金佳瑞,张娓琛,高宏,王步青
(1.山西中医药大学,山西太原 030024;2.山西中医药大学附属医院,山西太原 030024)
哮病,于金元时期,朱丹溪首创病名,然哮病渊源可追溯至春秋战国时期,《黄帝内经》有“阴争于内……使人喘鸣”的记载,并称其为“喘喝”“喘鸣”。现代医学研究,支气管哮喘属于本病范畴,喘息性支气管炎、嗜酸性粒细胞增多症等病,亦于本病相关。西医学研究看来,支气管哮喘是一种非常典型的气道高敏感的炎症性疾病,其呼吸道症状主要有咳嗽、喘息、胸闷、气短等,是由不同细胞参与的以呼吸道慢性炎症为特点的发作性的疾病,临床治疗上着重以抗炎、抗过敏,舒张支气管平滑肌,调节免疫为主要治疗方案。然此病反复迁延不愈,且易受刺激后再发,长期用药后疗效逐渐减弱,疗效欠佳,故不少患者以中医治疗,并取得明显效果。王步青主任医师,师法全国名老中医朱进忠,是全国第四批名老中医药专家学术经验继承人,从事中医临床工作30余载,关于各种肺系疾病的诊治,积累了丰富的临床经验,尤其是对咳嗽的诊疗有独特的见解和用药特色,在从肝论治、从风论治慢性咳嗽,以及调理肺脾、治疗哮喘疾病方面有着深入的研究,并取得了良好的临床疗效。
中国古代医家对哮病有着不同的认识,但总体皆认为病根为“伏痰”“痰伏于肺,感邪而发”。从《黄帝内经》开始,历朝历代各医家从哮病发作特点、病因病机乃至治疗等多个方面对哮喘进行了描述与探究。早在《素问·阴阳别论》便已提出:“阴争于内,阳扰于外,……使人喘鸣”的观点;清代吴谦在《医宗金鉴》里阐述到:“伏饮者,乃饮留膈上伏而不出…世俗所谓吼喘病也”。元代医家朱丹溪始创哮喘病名,并剖析哮病的病理因素主要乃是“痰”,并主张“未发时以扶正为主,既发时以攻邪气为急”。由此可见,历代医家皆认为哮喘之所以发病,必有“痰饮伏肺”为夙根。当表里各种邪气引触伏痰,痰随气升,气因痰阻,壅塞气道,肺失宣降,致喉中痰鸣如吼、呼吸喘促。哮病首分发作期与缓解期,曹恩祥教授[1]等人曾对哮病进行了细致的划分,分别从发作期、慢性持续期、缓解期进行论述。一些学者把气候对哮喘的影响进行了研究,张慧芳[2]则认为是过敏源引发机体免疫反应,导致哮喘发作。近些年来一些研究者亦提出了哮喘其他相关阐释。周平安[3]认为哮病的发作是外风内风相互作用,致使肺络痉挛而导致。王步青主任在门诊治疗的哮喘大部分患者发病时间为秋、冬两季,多考虑为肺卫不固,感寒而发,主因患者正气不足,易受寒邪侵袭,引动伏痰,发为哮喘。也有一部分患者受环境污染影响较大而发作。其次,不少患者嗜食肥甘厚味,日久伤脾,脾虚则运化失司,蕴湿生痰;而久患哮喘的患者,往往日久咳嗽,伤及肝肾,气机失调,升降失常;肾为生气之根,加上久服西药,损伤肝肾,肝气犯肺,肾不纳气。上中下三焦,任一失衡,哮喘均可发作。其三,哮病日久,则痰邪深入,加之久病必有瘀,顽痰与血瘀相互胶结,则病邪更为难除。痰瘀日久,又会进一步损伤正气,以致哮喘发作更为频繁。总的来说,王步青主任认为,哮病发作,外在诱因错综复杂,主要以气候变化为著,内因主因本虚与痰瘀,大部分患者疾病发作皆有规律,只要把握发病原因,正本清源,调理气机,平衡寒热,化瘀祛痰则能减轻患者发病频率。
关于哮病,已有不少医家已提出自己的治疗思路,王步青主任师承朱进忠全国名老中医,并推陈出新,在朱老的基础上,进一步对哮病进行深入分析,形成了独到的思路与特色,并在多年的临床实践中取得显著疗效。
药对是中医药几千年来发展过程中形成的璀璨瑰宝,应充分发挥,药物的相互配合得当,其疗效非常显著。王步青主任善用药对,在结合前人的思路上,总结出自己多年行医经验,对“紫菀、白前”“黄芩、甘草”“杏仁、桔梗”“麻黄、杏仁”“胆南星、半夏”“僵蚕、地龙”“茯苓、白术”“陈皮、百部”“升麻、柿蒂”“木香,砂仁”等药进行运用与加减,并通过组合药对,结合升降浮沉理论,调节气机,降低哮病的发作频率。杜欣[4]采用大鼠实验发现,各治疗组肺部病理情况较模型组明显改善,提示麻黄、杏仁等药物能促进肺部组织损伤修复。刘超武[5]等人也通过研究发现炙杏仁、黄芩等中药组成的方药,对哮喘的炎症控制有明确的疗效。此外,各治疗组的肺部LYM、NEU、气道壁EOS计数较模型组均下降,同时肺部EOS凋亡指数升高。在药对的使用中,王步青主任尤擅使用引经药物,“桔梗、杏仁”为重中之重,桔梗载药上行,直达肺所,提壶揭盖,宣发肺气,杏仁微温,降气平喘,通宣肺气,二者相伍,一宣一降,为哮病治疗之首药;“茯苓、白术”皆化痰湿之要药,白术健脾,以助脾之运化,敦阜之土,补脾而不燥烈,茯苓利湿,以防聚湿生痰,痰湿去则脾气通畅。
《黄帝内经》有云:“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”。哮病发作,因正气不足,伏痰受外邪引发所致。王步青主任在治疗上,病、证、症结合,在辨证论治的基础上,分别调理上、中、下三焦气机。对于哮病发作期,以治标为主,兼以扶正。虽为发作期,看似邪实,仍为本虚,正气虚则无力抗邪,故痰邪受引动而发病。所以不可一味治标,在治标的基础上扶正,则疗效更为显著。在缓解期的治疗上以扶正为主,仍兼以治标,治疗由伏痰引发的一系列症状,及相关并发症,不因缓解期便忽略其标。治本兼以治标,则能减轻诱发因素对哮病的影响,于发病之前,便已有预防性用药。王步青主任尤其注意寒热用药以及药量大小与调节患者体质,师承朱进忠朱老,一脉相承,结合患者体质与病邪轻重程度,进行配伍,以期达到治邪而不伤正,化痰而不留瘀。其次则是注意用量大小,王步青主任认为,哮喘患者,大多久服西药,其副作用多会损伤人体正气,故在中药调治时,应注意用量大小,平衡方剂整体寒热温凉,而不仅仅只注意个别药物的药性,方剂的寒热温凉、升降浮沉更为重要。
中医认为,久病必有瘀。哮病日久,亦会生瘀,加之痰邪不去,痰瘀互结,则病邪更难去除。王步青主任立足于历代医家及现代研究的基础上,对本病进行了深入研究,从调畅气机,平衡寒热,扶助正气,消除伏痰来对哮病久咳进行治疗,指出伏痰与寒热、气机、瘀血的关系,认为伏痰阻滞气机,对肺脾肾有着深远的影响,伏痰阻肺,上焦气机不畅则肺气上逆,呼吸困难,卒感寒热,立时即发;中焦气机不调,则升降失司,脾不健运,痰湿不化,日久则脾虚痰积;下焦肾气不纳则气不归元,发为喘促。其次,久病多瘀,哮病日久,痰瘀互结,以致顽痰不化,反复发作,难以控制。王步青主任在基于“久病多瘀”的理论上,注重痰瘀同治,以解决顽痰不化的问题,引入“丹参、姜黄、威灵仙、穿山龙”等药的运用,解决患者久病而致痰瘀互结的问题,俞兴群[6]亦用川芎、地龙等药治疗淤血痰浊导致的肺系疾病,并取得满意疗效。朱金凤[7]通过临床研究也发现中医化痰祛瘀对气道慢性炎症、气道重塑有明显疗效。
王师慎用滋阴药,并且认为,滋阴药在在治疗哮喘发作期时,应尽量少用。王师吸收不少扶阳派医家经验,并切合实际进行运用,哮病久咳者,皆因伏痰不化,而伏痰难化,则是因为阳气不运。王师对滋阴药进行深入研究后认为:一者,滋阴之药,滋腻碍脾,尤其是脾虚不运的患者尤其慎用,以防滋腻生痰;二者,滋阴之药,多属寒凉,易伤脾肾之阳气,阳气伤则抗邪无力,更易受外邪侵犯,引发哮喘。故王师指导,治疗哮病久咳应慎用滋阴药。对于久咳伤阴之人,王师护阴,师法仲景,以“芍药、甘草”为佐,酸甘化阴而不滋腻[8],且有止痉之功,以舒张支气管平滑肌以达平喘之效。
病案:患者,男,65岁,2020年10月25日初诊。主诉“反复发作性咳嗽伴胸闷气短11年,加重1月”。既往有哮喘病史11年,每于春季发作。现症见:咳嗽,胸闷,气短,乏力,动则尤甚,平卧加重,痰多色白,纳差,二便尚可,食冷易便稀。舌淡红苔腻,脉沉滑。院外发作时常用β2受体激动剂福莫特罗,发作时控制尚可,但病情反复,疗效欠佳,查肺部CT示:双肺间质性改变,气管内痰栓,右肺中叶索条影。中医诊断:哮病,证属肺脾气虚,痰湿阻滞。处方:黄芩12g,姜半夏9g,胆南星9g,杏仁12g,干姜9g,白术15g,橘红15g,紫菀12g,白前12g,木香12g,砂仁10g(后下),党参10g,黄芪10g,柴胡6g,甘草6g。
二诊:症状明显减轻,痰量减少,夜间发作少,原方去柴胡、橘红,黄芩减量,加陈皮、茯苓、姜黄、石膏,党参、黄芪加量,继服14剂,两个月后随访,诉偶尔咳嗽,无明显不适。
2021年3月复诊,调理体质,偶尔咳嗽咳痰,痰少,微黄,利,主要晨起咳嗽咳痰,余无不适。嘱患者每年入冬前及春季发病前,于门诊健脾补肺,改善体质,以保证生活质量,调理三次后随访,患者体质改善,偶尔咳嗽,发作频率显著降低,后嘱患者应适当锻炼改善体质,每年复查CT、肺功能,并于门诊适当调理。
按语:王步青主任认为,此患者久患哮喘,病情深重,发作时尤其明显,初诊时尤以痰多为主,当以化痰、理气、平喘为主,然患者病史十余年,其本必虚,故辅之以补气、健脾之品,祛邪而不伤正气,二诊时患者症状减轻,则需扶正以抗邪气,故以补肺脾之气为主,并少佐寒凉之品,以防气有余而化火,总体上以平为期,而无损伤肺阴之虑,一来通过化痰止喘之药调理,以祛邪而治标,二者补益肺脾则痰邪自化,以扶正而平治本,一清一补,以达化痰止哮之功。后期应适当调理,因肺属金,其气应秋,故秋时补肺,其疗效最佳,春季生发之气旺盛,病邪亦易复发,故初春之时仍需注重调养,以固本培元,祛邪定喘。五脏之气合于四时,不可不察,诸法合用以奏其功,取得满意疗效。
哮病是肺系疾病中较为复杂的疾病,其发病机制复杂,其特点是夙根“伏痰”受邪引发,在治疗哮病过程中应注重祛邪与扶正并举,在临证之时,务必判断病邪轻重程度与正气虚弱程度,初治以祛痰为主,病情稳定,则以扶正气,化痰瘀为主,调节处方总体上的寒热温凉,在处方用药时达到一个平衡。在治疗过程中,抓住主因,从痰瘀入手,谨守病机,虚实并重,合理用药,化痰除瘀,效果显著。并且嘱患者减少西医使用,中药调理为主,以防其副作用对机体的损伤以及形成药物依赖。再顺应四时之气,避风寒,调节体质,固本培元,减少疾病的复发,提高生活质量。