通过床旁超声早期诊断重症患者肠道的临床研究

何佩娟 李贡文 曾迎春 莫蓓

1.江西省胸科医院重症医学科，江西南昌 330006；2.江西省胸科医院内科，江西南昌 330006；3.江西省中医药大学附属医院麻醉科，江西南昌 330006

肠道衰竭时，肠黏膜屏障功能受损，极易导致肠内毒素和细菌易位，进而引发全身炎症反应综合征、脓毒症以致多器官功能障碍综合征，是影响危重患者预后的重要因素，早期诊断与治疗对改善患者预后至关重要[1]。对于急性胃肠功能障碍的处理，现已有急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）概念分级及处理流程。AGIⅢ级以上即为肠道功能衰竭，但在评定标准中，对于肠麻痹和肠管扩张仅仅只有临床判断，没有直接的观察依据，容易延长诊断时间[2]。

超声诊断技术目前已经广泛应用于临床医学各学科，尤其是床旁超声检查可用于诊断呼吸、心血管、泌尿系统等多种系统疾病，且针对消化系统的胃排空、肠道引流管等留置等亦有广泛应用，其中应用于AGI 评估被认为是超声在重症监护室（intensive care unit，ICU）应用的热点与难点[5]。针对危重症患者消化道功能实施床旁超声检查，动态观察肠道厚度、肠壁分层、肠蠕动、肠皱褶等情况，利于AGI 的综合评分制定。床旁超声能够快速无创地评估患者的肠道状态，缩短诊治时间，提前干预，改善患者预后。故本研究主要探讨床旁超声在评估重症患者肠道衰竭中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年1 月至10 月江西省胸科医院ICU收治的50 例非消化道疾病患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各25 名。观察组中，男15 例，女10 例；年龄50～75 岁，平均（65.5±2.4）岁；发病至入驻ICU 时间1～48 h，平均（21.1±1.4）h。对照组中，男16 例，女9 例；年龄50～74 岁，平均（65.4±2.5）岁；发病至入驻ICU 时间1～48 h，平均（21.0±1.5）h。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄＞18 岁；②急性生理与慢性健康评分（acute physi ology and chronic health evaluation，APACHE）得分＞8分[6]；③每日对在院患者进行资格筛查。排除标准如下：①肠系膜血管疾病不受控制；②需完全肠外营养者；③晚期癌症者；④多脏器功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者；⑤肠道功能3 d 内好转。所有入组者均与其监护人或授权人签署知情同意书并申报医院伦理委员会批准（202100562）。

1.2 方法

由ICU 经验丰富的主治医生对观察组患者每日进行超声检查，在上午9∶00～11∶00 进行超声检查。在研究之前，医生均接受6 h 的肠超声检查（≥10 例）实践培训。将患者置于仰卧位，将腹部以脐为中心分为四个象限，使用迈锐M8 凸阵探头分别对四个象限进行超声检查。接下来，操作员检查肠管的直径（图A）、肠褶皱的变化（图B）、肠壁分层（图C）、肠蠕动和肠内容物的运动。在每个象限中测量了一个点，总共获得了4 个参数。记录4 个测量值（肠道4 个象限）的平均值，并将其用于计算AGI 超声检查得分[5]。观察组患者AGI 超声检查得分≥2 分，视为等同于AGI Ⅲ级。对照组患者出现临床症状包括至少3 d 肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻，或行腹部CT 可见肠管扩张，诊断AGI Ⅲ级，同时亦进行超声检查。所有入组者在诊断为AGI 后均按照处理流程进行治疗，包括腹腔高压监测及靶向治疗，同时注意排除腹部可能存在的其他问题，定时尝试小剂量肠内营养并开始肠外营养。

图1 超声下肠道改变

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者肠管直径、肠壁厚度及肠蠕动指标。根据急性胃肠损伤超声检测评肠管直径、肠壁厚度及肠蠕动三个指标进行评分。肠道直径，0 分：＜3 cm 且肠褶皱无变化；1 分：≥3 cm 或肠褶皱改变；2 分：≥3 cm 且肠褶皱改变。肠壁厚度，0 分：＜3 mm且肠壁无分层；1 分：≥3 mm 或肠壁分层；2 分：≥3 mm且肠壁分层。肠蠕动，0 分：5～10 次/min，可传输肠内容物；1 分：＜5 min 或＞10 min，可传输肠内容物；2 分：无蠕动，未见肠内容物运输[5]；②比较两组患者AGI Ⅲ级发生率及28 d 死亡率；③统计两组患者ICU 住院时间及肠道功能恢复时间（喂养耐受）情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肠管直径、肠壁厚度及肠蠕动指标的比较

观察组肠管直径评分、肠壁厚度评分低于对照组，肠蠕动评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者肠管直径、肠壁厚度及肠蠕动指标评分的比较（分，）

表1 两组患者肠管直径、肠壁厚度及肠蠕动指标评分的比较（分，）

2.2 两组患者AGI Ⅲ级发生率及28 d 死亡率的比较

观察组AGI Ⅲ级发生率和28 d 死亡率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者AGI Ⅲ级发生率及28 d 死亡率的比较[n（%）]

2.3 两组患者ICU 住院时间及肠道功能恢复时间（喂养耐受）的比较

观察组ICU 住院时间及肠道功能恢复时间（喂养耐受）均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者ICU 住院时间及肠道功能恢复时间（喂养耐受）的比较（d，）

表3 两组患者ICU 住院时间及肠道功能恢复时间（喂养耐受）的比较（d，）

3 讨论

胃肠道血流动力学的特点，当发生严重创伤、大手术，大面积烧伤、严重感染、休克等危重疾病时，容易产生肠道血流低灌注，进而引起肠道黏膜损伤，甚至是肠道衰竭[3]。超声具有动态、实时、可重复的特点，床旁超声可快速评估重症患者器官功能，是现代重症医生的眼睛和有力武器[4]。目前国内国际上床旁超声多用于呼吸系统、心血管系统、泌尿系统评估，消化系统主要用于观察胃排空及胃空肠管的放置，是否可用于AGI 的评估是ICU 的研究热点[5]。有学者对危重症患者进行超声评估，针对肠道厚度、肠壁分层、肠蠕动、肠皱褶的变化和肠直径进行分析，发现以上几项指标与AGI 具有一定相关性。

为此本研究针对ICU 入组的非消化道疾病患者进行不同方法的胃肠道功能评估，其中观察组使用本研究的床旁超声检查，对照组则实施常规临床症状进行评估，比较两组肠管直径、肠壁厚度及肠蠕动指标发现，诊断时，观察组肠管直径评分小低对照组，肠壁厚度评分低于对照组，肠蠕动评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示实施观察组的床旁超声检查，在达到胃肠道功能衰竭的临界值时即可进行诊断，从而获得早期干预治疗，而已临床症状为标准的对照组往往在病情相对严重时才诊断为胃肠道功能衰竭，采取相关干预措施。另外比较两组AGI Ⅲ级发生率及28 d 死亡率发现，观察组AGI Ⅲ级发生率和28 d 死亡率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示实施观察组的床旁超声检查，对降低AGI Ⅲ级发生率和减低患者死亡率有重要意义。最后比较两组ICU 住院时间及肠道功能恢复时间（喂养耐受）发现，观察组ICU 住院时间及肠道功能恢复时间（喂养耐受）均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示针对ICU 治疗患者，实施观察组的床旁超声检查，对缩短住院时间，促进胃肠道功能早期恢复有重要意义。

在AGI Ⅲ级的评估中，下消化道麻痹和肠管扩张的诊断至关重要。下消化道麻痹指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外，临床症状包括至少3 d 肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻；此诊断依赖临床医生的判断及症状观察时间。肠管扩张指在腹部X 线平片或CT 上测得小肠直径＞3 cm，结肠直径＞6 cm（盲肠直径＞9 cm）即可诊断；而对于危重症患者来说完善腹部X 线平片或CT具有不小的困难[6-9]。床旁超声能够即刻判断肠道蠕动和肠管扩张程度，并能实时监测[10]，及时判断目前肠道衰竭程度[11]，以及对治疗及时做出调整，对肠道衰竭患者真正做到早期诊断[12-15]。

综上所述，针对ICU 入组患者，实施床旁超声检查，能早期了解患者胃肠道功能，降低AGI Ⅲ级发生率，降低死亡率，缩短住院时间，并对促进患者胃肠道功能早期恢复有重要价值。