膏方治疗神经衰弱的思路探讨

顾浩月

（湖北中医药大学，湖北武汉 430000）

1 神经衰弱的诊断和治疗

神经衰弱（neurasthenia）的概念于1869年由美国精神科医生Beard所提出，属于神经官能症的一种，其病因多样，病机复杂，发病缓慢，病程迁延，或呈时轻时重的波动性。1981-1982年天津市区流行病学调查显示[1]，神经衰弱占全部神经疾病的68%，居于神经症的首位，男高于女，以青壮年居多。起病常有心理社会因素的影响，并存在一定的个性基础。有证据表明因现代社会生活节奏加快，人们的心理压力也随之增大，因此以脑力工作者以及青年学生为代表的越来越多的人群患上了神经衰弱[2]。随着神经衰弱病的病情进展，虽不会造成病人死亡等恶性事件，但常常会出现心理问题，出现抑郁症等心身疾病，对患者的生活功能产生影响，带来严重的社会经济负担[3]。笔者未见本病的国外流行病学文献报道。

目前认为神经衰弱症是由于神经长期持续性过度紧张导致大脑兴奋和抑制功能失调，功能下降，从而形成以睡眠障碍为主的一组脑功能障碍综合征。临床上以精神容易兴奋和脑力容易疲乏，情绪烦恼，入睡困难为主要表现，伴一系列躯体症状。

临床研究表明应用心理治疗、行为疗法、配合药物及物理治疗等治疗神经衰弱均可获得较好的疗效。临床常用的SSRI、NaSSAs类、5-羟色胺再摄取抑制剂、苯二氮卓类等药物长期服用会产生耐药性，疗效降低，并出现困倦、乏力、嗜睡等副作用，患者依从性变差；骤然停药会导致反跳现象的发生，加重病情，恶性循环。交变电磁场治疗等物理治疗方法与传统的音乐电疗法和高压低频电疗相比，对改善患者负性情绪、临床症状及生活质量有显著价值[4]。

2 中医对神经衰弱的认识

笔者未在现存的中医古籍中找到“神经衰弱”一词的记载，但依据其临床表现可归纳于“百合病”范畴。清代中医学家曹炳章所著《彩图辩舌指南》[5]首次出现“神经衰弱”这一病名。“舌挺出振颤者，多见于酒客湿热，病神经衰弱者，大抵舌战，由于气虚者，蠕蠕微动，由于肝风者，习习煽动，更宜添之舌色，如舌色淡红而战者，气血俱虚也；嫩红而颤者，血虚液亏也；鲜红而战者，血液亏，肝风内动也；紫红而战者，肝脏热毒动风也。”“惊悸”“虚劳”“脏躁”“郁证”“失眠”“不寐”等病证亦包括本病的某些症状[6]。

《灵枢》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”神经衰弱的病位在脑，脑为髓海，由脏腑之精气汇聚而成,主管人的意识思维能力，并对人体脏腑、肢体起到了协调控制的作用。髓海不足，元神失养，或痰瘀火扰，气血不得畅达，神智受到影响；或气血逆乱，横窜经脉，脑脉闭阻或血溢脑脉；或重阴重阳，神明逆乱，出现如思维混乱、意识不清、神疲体软、精神萎靡等症状；或经气壅遏或经脉失养，则头痛眩晕；阴虚阳盛，阳不入阴，则不寐多梦。

脑为人体整个生命活动的主宰，意识活动是在五脏功能协调的外在反映。五脏是神志活动的物质基础，脑功能的正常运转，与心脾肾肝四脏不可切分。在临床实践中，从五脏着手治疗神经衰弱亦取得良好疗效[7]。

心藏神，五脏所藏精气乃神的物质基础。脑之元神依靠心血滋养，心为气血之乡、阴血之体，心血充盈，化生神气，脑之功能正常。心阴血不足，或扰动心神，心神失养，而见精神恍惚、心悸失眠等症，临床治疗中多用天王补心丹加减滋阴养血安神[8]。

脾舍意，思发于脾，脾气健运，营气化源充足，气血充盈，五脏安和，九窍通利，清阳出上窍而上达于脑，脑神依赖后天水谷精微的滋养，脑髓得充可用[9]，表现为思路清晰，意念丰富，记忆力强；思虑太过影响脾主运化的功能，后天失养而出现精神萎靡不振、头晕目眩等症状。四君子汤可以补益荣卫，温养脾胃，实为补虚之妙方。临床运用四君子汤加减治疗神经衰弱症，健脾益气，气血互生，气血旺则神旺，诸症自消[10]。

肾藏精，精生髓，髓聚而成脑。肾精与脑髓互化为用，肾精充足则髓海得养[11]，精气不足、脑髓失养则表现出意志消沉、情感淡漠、神情呆滞、行动迟钝、健忘痴呆。基于“肾脑相济”理论的现代研究表明，补肾中药单体可修复已损伤的神经元细胞、促进其再生，减轻脑组织炎症反应[12]。督脉是肾脑联系的纽带，肾通过经络与膀胱形成表里关系，足太阳膀胱经循行将脑与肾经脉相连，脑与肾通过督脉和足太阳膀胱经相互沟通。

肝藏血，主疏泄调畅情志。肝失藏血，神失所养；肝气郁结，疏泄失职，情绪不得调畅，郁而化热，上扰心神而心不守神[13]，上动髓海，则见精神失常，或清窍闭塞。脾胃为气机升降枢纽，脾失健运，肝乘脾土，气血壅滞，治疗上以行气导滞之法，行脏腑之气，柔肝运脾，调畅气机[14]。

在临床上多见“七情内伤”所致肝郁脾虚、气血不足等间接影响因素而发病。气血两虚，脏腑经络、形体官窍失之濡养，各种生理功能失常，阴阳失调，气机逆乱，气血阴阳脏腑功能失调，即而发病。

3 膏方

膏方，是中医传统的八大剂型之一。膏方不拘于时，四时均可服用，不仅可以内服，亦可外敷。本文着重论述秋冬季节的膏滋处方。膏方集汤药精华，现代研究表明膏方能调节免疫功能，增强人体抗应激能力，清除体内自由基，改善机体功能[15]；不仅可以治疗癌症,在治疗急性心肌梗死与急性上呼吸道感染上同样效果良好[16]。

神经衰弱患者以补益心脾、疏肝解郁、养血安神为基本原则处方，立足五脏，以补为主，以大量黄芪补气生清；白术健脾益气；生地滋阴润燥降火、入血养血；当归补肝血柔肝养肝，防升散太过舞动肝阳伤肝阴；当归、生地、白芍养阴柔肝，肝郁脾虚，肝升脾降，柴胡入肝胆，调畅肝气以疏郁结；香附、郁金入肝经疏肝解郁理气；柴胡疏肝，白芍柔肝，一疏一柔调畅肝气；远志养心安神，酸枣仁敛阴以养心神；重用龙骨、牡蛎、珍珠母入心肝经平肝潜阳、镇惊安神以调阴阳；滋阴养血之品与疏肝理气之药合用，既可对失眠多梦、情志郁结不畅的临床表现起到针对性治疗，又能兼顾治疗其记忆力欠佳、乏力等临床现象。多采用怀牛膝补肝肾、强筋骨，杜仲、续断补肾壮骨，胶质药材还能提高出膏率；处方中会选择如巴戟天、菟丝子、鳖甲、龟板、鹿角不仅补肾填精、调补冲任，还利于膏滋的熬制；熬制膏方过程中会加用蜂蜜、冰糖一来补中益气，二来矫正药味，帮助膏滋成形；特殊需求的患者可以换做木糖醇，不影响药效。

临床开具膏滋多在秋冬季节，膏方药量较大，一料膏方药味在30味上下，药量3000-5000g左右，所用药品种类与数量较多，可以多种方剂糅合取长补短，更好发挥疗效[17]。药味太少，不易成膏或成膏量不足，难达疗程，影响效果。膏方处方具有自己的独特特点，与汤剂不同的是为保证出膏率，在同类药的选择中，尽量选择有利于成膏的根茎类、种子类、果实类中药饮片，少用草类药物[18]。膏方相比汤药而言，具有口感佳、依从性好、易于携带的优点，温热水冲泡即可饮用，非常适用于神经症慢性疾病的调养治疗[19]。

“冬至一阳生”，冬至是阴气盛极而衰，阳气萌发的时间。通常情况下一般以冬至日起45天左右，即头九到五九为膏方服用最佳时间。如果有特殊需求则可以提前至立冬，服至次年的立春前结束。中医养生学说指出膏方也可四季服用，冬令大补，夏令清补。服用膏方要定时定量，若随意增减用量会影响疗效，一般采用温水调匀溶解后服用。治疗神经衰弱的膏方宜早餐前及睡前空腹服用，优点是可使药物迅速入肠，并保持较高浓度而迅速发挥药效，如服用后胃肠有不适感，可以改在半饥半饱时服用。如空腹服用感觉不适，也可于早、晚餐后1小时用温开水冲服。

4 医案

4.1 患者李某，女，35岁，2021年10月27日因“记忆力下降1年”就诊，伴有失眠多梦、项背痛，腰酸肢软，月经对日量少，色暗红有血块，脉弦细紧，尺脉无力，舌下倒刺，左边有齿痕，诊断为神经衰弱，证属脾肾两亏，膏方如下：黄芪500g，生白术、生地、鸡血藤、丹皮、菟丝子300g，党参、白芍、仙茅、毛狗脊、寄生200g，当归、熟地150g，茯神、炒枣仁、炙远志、益母草、怀牛膝、桑椹、女贞子、巴戟天、肉苁蓉、杜仲、续断、鳖甲、龟板、鹿角100g，蜂蜜3.5斤，冰糖250g，收膏3月量。服药期间随诊未诉异常，2022年2月复诊诉服药期间诸症缓解，月经正常，手脚温暖，以疏肝健脾方加减收尾。

按：患者以记忆力下降为主诉就诊，加用熟地、仙茅、女贞补肾益精填髓，肾脑相济，脑髓得充。月经暗红有血块结合舌象倒刺分析患者病久化瘀，用鸡血藤、丹皮、当归、益母草活血化瘀；患者伴有项背痛、腰酸肢软，尺脉无力，加用狗脊等补肾强骨。全方立足于补，气血同调，通补而不呆补，动静相宜。

4.2 患者韩某，女，43岁，2021年12月8日因“睡眠欠佳20余年”就诊，3年前因目睹自杀现场出现噩梦不断，曾就诊于当地西医院，经系统治疗后症状缓解，1年前于西医院诊断“神经衰弱”未接受系统治疗，现每天需服用2片艾司唑仑入睡，纳食可，二便调，脉弦细，舌质暗赤，舌下紫暗，诊断为神经衰弱，证属肝郁脾虚，膏方如下：生牡蛎、珍珠母600g，黄芪500g，生白术、鸡血藤、生龙骨300g，白芍、丹皮200g，法夏150g，柴胡、当归、炒枣仁、柏子仁、茯神、炙远志、制香附、郁金、枳壳、刺蒺藜、桑椹、女贞子、天麻、龙齿、鳖甲、龟板、鹿角片、益母草、怀牛膝100g，薄荷50g，（琥珀100g细末搅入膏中）木糖醇4斤收膏3月量。电话随诊诉偶可不需安眠药入睡，每晚可睡5小时左右，梦境安和，噩梦频率每月1-2次。

按：患者由于受到惊吓而引起神志改变，属因情志郁而不舒而导致神志异常的狭义郁证[20]，因此在开具膏方时不仅柏子仁养心安神，茯神宁心安神，天麻、刺蒺藜平肝息风，重用矿物药材镇静安神，还加用枳壳理气，香附、郁金、薄荷疏肝行气解郁，提高疗效。患者病久入络，痰瘀互结，加用活血化瘀药物如丹参、鸡血藤，半夏辛温燥湿化痰，滋补之品为“静药”，必须配合辛香走窜之“动药”，动静结合，使全方补而不滞。

5 小结

神经衰弱是神经症的一种，属于排他性诊断。中医认为本病病位责之心脾肝肾脑，病机在心脾两虚、肝气郁结、气血精不足，以补益心脾、疏肝解郁、养血安神为基本原则。在临床治疗中发现中医膏方治疗神经衰弱具有独特的优势。膏方处方有自己独特的规律，以大量补气健脾药为底方，加入补血养血、活血化瘀、养阴柔肝、养心安神、平肝潜阳、补肾壮骨、益精填髓药物，并加入理气药动静结合，还要加入蜂蜜、冰糖等矫味剂助膏滋熬制。在选择药物时不仅要考虑疗效，选择的中药饮片要利于成膏，与汤剂药物不同。神经衰弱以虚者居多，处方立足于补，既要补虚，又要疗疾。膏方以中医理论为指导，辨证论治，立法缓和，用药平和，组方严谨，避免大寒、大热、大温、大补之品；善于气血同调，动静相宜，升降结合，通补而不呆补，阴平阳秘[21]。