支原体肺炎的中西医结合治疗研究进展

吴静

(湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉 430065)

0 引言

肺炎支原体肺炎是因为感染肺炎支原体所引起的呼吸道和肺部的急性炎症病变。在社区获得性肺炎的病原学调查中发现支原体是常见病原体之一。本病一般起病比较缓慢，约有一周的无症状感染期，通常表现出的症状缺乏特异性，因此本病的确诊更多依赖病原学检查。主要应用大环内酯类药物治疗，部分特殊患者会应用激素以及丙种球蛋白进行治疗。近年来耐大环内酯类的难治性支原体肺炎发病率逐年上升，单纯的西药治疗效果并不十分理想，同时中医疗法对患者症状有较好的改善作用，可缩短疾病病程，本文对支原体肺炎的中西医结合疗法的研究进展进行阐述，为临床治疗本病提供参考。

1 西医对支原体肺炎的发病机理的认识及治疗

1.1 发病机理

现今对于肺炎支原体肺炎的机理认识普遍认同支原体导致宿主免疫反应引起组织损伤的观点，王红娟[1]认为支原体感染的始发条件是黏附于患者呼吸道黏膜的上皮细胞表面,其中黏附蛋白以P1、P30、P116及HMW1-3为主，这些黏附蛋白有助于支原体的定居繁殖。余丽丽[2]认为支原体黏附于上皮细胞后不仅能逃避黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬,还可以产生过氧化氢、过氧化物阴离子造成上皮细胞损害导致细胞坏死、脱落。李艳红[3]认为与支原体感染后引起的炎症反应与机体的细胞免疫和体液免疫反应有关，免疫因素在本病感染过程中起着重要作用。在一组难治性支原体肺炎患者的血清中发现患者的D-二聚体水平显着升高，提示本病存在过度炎症反应和长时间的血管内皮损伤[4]。有学者发现支原体肺炎的相关并发症与TLR2的过度表达有关，皮质醇类激素就通过下调肺中的TLR2水平，导致炎症缓解和支气管高反应性的降低从而达到治疗严重并发症[5]。总而言之，其始发条件为黏附，其后以细胞免疫及体液免疫介导的炎症损害为主，整个疾病过程与细胞膜表面多种受体有关。

1.2 治疗

1.2.1 抗感染治疗

针对肺炎支原体，最新指南[6]认为对于支原体引起的轻症社区获得性肺炎可以推荐应用大环内酯类、喹诺酮类、多西环素、米诺环素治疗。目前，在我国大环内酯类仍然是治疗本病的主要药物，但现今学者认为肺炎支原体可通过23SrRNA基因的点突变产生对大环内酯类耐药的支原体，导致大环内酯类在这些地区应用的疗效欠佳，喹诺酮类及多西环素有待成为该地区主要应用药物[7]，国内相关研究表明莫西沙星治疗成人肺炎支原体肺炎效果较阿奇霉素组疗效更好、不良反应更少[8,9]。张凤枝[10]的阿奇霉素联合多西环素治疗成人支原体肺炎中发现两者联合使用对患者体温恢复时间、咽痛消失时间、病灶消失时间较单用阿奇霉素短。因此大环内酯类、四环素类、喹诺酮类抗生素都是临床针对本病常用抗生素。

1.2.2 其他对症支持治疗

对于出现并发症的患者，氧疗、化痰、运用糖皮质激素、注射丙种球蛋白、补充维生素也是必要的治疗措施。对于出现低氧的患者，应该及时通过氧疗纠正缺氧。孟祥会[11]认为对于难治性肺炎支原体肺炎患儿，在常规的抗感染基础上应用糖皮质激素可显著缩短患儿的临床症状消失时间，改善炎性反应。刘顺达[12]认为在常规阿奇霉素抗感染基础上联合盐酸氨溴索的化痰治疗能改善第1秒用力呼气量、肺活量，对患者有益。熊燚[13]等认为维生素C作为人体不可或缺的免疫调节剂，在抗炎及调节免疫等方面发挥着不可替代的作用，可能通过抑制过度的氧化应激、减轻炎症反应，可用于支原体肺炎的治疗中。对于免疫力低下患者可适当运用丙种球蛋白。

2 中医对支原体肺炎的发病机理的认识及治疗

2.1 发病机理

祖国医学将支原体肺炎归属于“肺炎喘嗽”范畴。“肺炎喘嗽”这一词最早见于清代谢玉琼的《麻科活人全书》。本病常因外界的风邪、寒邪、燥邪、火热邪气侵袭肺系，导致肺主气，司呼吸的功能失常，引起人体气机的开阖制化失常而发为喘嗽病。基本病机为外邪侵袭，肺气郁闭，肃降无权而引发咳嗽、喘息。

2.2 中医辨证论治

中医对于本病的治疗当重视风、寒、燥、热等外感邪气，同时应关注痰浊、瘀血、热毒等病理因素。因此常将此病的病程分以下几个阶段：初期主要表现为风寒咳嗽、风热咳嗽。中期表现为肺热喘嗽，或兼有痰热腑实的喘咳。后期主要表现为不同程度的气阴亏虚。现代中医临床用药时，常在西医治疗方案上联合应用中药。中医针对支原体肺炎常见治法如下：

2.2.1 疏风散寒，宣肺止咳

针对临床常表现为咳嗽、头身疼痛、发热恶寒且无汗的风寒性质的支原体感染引起的咳嗽，宜选用疏散风寒、宣肺止咳的治法。临床可以选择具有发散风寒的药物。魏莉[14]运用荆防颗粒联合阿奇霉素治疗成人支原体肺炎的临床研究中将112例患者平均分为观察者和对照组，观察组在静脉滴注注射用阿奇霉素基础上口服荆防颗粒，对照组静脉滴注注射用阿奇霉素。治疗后发现观察组总有效率为91.07%，对照组总有效率76.78%，两组总有效率比较差异具有统计学意义（P＜0.05），且发现观察组对于炎性因子IL-6、TNF-α、PCT的水平以及咳嗽症状和肺部啰音有明显改善作用，优于单纯阿奇霉素组。荆防颗粒中荆芥、防风具散寒之用，柴胡、桔梗、前胡发散表邪；独活、羌活祛风寒止痛；川芎活血祛风止痛，诸药共用使束于表位的寒邪得解，肺气得宣，则咳嗽自止。

2.2.2 疏散风热，宣肺止咳

对于表现为咳嗽、咳黄色稠痰，咽喉疼痛，舌苔薄黄，脉浮数的属风热性质的支原体肺炎感染引起的急性咳嗽，常宜选用疏风清热止咳的治法。临床可以选择具有疏散卫表的药物。周杰[15]应用桑菊止咳颗粒对比阿奇霉素治疗成人支原体肺炎的研究中，发现桑菊止咳颗粒对于支原体肺炎患者临床症状的改善、肺部阴影好转、病原性检测转阴有积极意义，桑菊止咳颗粒中桑叶、菊花、薄荷、蝉蜕，疏风散热，金银花、连翘、黄芩泄肺热，杏仁、桔梗宣肺止咳，芦根清热生津，甘草调和诸药。宋锦萍[16]运用清泄肺胃法联合阿奇霉素治疗治疗风热闭肺证的小儿支原体肺炎的研究中，治疗组在阿奇霉素基础上给予芦根、金银花、炙麻黄、苦杏仁、川贝母、赤芍药、甘草。结果发现治疗组和对照组的总有效率分别为100%及96.7%，实验结果证实此法能够改善风热证型的患儿的发热、咳嗽、咳痰、气促、口干、食欲减退症状。

2.2.3 清肺化痰，理气开郁止咳

针对表现为咳嗽喘息，气息急促，痰多色黄，身热恶热的肺热性质的支原体感染引起的咳嗽，宜选用清肺化痰，理气开郁止咳的治法。临床可以选用具有清热化痰、理气止咳的药物。朱佳佳[17]的清肺汤联合莫西沙星治疗成人支原体肺炎中，治疗后统计发现清肺汤联合莫西沙星组对于患者体温恢复时间、咳嗽消失时间、肺部啰音消失时间均优于单纯的莫西沙星组。说明清肺汤在病程中起到辅助作用。从中医角度解读清肺汤：石膏、黄芩、金银花、连翘、苇茎具有清热解毒、清泻肺热之效，麻黄、桑白皮宣肺平喘；杏仁、桔梗化痰理气，甘草调和诸药，诸药合用共起清泻肺热，肃肺止咳之功。陈瑜[18]用阿奇霉素联合清气化痰丸（胆南星、黄芩、瓜蒌、半夏、杏仁、陈皮、茯苓、枳实、甘草、生姜）治疗40例，对照组单用阿奇霉素治疗40例。结果发现：阿奇霉素联合中药组的总有效率达95.5%，单用阿奇霉素对照组总有效率80.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。清气化痰丸主要功效为清热化痰、理气止咳。方中以胆南星为君药，瓜蒌、黄芩、半夏为臣药共起清化热痰之效，杏仁、枳实、陈皮理气以助气机恢复，生姜和胃化痰，茯苓祛湿而减少痰生成。张文凤[19]总结吉林中医名师张玉教授临床经验，指出本阶段邪热郁肺，肺壅失宣的病机，确定祛邪的总治则，以清热解毒，理气开郁，宣肺止咳为核心治疗方法。常采用以金银花、连翘、鱼腥草、山豆根、黄芩等清热药解热毒；射干、前胡等药利咽治疗咽痛；茯苓、陈皮、半夏清化热痰；桔梗、郁金通达郁气。

2.2.4 通腑泄热，清肺止咳

中医体系中，肺与大肠相表里，肺气的宣发肃降与大肠的传导功能能够相辅相成，大肠的传导功能正常运行有赖于肺气的推动,肺气失肃则肠道传导失利。大肠传导功能异常也会导致肺气的宣发肃降失常而发为咳嗽[20]。针对表现为喘息气急，痰多色黄，身热口干多饮，大便不通的痰热腑实性质的因支原体感染而引起的咳嗽，宜选用通腑泄热，清肺止咳的治法。临床可以选用具有通腑泄热、清肺止咳的药物。高畅[21]运用乳糖酸红霉素静脉给药，治疗后续贯口服阿奇霉素联合宣白承气汤加减（石膏、杏仁、酒大黄、瓜蒌、鱼腥草、黄芩、桑叶、枇杷叶、百部、葶苈子、姜半夏）治疗30例痰热腑实证型的儿童支原体肺炎患者，对照组采用单用乳糖酸红霉素静脉给药，治疗后续贯口服阿奇霉素治疗患者30例，结果实验组愈显率达89.65%，对照组愈显率75%，说明具有通腑泄热，清肺止咳的宣白承气汤针对痰热腑实证型的儿童支原体肺炎可以改善其咳嗽、发热、大便干结、口臭、小便发黄症状，提高疗效。

2.2.5 益气养阴，化痰止咳

对于现为干咳、痰少而粘、口渴咽干、神疲乏力的肺脏气阴不足或支原体肺炎处于疾病恢复期而表现出气阴亏虚的病人，宜选用益气养阴，化痰止咳的治法。临床上可以选用具有滋阴化痰止咳的药物。在刘永生[22]的沙参麦冬汤加减对阴虚肺热证支原体肺炎恢复期患者免疫炎症反应的影响的研究中，发现阿奇霉素基础上联合沙参麦冬汤组较单纯的阿奇霉素组的CD3+，CD4+，CD4+/CD8+更高，CD8+、血清IL-6，IL-10，TNF-α等炎性因子低于单纯阿奇霉素组，表明沙参麦冬汤加减可提高支原体肺炎患者恢复期的细胞免疫功能、抑制炎症因子的释放、减轻炎性损伤，促进了疾病的恢复。中医认为玉竹、麦冬养阴润肺，天花粉清热生津，桑叶清肺润燥，太子参益气养阴，浙贝母清热化痰止咳，牛蒡子、蝉蜕利咽，以上药物合用可以起到滋养肺阴、生津化痰的功效。针对气阴亏虚的患者有较好疗效。

2.3 中医外治法

近些年，中医的众多外治手段也逐渐运用于本病的治疗，主要包含穴位贴敷、推拿疗法、拔罐、中药封包等疗法，这些疗法具有经济实惠、疗效确切、无临床毒副作用、可居家操作等诸多优势而被患者所接纳。李欣[23]在中医外治法辅助治疗支原体肺炎有效性的Meta分析中发现中医外治法联和阿奇霉素在有效率、降低不良反应方面均比单用阿奇霉素具有优势。

2.3.1 中药穴位贴敷

中药穴位贴敷主要理论基于中医经络学说。穴位人体经络脏腑之气血输注于体表的特殊部位。是沟通体表与内在脏腑的联系节点，同时病症的反应点。因此临床常以此为刺激点，通过在腧穴上运用多种治疗方法，可以达到恢复人体的正常生理功能的目的[24]。中药穴位贴敷就是将中药敷在特定的穴位处，通过经络系统，改善气血的运行达到调节阴阳平衡，恢复五脏功能的目的。郭健秋[25]腧穴贴敷联合阿奇霉素序贯疗法治疗小儿支原体肺炎的研究中：将大黄、葶苈子、白芥子、生胆南星(比例10∶7∶5∶5)，做成贴剂，贴敷于肺俞穴的对照组疗效更好，有效率更高，患者咳嗽、咳痰、发热、肺部啰音消失时间均较阿奇霉素组短，表明中药贴服治疗对支原体肺炎患者病情有积极意义。李菲[26]运用自拟穴位贴治疗小儿支原体肺炎发现运用阿奇霉素加自拟穴位贴（黄芩、胆南星、大黄、白芥子、吴茱萸、乳香、没药）贴敷在肺俞 、丰隆、涌泉穴位较单纯西药组有效率各为95%和80%，贴敷组对患者发热、咳嗽、胸闷气促症候积分较强单纯西药组好。

2.3.2 推拿疗法

推拿术者用手按照经络走行、穴位分布采用推、拿、按、捏、搓、揉等手法调理经络气血运行，有助有机体祛除外邪。具有简易、廉价、高效、安全等优点被广为采用[27]。丁苗苗[28]在阿奇霉素基础上辅以顺运八卦、清天水河、点揉肺腧、补脾经、揉按膻中等推拿手法与阿奇霉素治疗组的治愈率分别为90.00%和63.33%，推拿组在改善患者咳嗽、咳痰、肺部啰音、口干、纳差等症状、减少发热时间均较单纯阿奇霉素治疗组好。

2.3.3 拔罐疗法

中医认为拔罐疗法具有活血行气、通经活络、祛散风寒等作用。现代研究表明拔罐疗法能加速血液循环促进体内代谢物的排出，加快新陈代谢，调整免疫功能,增强自身抵抗力[29]。王平[30]在研究肺俞、脾俞、肾俞拔罐治疗对支原体肺炎患儿免疫功能影响及临床疗效观察中，将患者随机分为两组，对照组给予大环内酯类抗生素治疗，治疗组在对照组基础上给予肺俞、脾俞、肾俞拔罐治疗。结果表明治疗组患儿疗后免疫功能改善较单纯西药组好。王东升[31]应用阿奇霉素联合中药(蒿芩麻杏石甘汤)、拔罐（肺俞、肾俞、脾俞）处理观察组50例患儿、对照组单纯给予阿奇霉素。实验结果显示观察组痊显率94%明显高于对照组痊显率78%，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明拔罐疗法可应用于支原体肺炎的治疗。

2.3.4 中药封包

中药封包是将中药进行加温、热敷，通过热敷使腠理开，中药经过腠理进入机体，发挥其疏通经络、祛风散寒之功。卢亭旭[32]应用中药封包（金银花、连翘、款冬花、前胡、苦杏仁、瓜蒌）联合阿奇霉素治疗风热犯肺证支原体肺炎的研究中，将90例患儿随机分为治疗组和对照组，治疗组在阿奇霉素基础上给予中药封包治疗，对照组给予阿奇霉素治疗。治疗组总有效率为95.6%，对照组总有效率为71.1%，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组在咳嗽时间、喘气时间、发热时间、肺部啰音消失时间均好于对照组。张子才[33]运用中药封包联合阿奇霉素治疗风热犯肺证小儿支原体肺炎的临床观察中，将30例风热犯肺证的支原体肺炎患儿随机分为治疗组和对照组，治疗组给予中药封包联合阿奇霉素治疗，对照组给予阿奇霉素治疗。治疗后发现治疗组总有效率为93.3%，高于对照组的73.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

随着对支原体肺炎研究的深入，中西医结合治疗支原体肺炎已经取得了一些成就。在辨证论治思想的指导下，采用中医的方药及外治法联合抗生素的治疗取得了良好的疗效。但是在现代动物研究方面，缺乏相关研究数据，需要更深层次的研究其作用靶点及治疗机理。临床方面，临床医生的辨证不够规范，且临床中药汤剂煎煮缺乏便利性，故仍然需要进一步探索治疗方案的最优解。