的强迫表现;选择伏隔核作为靶点干扰中脑被盖与扣带回、海马及额叶眶回的传导通路,进而破坏特异性犒赏环路、达到控制症状的目的[12]。DBS术前予重组人粒细胞刺激因子200 μg皮下注射提高中性粒细胞,血浆200 mL改善凝血功能。术后48 h内每小时评估患者意识、瞳孔变化,如患者出现头痛、头晕、呕吐、意识改变、定向力障碍等症状,立即报告医生;密切观察患者DBS术后有无颅内出血、皮下积液、感染、癫痫等并发症。避免右侧肢体测量血压,指导患者勿揉搓埋入刺激器的胸前皮肤,勿大角度反复扭转上身,防止颅内电极移位或者电极脱落。DBS术后第7天,主管医生开启脉冲器,选择单频刺激模式,并设置电刺激参数。提前告知患者开机后因激活与下丘脑相关的自主神经纤维,会产生面部及躯干灼热感,减少其紧张感,如患者出现精神异常、头部疼痛、烦躁不安、肢体轻微异动等表现及时报告医生。该患者DBS术后情绪改善,愿意自主进食,护士予以鼓励,并观察记录进食情况。

2.5 序贯营养治疗的评估与护理

对于AN所致营养不良的营养治疗,指南推荐从低热量开始摄入然后逐渐加量,以避免再喂养综合征的发生,逐步实现目标热量的供给[13]。入院初期,患者拒绝肠内营养及经口进食,大便隐血试验(++),予脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液进行肠外营养,补充B族维生素,严密监测患者的生命体征和实验室相关指标,尤其是电解质水平,防止再喂养综合征。肠内滋养型喂养阶段,每天目标热量设置为35 kcal/kg,肠内营养乳剂经鼻胃管持续注入,速度从30 mL/h逐步增加到80 mL/h。由于患者有咳嗽症状,肠鸣音1~2次/min,存在误吸风险,肠内营养期间床头抬高>45°,每2 h抽取胃内残留量,如胃内残留量>150 mL,暂停喂养2 h。DBS术后恢复阶段,患者每日目标热量为40 kcal/kg,鼓励患者自主进食,此阶段患者体质量增长速度为1 kg/周。研究[14]报道,肠-脑轴在厌食和呕吐反应中发挥着重要作用,因此,补充益生菌有益于厌食症的改善。遵医嘱每日3次予益生菌粉剂口服促使乙酸和乳酸生成、刺激食欲增加;益生菌服用时间与抗生素给药间隔2 h。住院期间,该患者未发生再喂养综合征;出院前,患者能主动进食肠内营养粉及面食,体质量37 kg,体质量增长速率与《英国神经性厌食治疗管理指南》[15]提出的体质量增长目标一致。

3 小结

难治性AN合并重度血小板减少患者治疗及护理难度高。为保障护理连贯性和有效性,为该例患者实施多学科协作护理模式,护理重点为实施大出血防范措施、防外逃和自杀措施,做好心血管不良事件预防措施及脑深部刺激治疗围手术期护理,落实序贯营养治疗的评估与护理。

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