钬激光联合封堵导管、取石网篮“三步法”治疗输尿管中上段结石

刘吉平 张国胜 单小辉 刘啸雨

(河北省秦皇岛市抚宁区人民医院泌尿外科，秦皇岛 066300)

输尿管镜碎石处理输尿管中上段结石过程中，会出现原位结石、残余结石漂移至肾脏，导致硬镜操作失败，影响清石效果，可能需要转用体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、输尿管软镜碎石(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL)，甚至经皮肾镜碎石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)。我们先用封堵导管拦截结石，继而钬激光碎石、取石网篮取石，“三步法”治疗输尿管中上段结石，堵石、碎石、取石紧密衔接，拦截结石贯穿于碎石、取石全过程，减少结石漂移，提高清石率。本研究回顾性分析2019年1月～2021年12月我院输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管中上段结石134例资料，其中68例采用三步法，66例单纯采用钬激光碎石，对比2组手术清石率和并发症，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究共134例，男65例，女69例。年龄23～79岁，中位数57岁。突发腰背部绞痛104例，间断性腰部胀痛19例，血尿3例，无症状体检发现8例。病程2 d～5个月，中位数8 d。泌尿系B超、CT明确诊断单发输尿管中上段结石，左侧75例，右侧59例；上段82例，中段52例；结石长径10～28 mm，平均17.6 mm。肾盂积水轻度79例，中度55例。合并原发性高血压32例(观察组18例，对照组14例)，糖尿病28例(观察组13例，对照组15例)，慢性阻塞性肺疾病8例(观察组5例，对照组3例)。

病例纳入标准：①单发输尿管中上段结石，结石直径<30 mm；②药物及ESWL治疗失败，或患者直接选择输尿管镜手术。

排除标准：①合并同侧肾结石且需要手术治疗；②输尿管狭窄；③术前合并泌尿系感染。

术前充分与患者及家属沟通，说明应用封堵导管与取石网篮预防结石漂移及所需费用，患者及家属选择，观察组68例采用钬激光联合封堵导管、取石网篮“三步法”，对照组66例传统输尿管镜钬激光碎石。2组一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

2组手术均由同一组医师完成，术者为主任医师，2019年前完成输尿管镜钬激光碎石取石手术千余例，熟悉钬激光、封堵导管、取石网篮性能并熟练应用。

观察组：全身麻醉，头高脚低30°，截石位。Olympus Fr8.0/9.8输尿管镜连接高清摄像显示系统，超滑导丝引导下进入输尿管，控制水流以免结石上移。见到结石后，沿结石与输尿管空隙放入封堵导管(图1)(湖南瑞邦医疗科技发展有限公司，3Fr×10×(1200)，湘械注准20182020201)，将内芯朝封堵管鞘前端推进至内芯和管鞘的固定器位置，打开封堵导管，下拉导管感觉略有阻力，拦住结石。Raykeen-60W钬激光(上海瑞柯恩激光技术有限公司，200 μm光纤，设置参数1.2～1.6 J，12～24 Hz)对准结石，将结石碎块化(图2)。退出光纤，置入输尿管镜取石网篮(输尿管篮型取石套件，湖南瑞邦医疗科技发展有限公司，QSL 2.2Fr，湘械注准20152020030)，直视下取出结石(图3)，可暂存放于膀胱。结石取净后，撤出封堵导管，置入超滑导丝，放置F6双J管。放置导尿管。

图1 封堵导管封堵结石 图2 钬激光碎石(红色箭头示环间隙<1 mm) 图3 取石篮取石

对照组：操作过程始终保持头高脚低截石位，控制水流以免结石上移，不使用封堵导管与取石网篮，应用取石钳取结石，其余与观察组相同。

1.3 观察指标

手术时间：输尿管镜操作开始至留置导尿管结束；结石逃逸：手术过程中直径3 mm以上结石进入肾盂、肾盏；结石清除：术后2周复查泌尿系CT，上尿路无直径3 mm以上结石残留；并发症：主要为术后发热、输尿管黏膜灼伤、穿孔、输尿管狭窄等。

1.4 统计学处理

2 结果

观察组5例、对照组18例发生结石逃逸，行ESWL 2例，FURL 18例，PCNL 3例。与对照组相比，观察组手术时间、结石逃逸率、清石率以及并发症率均具有明显优势(P<0.05)，见表2。2组均无输尿管撕脱、术后尿源性脓毒血症等严重并发症。

表2 2组观察指标比较

3 讨论

输尿管镜钬激光碎石术具有高效、微创、并发症少等优势，在输尿管结石中的应用越来越广泛，但在部分中上段结石的碎石过程中可能造成结石上移，增加手术难度，影响手术效果[1]。为了解决术中结石飘移问题，操作技术不断改进，包括改变体位角度、控制冲洗水流速、碎石设备及能量选择等。同时，医疗器械不断创新，包括N-Trap阻石网篮(美国库克公司)、TMIVX-SCIO封堵器(上海英诺伟医疗器械股份有限公司)、Stone Cone镍钛合金泌尿系统锥型取石网(美国波士顿科学公司)等，既减少结石上移的发生，又提高碎石清石效率。

我们联合应用封堵器、钬激光、取石网篮采取“三步法”治疗输尿管中上段结石：①封堵结石。输尿管硬镜碎石治疗成功的关键在于防止结石及较大碎石残片飘移至肾脏，“三步法”第一步沿导丝观察到结石，迅速将封堵导管头端通过输尿管镜工作通道置入结石后方5 cm，将内芯朝管鞘前段推进至内芯和管鞘的固定位置。阻石网篮与封堵器均为当前临床配合输尿管镜的有效手段，可以通过阻拦、封堵方式避免结石上移至肾盂、肾盏，从而提高碎石效果，为最大限度清石提供条件[2]。我们应用的湖南瑞邦封堵导管近似美国波士顿科学公司的锥形取石网，封堵导管打开后呈螺旋状锥形环，环之间孔隙<1 mm(图2红色箭头所指)，能够阻拦超过1 mm的碎石。②钬激光碎石。输尿管硬镜机械性碎石方式包括气压弹道碎石和钬激光碎石。气压弹道碎石撞击容易造成结石移位，质地坚硬的结石碎石效果差[3,4]。钬激光对组织穿透性弱，通过第一步拦截堵石，水流冲洗作用下能够保持手术视野清晰，碎石精准，减少对输尿管的热损伤及人为损伤。我们应用Raykeen-60W钬激光机，200 μm光纤，结石碎块化，手术视野清晰，有利于快速破碎结石，从而顺利取石。③取石网篮取石。结石击碎后，经输尿管镜通道置入取石网篮，头端越过结石残块，上推取石网篮手柄开关打开网篮，移动网篮网住结石，回拉开关收紧结石，缓慢退镜至膀胱，释放结石。李小华等[5]比较钬激光碎石取石采用传统取石钳和取石网篮，结果显示取石网篮能够减少结石残余，缩短手术时间，提高碎石效率，降低并发症发生率。碎石后结石碎块的取净程度影响清石率。应用取石网篮在准确定位下套抓结石，将结石套移到网篮中，收紧网篮后起到捆绑效应，能防止在结石取出过程中滑脱。

本研究结果显示，采取“三步法”治疗输尿管中上段结石在手术时间、结石逃逸率、清石效果等方面优于传统碎石。首先，手术过程注重规范堵石-碎石-取石操作流程。根据泌尿系CT、B超检查了解结石远端输尿管扩张程度，选择合适型号的封堵导管，减少结石逃逸发生。注重手术中操作细节，如操作通道选择，我们封堵导管置入通道选择输尿管镜下方通道，导丝及取石网篮置入通道选择输尿管镜上方通道，保证手术操作有效性，规避无效重复性操作。其次，封堵导管与取石网篮联合应用，封堵导管起关键作用，贯穿整个手术操作过程，碎石和取石均不受出水灌注压力影响，保证碎石、取石过程中视野清晰，从而提高碎石效率及取石效果。本研究中观察组术后发热率低于对照组(P<0.05)，考虑主要由于手术效率提高。200 μm钬激光光纤可以通过输尿管镜两个通道的任何一条通道，可以调整钬激光瞄准结石部位，准确碎石，减少激光对输尿管的损伤，取石过程中也能够灵活处理因结石偏大而取出困难，从而有效减少术后输尿管狭窄的发生。取石网篮头端由4条合金金属网线构成，相比取石钳固定结石更牢固，有效避免因结石滑脱多次取石，而且没有取石钳开口的空间占位，减少同等大小结石对输尿管黏膜的损伤[5]，也可以降低输尿管狭窄的发生率。

结石逃逸会影响手术进程，导致术式改变，进而增加手术失败、手术次数、手术费用、残石梗阻及感染等风险[6,7]。本研究观察组5例结石逃逸，其中2例在放置封堵导管过程中发生(1例结石进入肾盏行FURL，1例结石进入肾盂，取石网篮拖出后放置封堵导管，成功碎石)；2例因操作过程中封堵导管进入肾盂，残石进入肾盂、肾盏，行FURL；1例因碎石过程中钬激光将封堵导管锥形导丝打断，发生结石逃逸，取石网篮取出锥形导丝，行FURL。本研究结果显示，观察组结石逃逸率7.4%，明显低于对照组的27.3%，术后复查结石清石率达97.1%，明显高于对照组的75.8%，与杨守东等[8]封堵器联合钬激光治疗输尿管中上段结石的结果相似。我们的体会：①根据输尿管管径粗细，判断结石碎块能否取出，尽量将结石击碎，不可操之过急，结石较大时宁可分次取石，不可强行取石，以免造成输尿管损伤。②碎石过程中要精细操作，在避免钬激光对输尿管损伤的同时，也应防止损坏封堵导管。Fr8.0/9.8输尿管镜通道可以同时通过取石网篮和200 μm钬激光光纤，遇网篮取出结石困难时，可以利用钬激光击打网篮内结石，但要防止网篮金属丝断裂损坏。③防止封堵导管进入肾盂，导致阻石失败。取石退镜过程中，轻轻推送导管；取石进镜过程中，轻轻牵拉导管。

综上所述，“三步法”在治疗输尿管中上段结石中降低结石飘移到肾脏风险，减少术中更改输尿管软镜碎石，具有手术时间短、安全有效、清石率高的优点。