言语障碍的脏腑病机浅析*

易悟强 卿力东 于晓明

(1.南昌市新建区中医院内科，江西 南昌 330100；2.江西中医药大学临床医学院，江西 南昌 330004;3.江西中医药大学附属医院神经内科，江西 南昌 330006)

言语障碍是临床上常见且治疗困难的一类症状，经常见于中风急性期和后遗症期[1-3]，也可见于痿病、虚劳等多种疾病的终末期。构音障碍和失语是言语障碍的常见形式，二者症状类似，但病机和治疗有区别。笔者在查阅中医古代文献对言语障碍的论述的基础上[4-7]，结合临床观察，认为言语的内容形成于心脑，言语的表达则需在心脑神明的调控之下，由肺、舌、齿、唇、鼻、喉等发音器官及相关肌肉协作完成，其病机与五脏相关，现介绍如下。

1 言语障碍的中医病名

古代医家对言语障碍的病名并不统一，一般称为“失喑”“舌喑”“语言謇涩”等[8-10]。如《备急千金要方》[11]记载：“风懿者，奄忽不知人，咽中塞，窒窒然，舌强不能言”。《医碥》[12]曰：“一曰舌喑，乃舌不能转运言语，而喉咙声音如故也”。《冯氏锦囊秘录》[13]曰：“舌喑者，中风而舌不转运，舌强不能言是也”。纵观历代文献，我们发现古代医家已经认识到中风可以导致语言障碍，但并不区分构音障碍与失语，一般都认为二者是同一症状，因此在病机认识及治疗上也并未将二者区别开来。

2 中医对言语形成的认识

脑为神明之府，人的所闻、所见、所想最终均汇聚于脑，而将所思的内容表达出来就需要语言，言为心声，语言需经过神思而发出。因此语言的内容最先形成于心脑。《灵枢·忧恚无言》曰：“喉咙者，气之所以上下者也。会厌者，声音之户也。口唇者，声音之扇也。舌者，声音之机也。悬壅垂者，声音之关者”。物理之性，中空则成气柱，气振则能鸣，管器乐具，即是如此，人同此理，肺脏中空有窍，内充清气，气机上迫于喉则发出声音，其中又有鼻旁窦的发音共鸣，会厌的开合，舌的运动调节，唇齿的协助以及相关肌肉的配合等，从而形成不同声音，由此可见，脑、心、肺、舌、咽喉、肌肉任何一部分出现损害均可出现言语障碍。

3 言语与五脏相关

言语形成于心脑，人体声音的发出需以阳气为动力，心脑神明能驭气，肺为气之主，脾为气血生化之源，肾主纳气，为气之根，肝能梳理气机，故声音的和调流畅需五脏密切配合。

3.1 言语与心脑神明 言语的表达交流，需神思调控而发出。神有元神和识神之分，《医学衷中参西录·人身神明诠》中提出：“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也，识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也”。脑藏元神，心主识神，神驭气机，散动觉之气于筋骨肌肉，使发音器官运动，方能形成言语。然婴儿幼龄，却只能嘤嘤哭啼，牙牙学语，不能言语交流，何故？两精相搏之元神虽具，而识神尚浅故也。人至壮年，言语有度，哲思风趣，则是思虑日深，识神任物渐趋丰富故也。心主通明，心神以清明为要，不容邪侵。脑为诸阳之首，元神之所居，清灵之脏，位高气清，不容邪犯。邪扰神明，心不能任物，则形成昏迷谵语、失读失写，不能理解言语和命名事物等失语症状，元神受扰，神失驭气，不能散动觉之气于筋骨肌肉，则形成语言謇塞、构音障碍。另外，心与舌的经络相连，心经的病变可以直接影响舌的功能，《备急千金要方·风懿》曰：“心之别脉系舌本。今心脾二脏受风邪，故舌强不得语也”。神明被扰导致的言语障碍，临床论治仍旧从心论治，如解语丹中配伍远志、石菖蒲入心之药启利心窍以治疗中风后遗症之语言謇塞，又如安宫牛黄丸治疗热闭心包之神昏谵语，配以辛温开心窍之麝香以醒神回苏，虽然论治皆是从心，但分析病变在心在脑的不同，对构建中医脑藏论治体系仍具有重要意义。

3.2 言语与肺 肺中清气上迫于喉则能鸣，宣发肃降是肺气升降出入的运动形式，肺气之清肃宣降与发声强弱有密切关系，《三因极一病证方论》[14]曰：“肺气入心则能言”。肺病导致发声异常可以包括2种情况，一种是“金实不鸣”，当外邪袭肺导致肺失宣肃，或肺内蕴热、痰塞肺窍均可导致咽喉发音异常。《灵枢·忧恚无言》曰：“寒风客于厌，则厌不能发……故无音”。另一种是“金破不鸣”，当肺病日久，肺气受损，或者火刑肺金均可导致金破不鸣。

3.3 言语与肝 肝主疏泄气机，肝气调和，言语才能清晰流利，不急不慢、肝气疏泄不及，气机不畅，以致肝气郁结，则易少语不言，甚则错语、语言颠倒、肝气郁结日久，或疏泄太过，以致亢逆化火，则易言语失度，快言快语，不能潜意涵藏。此外，肝与舌的灵活运动相关，舌体能够灵活与经筋的功能正常相关。筋司于肝，肝的经筋也直接连于舌本，因此肝经的病变则可引起舌体运动异常。当肝肾阴虚导致肝风内动时可以导致舌体活动异常，或为舌颤或为舌强，均可导致语言不清。当肝内精血不足时引起经筋失养，也可导致舌萎而不用。《灵枢·经脉》曰：“足厥阴气绝，则筋绝……筋者，聚于阴器而脉络于舌本也，脉弗荣则筋急，筋急则引舌与卵，故唇青舌卷卵缩”。

3.4 言语与脾 肺脏中空而鸣，脾为气血生化之源，土能生金，中气十足，声音才能洪亮有力，肺气之虚损，临床多采用培土生金治法，中气之变，亦可引起声音之变，正如《素问·脉要精微论》所言：“声如从室中言，是中气之湿也”。再者，脾主肌肉。舌、咽喉等发音器官均由肌肉组成，因此当脾胃病变引起气血生化乏源，可以导致包括舌肌在内的发音器官肌肉失去濡养，进而出现萎软无力，也可导致发音异常。《四圣心源·舌病》[15]曰：“足太阴气绝，则脉不荣其唇舌，脉不荣则舌萎人中满”。另外，脾的经络也与舌相连，《灵枢·经脉》记载脾脉“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”。如痰湿困脾，痰湿阻滞脾的经络也可导致舌体无力。

3.5 言语与肾 肾主纳气，为气之根，肾气虚损，则声音便会偏于浮浅无力。《仁斋直指方论·声音》[16]曰：“心为声音之主，肺为声音之户，肾为声音之根”。肾为先天之本，内藏精气，另外肾脉也与舌相连，《灵枢·经脉》中记载肾脉“循喉咙，挟舌本”，因此肾精亏虚可以导致舌萎不能言。刘完素在《黄帝素问宣明论方》[17]中曰：“肾脉虚弱,其气厥不至,舌不仁”，主张用地黄饮子治疗肾虚引起的语言不出、足废不用。

3.6 五脏与五声 中医学认为，五脏与五音、五声相对应，呼声长而属肝，笑声燥而属心，歌声浊而属脾，哭声响而属肺，呻声清而属肾。五脏有疾，五声随之而变，肝病则呼声急，心病则笑声壮，脾病则歌声慢，肺病则苦声悲伤，肾病则呻吟低沉。声的不同韵律组合则成为音，五音之中，角音属肝，由舌尖内缩发出，和缓而调畅，徵音属心，由舌点唇发出，抑扬咏越，宫音属脾，从喉中发出，沉浊浑厚，商音属金，张腭从口中发出，铿锵清肃，羽音属肾，撮口从唇发出，柔细尖利。五脏有病，五音亦会随之改变，肾阳虚损，形寒战栗，言语声音偏于羽音，肺病喘息，言语声音偏于商音，脾病泄泻，气虚乏力，发音则偏于宫音，心病神昏舌强，发音则偏于徵音，肝风内动，舌卷蜷缩，发音则多偏于角音。

4 构音障碍与失语的病机分析

构音障碍是指可以在脑内形成正常的语言，但因发音器官的肌肉无力或肌肉不协调，导致语言发音不清或声音断续。构音障碍多见于中风，部分痿病患者后期也可出现。构音障碍的病位在于肌肉与经筋，病变的脏腑与脾、肝、肾相关。脾胃亏虚可引起气血不足，舌肌和咽喉等部位肌肉失于濡养可以导致舌萎不用。舌的经筋司于肝，肝风内动或肝血不足也可引起舌强不语或舌萎不用。肾精亏虚，先天不足也可导致舌萎不用。治疗构音障碍因根据病机的不同采用健脾益气、滋补肝肾、柔肝息风等法。

失语是指患者的发音器官正常，但因脑损害导致语言内容形成和理解出现异常，常表现为言语断续不流利、命名不能、不能理解别人的语言等。失语一般只见于中风，病机为痰浊和瘀血阻滞脑络，神机受损，导致语言不能形成或不能理解别人的语言。失语的病位在脑，与心相关。治疗失语应予醒脑开窍、宁心安神配合化痰通络等治疗原则，可选用脑心清等药物。

5 结语

综上所述，我们认识到言语的形成和表达与五脏功能密切相关，构音障碍和失语是2种常见的言语障碍，二者既有相似之处，也有病位和病机上的不同。临床上对于构音障碍和失语应仔细鉴别，根据不同的病因和病机选择最为合适的治疗手段。