中医药治疗肾性贫血的研究进展

陈文港，徐扣，华月，许文娟，张文龙，王亿平

（1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038;2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

0 引言

肾性贫血是慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）患者常见的并发症之一[1]，多因机体内促红细胞生成素（erythropoietin,EPO）减少，造血原料如铁、叶酸的缺乏及体内毒素排泄障碍，抑制骨髓造血功能，红细胞数生成减少所致。目前临床仍以药物治疗为主，如采用EPO、铁剂等，虽可较快缓解贫血症状，但持续时间短，疗效不甚理想效果[2]。此外，西药治疗仍存在许多不良反应，不确定因素较多，而运用中医药治疗不仅疗效突出，而且在患者服用西药存在抵抗的情况下可起到重要的辅助治疗作用，显示出中医药治疗的独特优势，同时，近年来一些中药方剂在实验研究上也取得了可喜的成果，如补肾养血祛浊方可调节血清中铁代谢水平，温肾益髓生血方可干预相关信号通路以抗肾脏细胞凋亡，肾衰Ⅱ号方能调节肾脏中相关蛋白的表达，促进机体内EPO的生成，进而改善患者的贫血状态等。这些研究成果值得我们多加重视以便更好地应用于临床，现将近年来学者和临床医生运用中医药治疗肾性贫血的研究述评如下。

1 病因病机

肾性贫血属中医学“肾痨”“血痨”范围。本病多与先天禀赋不足、后天失养、饮食不洁、劳倦内伤等因素有关，日久耗伤精血，气血两虚，才形成此病[3]。病位在脾肾，涉及肝脏，病理因素主要为虚、湿、痰、瘀，且它们之间又能相互影响，大部分学者将其病因病机总结为正虚邪实。茅燕萍[4]认为此病的病机演变过程是以本虚为先，最后才发展为虚实夹杂的证候。马居里[5]认为该病的病机属于虚实夹杂，本虚标实，且以正虚为本，邪实为标。久病之人正虚以脾肾亏虚为主，邪实主要是瘀血阻滞、水湿停滞、浊毒内侵。肾为先天之本，主藏精，又精和血皆可由水谷精微转化，即精血同源，二者又可相互资生，两者关系十分密切，若肾精亏，则难以化血，进而会影响肝藏血功能的发挥，导致瘀血的产生。脾为后天之本，能运化水谷精微，促进气血生成，若脾失健运则出现气血化生不足，水液代谢失常，其轻者水湿停聚而成痰饮，而痰浊内生，则致气行不畅，血行迟滞而成瘀血，进而出现贫血的症状，其重者发为水肿，正如《素问·至真要大论》所言：“诸湿肿满，皆属于脾”，另外，瘀血停滞不去，新血难生，而肾失血养不能发挥其正常的生理功能，人体代谢产生的毒素亦不能及时排出而积留于内，这对身体会造成二次伤害，进一步加重贫血症状。

2 辨证施治

中医认为肾性贫血的病理性质不外虚实两类，治疗时应重视分期论治、审因论证，前期以补虚为先，后期以补虚与祛邪兼顾为要。吴宝利等[6]认为该病的治疗应当标本兼治，以扶正祛邪为原则，早期宜健脾益肾、滋养肝肾，中后期宜在补虚的前提下，稍加利湿泄浊、化瘀解毒的药物。临床上医者应随证立法，用药灵活，更要与时俱进，掌握多种治疗方法，方能取得更好的治疗效果。

2.1 补肾健脾，益气养血

肾贮精促气化，脾统血司运化，若脾肾亏虚，水液运行障碍，则气血化生乏源，进而影响脾肾发挥正常的生理功能，因此治疗时应注重补肾健脾,以顾护先后天之本，使气血生而有源，水液行之畅通。马莹等[7]认为治疗脾肾两虚型肾性贫血应以四君子汤合当归补血汤为基础方，稍添调补阴阳之药，如黄芪、黄精、肉苁蓉等。余承惠[8]认为临床表现为脾肾气虚证者，治法当益肾健脾，方用参芪地黄汤加减，药用生地黄、黄芪、党参、茯苓、山药、丹皮、泽泻、桑寄生、白术、牛膝等。王晓蒙等[9]认为血虚证应以补脾肾、养气血之法为主，多用当归补血汤进行治疗。陈扬等[10]对脾肾两虚型血液透析患者运用补脾益肾汤治疗，最终得出补脾益肾汤可改善患者肾性贫血的症状，减轻相关炎症反应。由此我们不难看出，对于脾肾亏虚型的肾性贫血宜从气血阴阳的角度进行补益和调节，针对主要病证，立法选方，再根据次要症状酌加相关药物进行对症治疗，往往收效显著。

2.2 滋补肝肾，活血化瘀

肝可藏血，肾能藏精，肝肾同源，精血互化，若肾精不足，则难以生气化血，一定程度上会影响肝藏血的功能，进一步会造成血溢脉外而成瘀血，治疗时应注意补肾活血通络。王宁等[11]通过临床分组研究得出滋肾益血丸辅助促红素治疗肾性贫血疗效显著，且能有效促进患者血细胞、肾功能指标恢复到正常水平。钱卫明[12]认为使用温肾活络补血方可以改善由肾虚、血虚所引起的贫血症状，同时升高血清Hb、Hct水平，对肾脏起到一定的保护作用。刘伟敬教授[13]认为CKD日久不愈，会内生瘀血，而瘀血不去，有碍新血的生成，常以桃红四物汤为基础方进行化裁治疗。故出现肝肾亏虚、瘀血阻络之证时，则应重视滋补肝肾以养血，通经活络以化瘀，虚实兼顾，才能效如桴鼓。

2.3 清热利湿，泄浊解毒

慢性肾脏病后期肝脾肾功能严重失调，则会出现水湿停聚，浊毒内生，进一步影响机体的生理功能，此时期应在补虚的基础上注重清热利湿、泄浊解毒。任海燕[14]等在常规治疗的基础上，采用益肾降浊汤治疗CKD3、4期贫血患者，结果证实益肾降浊汤可有效调节患者的贫血状态，降低铁调素水平。刘姝[15]在使用重组人促红细胞生成素的基础上联合应用补益泄浊方剂治疗慢性肾脏病5期维持性血液透析患者，通过12周的治疗调理后，患者的Hb、HCT、TSAT、临床疗效等得到明显改善，前后差异有统计学意义，临床值得借鉴。高坤等[16]运用益肾清利和络泻浊法治疗CKD4期贫血患者，在1年的治疗过程中患者的eGFR维持平稳，未见明显不良反应。总的来看，到了CKD的3-5期阶段，人体代谢循环出现严重障碍，瘀血、痰湿、浊毒难以正常排出，进而加重机体代谢循环负担，患者的生活状态大幅度降低，故治疗时应扶正祛邪，采用益肾健脾、调肝养血之法以固本，利湿泄浊、化瘀解毒之法以祛邪，并视其正虚为主还是邪实为主，以分清主次而立法施治。

3 专方专药

毋庸置疑，临床经验丰富的医生会根据患者病情的特异性，按照方剂的组方原则，自拟一些对证方药，多数患者在服用药物后贫血症状得到明显改观，生活状态也大幅度提高。任颖芳[17]选取84例尿毒症血液透析肾性贫血患者，按随机数字表法均分为对照组和观察组，对照组采用rh EPO治疗，观察组在用rh EPO治疗的前提下加用自拟益气生血汤，经过8周的治疗后，观察组的总有效率高达95.24%（40/42），显著优于对照组78.57%(33/42)，证实益气生血汤治疗尿毒症血液透析肾性贫血疗效显著。么丽颖等[18]将130例肾性贫血患者分为对照组、治疗组各65例，前者予以EPO治疗，后者予以生血宝合剂治疗，经过30天的治疗，治疗组相较于对照组其血红蛋白水平有所升高，尿素氮水平明显下降，治疗组患者的贫血症状得到了有效缓解。朱云洁[19]自拟温肾解毒膏结合经络理论治疗50例脾肾阳虚型肾性贫血患者，利用药膏外敷肾俞，足三里等穴位，经过两个疗程四周的治疗，患者的血红蛋白、红细胞压积得到明显提高，进而得出温肾解毒膏穴位外敷为治疗慢性肾脏病肾性贫血安全有效的最佳治疗方法之一，且价格低廉，副作用小。由此可知，良医不囿于固有方剂，而是根据患者的证候自拟方药，灵活加减，因其更加贴合患者病情，治疗效果往往更好，进而充分展示了医者深厚的中医功底。

4 实验研究

为了使中医治疗疾病更具有科学性，部分医者通过实验研究证明中药方剂的作用。吴心虹等[20]通过实验得出补肾养血祛浊方能降低血清及肾脏NGAL水平，改善铁代谢情况，从而保护肾功能，纠正肾性贫血。宋路霞等[21]借助雄性健康SPF级Wistar大鼠进行实验，得出温肾益髓生血方能够纠正RA大鼠的贫血状态可能是通过干预肾脏PI3K/AKT信号通路起到抗肾脏凋亡的作用。孙旗等[22]使用SPF级健康成年雄性大鼠进行实验，证明了肾衰Ⅱ号方能够显著上调残肾组织中HIF-2α、EPO，同时下调Hepcidin-25蛋白表达，从而达到保护肾固有细胞，减轻肾性贫血。张磊等[23]对临床30例慢性肾衰竭湿热证患者在西医治疗的基础上，加用清肾颗粒1包/次，3次/d，12周后，患者的血红蛋白、超敏C反应蛋白、铁调素等相关指标均较治疗前改善，得出清肾颗粒口服改善贫血状态，其机制可能是通过减轻患者炎症状态，下调铁调素水平，改善患者铁代谢实现的。随着相关实验的进一步研究，中药治疗肾性贫血的机制和靶向将会越来越清晰，这大大提高了方剂治疗的可信度和说服力，为今后更加合理使用中药方剂提供理论依据。

5 总结与展望

综上所述，肾性贫血是肾脏病中较常见的疾病之一，严重影响着患者的身体健康和生活质量。近年来多位学者对于中医药治疗肾性贫血有深入研究，针对不同证候辨证施治，灵活掌握方剂加减，并取得了令人满意的治疗效果。现代医学目前治疗肾性贫血多采用促红细胞生成素、铁剂和叶酸、少量输血、肾脏透析、肾移植等方法，虽然可取得确切的疗效，但由于不良反应较多、促红细胞生成素抵抗以及个体应用的差异性等因素，所以临床应用难免受限。而应用中医药治疗正好可以弥补这种缺陷，辅助临床治疗，因其疗效突出、不良反应少而具有不可替代的优势，故应加大中医药治疗肾性贫血的研究。当然在今后的临床实验中，也需要对药物作用机理、新药研制等方面进行深入研究，以期进一步阐释中医药治疗肾性贫血的作用机制和原理，如在这些方面有所突破，可早日研发治疗肾性贫血的有效方药，这对指导临床治疗肾性贫血具有重要意义。