公立医院基于成本控制的全面预算管理探讨

周 东

浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州

一、全面预算管理对于成本控制的重要性

全面预算管理自20世纪20年代在美国的一些大型工商企业产生，经历了不断发展和革新后，成了一套系统的管理工具，帮助企业提高资源利用效率，节约成本，是现代企业实现战略目标的重要手段之一。

在我国，公立医院的运行一直有其特殊性，秉持公益性原则的同时也需要自负盈亏。从2012年开始实施的《医院财务制度》，到2021年1月1日起施行的《公立医院全面预算管理制度实施办法》（以下简称《实施办法》），国家多部门陆续发布了对于公立医院全面预算管理的各类指导意见和规章制度，可以看出从国家层面已经确立了全面预算管理的重要地位。

近几年来，国家一直致力于解决老百姓的看病难问题，医疗改革的步伐越来越快，改革力度也越来越大，其中全面取消公立医院的药品加成、分级诊疗制度的推进、严控医疗费用增幅、DRGs医保付费方式的实行等政策措施，不仅直接减少了公立医院的收入，也加大了公立医院获取医保资金的难度，对于一些中小型公立医院来说，面临的压力则更为突出。从经济角度来说，在收入增长遭到遏制的情况下，公立医院要寻求长远发展，就只能依靠成本控制，而全面预算管理正是降低运营成本的有效工具之一。

二、公立医院全面预算管理存在的突出问题

目前，公立医院的全面预算管理虽已实施多年，但由于各地经济发展水平和医院规模存在较大差异，导致各家公立医院的预算管理水平不一，并且大部分医院的预算管理还仅仅停留在财务层面，真正能够发挥预算的管理作用，实现成本控制目标的则凤毛麟角。目前突出的问题主要集中在以下几个方面。

1.管理意识不到位

公立医院由于其公有的属性，在过去的发展历程中，大部分医院管理者往往习惯于粗放型的管理模式，将主要的精力放在医院规模的扩大和收入的增长上，而对于资源的利用效益则关注度不高。目前大部分公立医院的预算与成本管理由财务部门负责，其他职能部门往往只负责将一些数据简单汇总上报财务部门，业务部门参与其中的则更少，财务部门再结合历史数据进行一定的调整来作为医院预算管理的依据。医院各个层面将预算管理更多地认为是一种指令性任务，停留在报表层面，其真正的管理职能并没有得到充分发挥。全面预算管理的意识不到位是产生其他所有问题的根源，这一问题不解决，预算管理只能是“预算”而谈不上“管理”，也只会给公立医院带来不必要的工作量。

2.管理体系不健全

按照《实施办法》的要求，公立医院应当建立全面预算管理组织体系，所有部门均应纳入这一体系。大部分公立医院都设置了相应的机构，但发挥职能的相对较少，预算与成本管理大多由财务部门全权负责。财务部门由于职能限制，无法及时、全面和深入地了解医院各个科室的具体业务开展状况，在预算编制环节就无法得到足够的数据支持，也就无法对医院的运营成本实施有效控制，同时对预算后续的执行也会带来诸多问题。

另外，目前行政主管部门对于公立医院的预算执行考核也很单一，往往只关注财政相关资金的执行情况。而在公立医院的运行过程当中，大量的还是涉及其自有资金的业务，这部分业务欠缺绩效考核，导致了很多的资源浪费，尤其是一些高价值的仪器设备如果利用效率不高，闲置的损失由谁来承担，大部分公立医院并没有明确的责任落实。再者，预算对于大部分科室来说更像是一个“紧箍咒”，科室出于自身目的考虑，也不愿意将预算做得很紧来限制自己，往往也都会注入一些“水分”，从而给自己留有余地。考核机制的不健全，导致了预算编制与执行的好或差，对于科室并没有明显的影响，使得科室不愿意花过多精力去提升这一方面的管理能力。

3.信息化建设相对落后

信息化是现代产业发展的趋势，近几年来，公立医院对于信息化建设的投入也在不断加大，HIS系统、LIS系统、电子病历系统等，少则几百万元，多则上千万元。但我们发现，从资金投入来看，目前大部分公立医院的信息化建设重点多集中在医疗方面，对于管理方面的信息化建设相对就很少，这也与之前医院发展重规模和收入、轻管理和成本控制有关。全面预算管理与成本控制涉及医院所有部门，相关数据收集与分析的工作量十分庞大，没有信息系统的支撑，数据就无法及时有效取得，预算管理也只能是空谈。

三、公立医院做好全面预算管理与成本控制的建议

全面预算管理在大型企业已实践多年，在提高管理水平、增强企业竞争力方面发挥了巨大作用，公立医院按照现代化管理的要求，在借鉴国内外各类企事业单位经验的基础上，也完全有能力做好全面预算管理。结合目前大部分医院面临的状况，主要提以下几点建议。

1.加强对全面预算管理与成本控制重要性的认识

全面预算管理中包含的一层重要含义就是“全员参与”，上至最高负责人，下至各岗位一线员工。目前，DRGs医保支付方式已启动实施，医保只会按照相关诊断进行定额付费，超出的费用完全需要由医院自身承担，这让越来越多的医院管理者开始感受到成本控制的迫切性。预算管理部门一定要借此机会宣传好全面预算管理对于成本控制的重要性，同时做好深入培训，让每一位员工都有对于预算和成本的认知，了解医院这么做的目的是为了更好地发展，这样才能给员工带来更多的切身利益，从而得到全员的认可。

这其中最紧迫也是最关键的是要培养医院领导者的预算管理意识。虽然大家都感受到了成本控制的重要性，但是由于各家医院的实际状况不尽相同，如何才能有效降低成本并没有统一的可执行措施，加上医院领导者基本上都有医学专业背景，对管理学的研究不深，全面预算管理对于成本控制的重要性也感受不深，这就更需要负责预算管理的职能部门去普及这一方面的知识。建议可以利用相关的医院或者企事业案例，以数据的形式来直观反映实行全面预算管理对降低运营成本的效果。

2.建立完善的全面预算管理与成本控制体系

根据最新发布的《实施办法》，预算管理的基本原则、组织机构设置及职责、预算主要内容和流程等，都已进行了明确，从国家层面已经为公立医院实行全面预算管理搭建了一个整体框架，医院要做的就是根据自身的实际情况去充实这个框架，打造一套属于自己的全面预算管理体系。

根据目前公立医院在预算和成本管理中普遍存在的一些问题，在建立这套体系的过程中，以下这些关键问题值得重点关注。

（1）各预算组织机构必须充分发挥职责，做到全员参与，避免出现牵头部门闭门造车的局面。建议各部门指定专人作为预算管理员，尤其是一些涉及经济业务较多或者收支金额占比较大的职能部门，从实际工作经验来看，这对于预算与成本管理的各项工作顺利开展都十分必要。

预算与成本管理的牵头部门往往是财务部门，财务与业务之间必然有一定距离，尤其是医院这样一个专业性较强的组织。通过预算管理员的衔接，可以使财务与业务相协同，业务部门对预算的合理性、必要性和绩效性负责，财务部门对预算的合法性、合规性负责，双方形成合力共同做好预算。预算管理是一项大工程，仅仅依靠一个部门的几个人是无法做好的，这一点我们必须要有清晰的认识。

（2）预算编制必须科学精准，不能简单地按照上年发生数进行一定比例的调整就当作是下一年度的预算，各项收入支出必须要有测算依据，这些依据要有足够的说服力，具体应由相关的归口管理部门负责，落实主体责任。建议实施以“零基预算”为主的预算编制方式，跳出原有的模式，重新审议各类费用支出的必要性及合理性，将各类支出的测算依据都“晒”出来，才能将其中的“水分”挤干，减少低效无效的开支，节约成本。

同时，预算编制必须紧密结合医院的长短期规划，医院是否计划扩大规模，还是在现有基础上做专做强，未来的发展战略及时间进度安排，这些都会对预算产生重大影响，需要事先与管理层做好充分的沟通，才能编准预算。预算编制是起点，直接关系到预算管理的可行性，切不可搞形式主义。

（3）预算在执行过程中要坚持约束性的原则，避免随意调整，确有特殊情况的，应上报相关的职能机构通过后才可执行。只有通过预算的刚性约束才能让各部门真正树立起预算意识，才能避免随意支出，达到节约成本的目的，也能倒逼各部门在预算编制时就做好充分调研和精准测算，提高预算的编制质量。

在预算实施前务必做好两项工作：一是与医院领导层面进行充分沟通，得到主要领导及各业务分管领导的理解支持，否则在实施过程中，预算管理部门很有可能成为众矢之的；二是做好特殊情况下预算调整的流程管理，不可过于繁杂漫长，影响办事效率，可以根据医院实际情况进行审批权限的划分。在约束的范围内，不断提高管理效率，才是我们希望达到的目的，而绝不是为了设置障碍。

（4）预算的分析和考核不可缺失，全面预算管理应当建立PDCA循环管理模式，分析查找预算流程中可能存在的漏洞，通过预算考核将医院利益与员工利益结合起来。同时，分析和考核应滚动进行，除了年度的分析和考核，还可以增加月度、季度或者半年度，根据各家医院自身的实际需求设定，目的是及时发现问题并进行整改，以提高预算管理质量。但也要注意避免过度考核，这就需要在循环管理的模式下不断优化完善，找到各自的平衡点。

目前，财政部门对于涉及财政专项的资金已实行了全面绩效考核，从实施的效果来看，大大提高了财政资金执行的规范化和效益性，减少了乱花钱的现象。公立医院的很多项目涉及的是自有资金，尚未在财政的绩效监管范围内，大部分医院虽然在前期项目立项阶段把控较严，但对于后续的实施情况缺乏考核。医院可以参考财政的模式，建立预算绩效考核指标体系。以购买大型设备预算为例，在前期论证阶段，必然会对设备的使用效率和成本回收期等情况进行测算，可以将相关因素纳入指标考核体系，并制定相应的奖惩方案，后期根据实际运行情况来实施奖惩，不仅可以规范预算的执行，还能起到一定的激励作用，为医院创造更多的经济效益。

（5）在建设完善的全面预算管理与成本控制体系过程中，预算管理部门要始终铭记全面预算管理是为了以最经济的资源实现医院的战略目标这个“初心”，而要实现医院的战略目标就必须依靠医院各项业务的发展，所以我们要秉持“业务先导”的原则，避免本末倒置。在管理中要与业务部门加强沟通合作，既要有监督也要有指导，推动业财融合。要将全面预算管理融入业务开展的各个环节中去，助力业务发展，共同推进医院各项业务实现降本增效，切不可与其他业务部门站在对立面。

3.加强全面预算管理与成本控制信息系统的建设

全面预算管理是精细化的管理活动，必然需要信息化的有力支撑，当前现代大型企业都已具备较为完善的预算管理系统，因此从技术层面来说，公立医院的预算与成本管理系统建设不存在较大的技术壁垒。医院可以聘请专业的第三方公司来建设相关的管理系统，若自身信息技术团队较强，也可以通过自主开发来实现。信息系统在建设过程中，应注意以下几点。

（1）信息化建设也是一项较大的投入，并且不会产生直接的经济效益，建设效果如果不理想，反而会使业务流程复杂化、降低办事效率，同时还会使其他各部门对全面预算管理产生抵触情绪。因此在信息化建设初期，必须要做好充足的前期调研和准备工作，不能盲目上线。

（2）信息系统建设必须坚持全面性原则，预算管理的所有流程都必须纳入其中，避免留下“孤岛”。同时，需要对医院原有的各个系统进行整合和流程再造，最终实现数据的一键采集、生成和分析，减轻数据统计的工作量，使管理人员有更多的精力去分析数据，真正发挥管理的职能。

（3）预算管理的牵头部门需要全程融入信息系统建设，并且应该全面掌握该系统的架构和组织模式。前期需要做好充分调研，开发阶段需要做好沟通和协调，试用阶段需要根据各业务科室的使用反馈，结合预算与成本管理各流程中的制度要求进行优化，在正式投入运行后，也要根据医院的发展规模、相关规章制度等情况变化而不断调整完善。

四、结语

公立医院运用全面预算管理模式，将实现从传统的粗放型管理模式向精细化管理模式的转变。本文从目前公立医院所面临的各类市场环境出发，提出医院成本控制需求的迫切性，同时基于全面预算管理对实现成本控制的重要作用，以及结合目前公立医院在实际运行中碰到的一些问题，对做好全面预算管理提出了几点建议。在这一领域，作为医院的管理者们来说，不管是顶层设计还是基础工作，需要学习和探索的还有很多，这类管理人才的培养也十分重要。未来不管是从国家层面的要求来说，还是公立医院自身为实现战略目标的需求，实施全面预算管理势在必行，在这个蜕变过程中，公立医院也必然会经历“阵痛期”，越早实现管理转型，将越早具备更强的市场竞争力，也更有能力去实现自身的社会价值。