缺血性脑卒中治疗前后血栓弹力图参数变化与病情程度、复发缺血相关性分析

贺扬欣，张 萌，梁珊珊，许亚莉，万春晶，王宝燕

急性缺血性脑卒中(AIS)多发生于中老年群体，是临床常见脑卒中类型，其患病率占全部脑卒中的69.6%～70.8%，是获得性长期残疾的主要原因[1-2]。近年来，AIS病死率呈降低趋势，但其复发率仍居高不下，复发缺血可导致患者神经功能损伤加重，严重影响患者生活质量，应积极进行预防和管理[3]。研究显示，AIS的病情进展和预后转归与凝血功能障碍密切相关，临床多采用凝血功能指标反映AIS病情[4-5]。但常规凝血功能指标如纤维蛋白原等仅能评价部分凝血功能，在评估AIS病情及转归方面存在一定局限性[6]。血栓弹力图(TEG)是评估活动性出血患者凝血状态的常用方法，能动态反映人体凝血功能状态[7]。有报道指出TEG参数可作为AIS患者高凝状态的敏感指标[8]。基于此，本研究重点探究AIS治疗前后TEG参数变化与病情程度、复发的相关性，旨在为AIS病情评估及预防复发提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析我院2020年1月—2022年1月收治的AIS 235例的临床资料，男158例，女77例；年龄42～79(60.11±8.85)岁。患者入院后常规服用抗血小板药物，给予阿替普酶静脉溶栓，总剂量0.9 mg/kg(最大剂量≤90 mg)，总剂量的10%于1 min内静脉推注完毕，剩余部分加100 ml生理盐水静脉滴注，60 min内完成。溶栓24 h后检查无出血后，给予常规治疗。根据出院后6个月内复发缺血情况分为复发组和未复发组。

1.2病例选择标准 纳入标准：确诊为AIS[9]；发病时间≤4.5 h，接受静脉溶栓治疗[10]；治疗及随访期间无死亡病例；首次接受静脉溶栓治疗，无颅脑创伤及手术史；临床资料、随访资料完整。排除标准：严重心血管疾病或肝、肺、肾功能障碍；神经系统疾病；血液系统疾病；恶性肿瘤；脑出血或有出血倾向者；未能完成出院后6个月随访者。

1.3TEG检测方法 所有患者于入院时(治疗前)采集血液标本3 ml行TEG检测，仪器为5000型TEG仪(美国GE公司)，自动描记TEG参数：血细胞凝集块形成时间(K值)、凝血反应时间(R值)、最大血块强度(MA值)、血凝块形成速率(α角)。所有患者于出院时(治疗后)复查TEG参数。

1.4观察指标 ①出院后通过电话和门诊随访6个月，统计复发缺血情况，出院后再次发生AIS[9]判定为复发缺血。②比较复发组和未复发组一般资料、治疗前后TEG参数。③比较不同病情程度患者治疗前TEG参数。根据治疗前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估AIS病情程度，总分0～42分，<4分为轻度，4～15分为中度，>15分为重度[11]。④评估治疗后TEG参数对复发缺血的预测价值。

2 结果

2.1复发缺血情况 本研究共纳入235例AIS患者，随访6个月有25例复发缺血(复发组)，210例未复发缺血(未复发组)，复发率为10.64%。

2.2复发组和未复发组一般资料、治疗前后TEG参数比较 2组一般资料及治疗前K值、R值、MA值、α角比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组K值、R值均较治疗前升高，但复发组低于未复发组(P<0.05，P<0.01)；治疗后，2组MA值、α角均较治疗前降低，但复发组高于未复发组(P<0.05，P<0.01)。见表1。

表1 复发组和未复发组AIS一般资料、治疗前后TEG参数比较

2.3不同病情程度患者治疗前TEG参数比较 K值、R值重度患者低于中度和轻度患者，且中度患者低于轻度患者(P<0.05)；MA值、α角重度患者高于中度和轻度患者，且中度患者高于轻度患者(P<0.05)。见表2。

表2 不同病情程度AIS患者治疗前TEG参数比较

2.4治疗前TEG参数与AIS病情程度的相关性 治疗前K值、R值与AIS病情程度呈负相关(r=-0.715、-0.748，P<0.01);MA值、α角与AIS病情程度呈正相关(r=0.727、0.768，P<0.01)。见图1。

图1 治疗前TEG参数与AIS病情程度的相关性

2.5治疗后TEG参数对AIS复发缺血的预测价值 以复发组为阳性样本，未复发组为阴性样本，绘制治疗后TEG参数预测AIS复发缺血的ROC曲线，结果显示，治疗后K值、R值、MA值、α角预测AIS复发缺血的曲线下面积(AUC)分别为0.719、0.739、0.751、0.803，联合预测AUC最大，为0.954。见表3、图2。

3 讨论

AIS是一种发病机制较复杂的脑血管急性病变，目前多采用静脉溶栓和抗血小板药物治疗，可获得良好疗效，但仍有部分患者治疗后复发缺血，导致预后不良[12-13]。国外研究报道，AIS复发率为5.7%～51.3%[14]，国内学者报道，AIS复发率约为13.2%[15]。本研究结果显示，AIS患者出院后6个月内缺血复发率为10.64%，略低于国内AIS复发率，可能与本研究患者病情程度较轻或随访时间较短有关，但复发缺血发生率仍处于较高水平，加强防治非常有必要。

图2 TEG参数预测AIS复发缺血的ROC曲线

表3 TEG参数对AIS复发缺血的预测价值

相关研究指出，凝血和纤溶系统功能障碍与AIS抗血栓疗效密切相关，而TEG可模拟AIS患者治疗和病情转归过程中凝血-纤溶的动态变化过程，从而反映机体凝血和纤溶状态[16]。本研究结果显示，治疗前复发组K值、R值、MA值、α角与未复发组比较差异无统计学意义，治疗后2组各参数值均得到明显改善，但复发组改善情况较未复发组差。由此可见，AIS患者治疗后K值、R值、MA值、α角与复发缺血有关。TEG参数中K值是反映血细胞凝集块形成时间的指标，R值能反映凝血反应时间，MA值反映纤维蛋白原及血小板质量和数量，α角代表血栓形成速度，机体处于血液高凝状态时血液凝集时间缩短，血小板和纤维蛋白原凝集，表现为K值、R值降低和MA值、α角增高[17-19]。有研究表明，AIS患者静脉溶栓后凝血功能障碍越严重预后越差[20]。因此复发缺血患者治疗后K值、R值更低，MA值、α角更高。相关研究指出，复发与未复发AIS患者初入院时K值、R值、MA值、α角相近，治疗2周后复发患者K值、R值明显低于未复发患者，MA值、α角高于未复发患者[21]。本研究结果与文献报道一致。

虽然治疗前TEG参数与AIS复发缺血无明显关系，但本研究发现不同病情程度患者治疗前TEG参数存在明显差异，具体表现为病情程度越高治疗前K值、R值越低，MA值、α角越高。与李丽娜和林允斌[22]研究结果一致，进一步说明治疗前TEG参数与AIS患者病情程度有关。考虑原因为随着AIS病情加重，患者脑组织细胞受损程度增高，导致机体释放大量凝血因子，并迅速激活凝血和纤溶系统，引起并加重凝血功能障碍和纤溶系统紊乱，最终导致K值、R值降低和MA值、α角增高。本研究相关性分析发现，治疗前K值、R值、MA值、α角与AIS病情程度密切相关，说明治疗前TEG参数能反映AIS病情程度，有助于临床评估患者病情。

此外，金冠等[21]研究发现，K值、R值、MA值、α角均是AIS患者静脉溶栓治疗后复发缺血的影响因素，可作为复发缺血的预测参数，但其研究并未明确TEG参数预测复发缺血的具体价值。本研究通过ROC曲线分析发现，治疗后TEG参数K值、R值、MA值、α角预测AIS复发缺血的AUC均>0.7，最佳截断值分别为2.03 min、7.08 min、62.31 mm、62.77 deg，均具有一定预测效能，特别是各参数联合预测的AUC为0.954，预测效能较高，进一步说明TEG在预测AIS复发缺血方面具有较高临床价值，可为临床预测AIS复发风险提供可靠参考依据，从而指导相关预防和干预措施的制定。

综上，AIS患者复发缺血发生率较高，TEG参数不仅能反映治疗前AIS病情程度，还能预测治疗后复发缺血风险，可为临床评估AIS病情、复发缺血提供可靠参考依据。但本研究仍存在一定不足，如随访时间较短、复发样本量较少，一定程度限制了研究结果的泛化，未来工作中仍需通过大样本的前瞻性研究进一步验证。