《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022）》护理实践部分要点解读

王一如，白姣姣

（复旦大学附属华东医院，上海 200040）

国家统计局第七次全国人口普查数据显示，2020年我国老年人（≥60岁）达2.604亿，占总人口的18.7%，约30%的老年人罹患糖尿病，且其中2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者占95%以上[1]。由于老年2型糖尿病发病机制复杂，且随着疾病病程进展及患者身体机能衰退，患者常出现一系列伴发疾病（如肌肉衰减症、骨质疏松症及认知障碍等）[2]，给临床治疗和护理带来巨大挑战。临床护理干预贯穿老年T2DM患者治疗的始终，通过有效护理干预可以帮助患者提高对疾病的认知水平和疾病治疗的依从性，同时也可以帮助患者掌握正确、科学的自我护理方法，对患者长期控制血糖、延缓并发症的发生、提高生活质量具有重要意义。2022年，中国老年2型糖尿病防治临床指南编写组在《中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识》（2018年版）[2]的基础上，汇总了国内外老年糖尿病相关指南和研究成果，发布了具有重要实践意义的《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》[3]（以下简称为《指南》），旨在促进老年T2DM防治规范化和合理化，进一步提高临床实践质量。本文围绕《指南》中的护理实践方面，即老年糖尿病综合评估、健康教育支持、饮食管理、运动治疗、血糖监测、药物治疗、常见并发症护理及伴发疾病护理等内容进行要点解读，以期为进一步规范老年糖尿病护理干预、提升老年糖尿病患者总体管理水平提供参考。

1 《指南》概述

在“健康中国2030”规划纲要[4]指导下，为进一步优化老年T2DM防治理念、规范防治措施、不断提高总体管理水平，《中国老年2型糖尿病防治临床指南》于2022年1月发布。《指南》由中国老年医学会老年内分泌代谢分会牵头组织，由老年医学、内分泌学、心血管病、肾脏病、神经内科、营养学等多领域的专家共同制定。《指南》从16个大的方面详细呈现了老年糖尿病综合评估、治疗及伴发疾病防治措施等，内容涵盖老年患者糖尿病治疗和具有老年人群特色的护理管理方法，并针对各项内容，呈现了相关研究情况及证据质量，提出了可指导临床护理实践的方案和意见。

2 《指南》制定方法介绍

在指南形成过程中，编写组先综合考量确定临床问题，再通过构建检索策略检索国内外相关文献，筛选纳入高质量的研究成果，严格评估偏倚风险并对证据等级和推荐级别进行评估。将推荐级别分为“Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ”，分别代表“推荐、应该考虑（关于某治疗或方法的疗效，证据不一致时倾向于有效）、可以考虑（关于某治疗或方法的疗效，证据不一致时倾向于无效）和不考虑”，并将证据级别分为A、B、C级，最终形成102条推荐意见，其中护理实践相关意见50余条。

3 《指南》护理实践要点解读

3.1 老年T2DM综合评估综合评估老年T2DM患者血糖及胰岛功能水平、并发症及合并症情况、脏器功能和个人生活能力等是制订个体化治疗方案的前提[5]。研究显示，老年T2DM患者在常规治疗的基础上，早期接受综合评估对改善疾病预后有重要意义[6]。《指南》指出，对于新诊断或首次就诊的老年T2DM患者均需进行以下5方面评估：①血糖控制水平（包括总体水平、血糖波动情况、血糖变化特点、影响血糖控制因素及低血糖发生风险）；②血糖调节能力（包括血浆胰岛素浓度、胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗程度）；③高血压、血脂异常、高尿酸症和肥胖情况（指导患者定期测量体重、血压、脉率、足背动脉搏动等）；④并发症和脏器功能（包括采用足部尼龙丝评估神经病变程度、颈动脉/下肢动脉B超检查血管病变情况、微型营养评定简表进行营养状况检查等）；⑤患者自我管理水平（包括患者治疗依从性、跌倒和骨折风险、行动能力、经济状况和社会支持情况等）。

3.2 老年T2DM的护理干预随着年龄的增加，老年T2DM患者会表现出一系列健康行为的退化，如功能衰退、活动能力下降、主动参与疾病管理的意愿减弱等。这些均会影响患者的临床转归。研究表明，对老年糖尿病患者采取有效的护理干预能帮助患者增强对疾病的认识、提高治疗依从性和提升治疗效果[7]。针对老年T2DM患者的护理干预可从健康教育支持、饮食管理、运动治疗、血糖监测、药物治疗及并发症防治6方面进行。

3.2.1 健康教育支持开展具有老年人群特色的糖尿病防治知识教育是改善患者疾病整体控制水平的重要举措。但通常意义上的教育形式（如集体讲座、宣传手册、教育视频等）未必适合老年人群。对此，《指南》建议，临床工作者应根据老年糖尿病患者的疾病特点、认知情况、性格特征、理解和反应能力等为其提供具有老年人特色的个体化、多样化的健康教育方法，以提升患者参与健康教育的积极性及教育效果。《指南》指出，可采取漫画科普、看图对话及游戏训练等形式对老年糖尿病患者进行健康教育。①漫画科普：将漫画与科普结合，既可以更直观、有效地提高患者对疾病的认知，又以生动幽默的故事情节吸引患者，减少枯燥乏味感。②看图对话：“糖尿病看图对话”等情景式教育模式既契合老年群体特点，有助于病友之间互相发现问题、提出问题，又可以帮助老年患者找到归属感、唤醒情感共鸣、燃起其战胜疾病的信心，调动其参与疾病管理的积极性。③游戏训练：将健康教育知识与虚拟现实技术、跳棋、词组联想等相结合，以帮助老年患者增加学习兴趣、锻炼记忆力、提高反应力及注意力等。

3.2.2 饮食管理研究表明，随着年龄的增加，个体胰岛细胞功能会逐渐下降。与非老年T2DM患者相比，老年T2DM患者胰岛素分泌水平较低、血浆黏稠度升高[8]、糖原代谢异常、蛋白质丢失较多[9]，且患者活动减少、能量消耗降低，对能量物质的总体需求减少。因此，常规糖尿病饮食往往无法满足老年患者的营养需求。在临床护理实践中，应及时根据患者的病情、身体状况调整饮食计划，通过配置个体化饮食处方，以满足其生理需求并降低机体代谢负担。《指南》建议，老年T2DM患者应提高蛋白质摄入[一般1.2～1.5 g/（kg·d）]，控制脂肪和碳水化合物的摄入。合并肾病者需严格限制蛋白质摄入[建议减至0.6～0.8 g/（kg·d）]并选用优质蛋白以减轻肾脏负担。合并痛风者，蛋白质每日摄入不宜超过1 g/kg，且需严格限制高嘌呤食物摄入，同时控制热量和脂肪的摄入。合并吞咽功能异常者可采用“菜肉饭混合匀浆膳”法进食。该方法可在防止患者出现噎食、呛咳的同时兼顾升糖指数。

3.2.3 运动治疗相较于非老年患者，老年患者更易出现跌倒、骨折等问题，在运动管理中面临着更大的安全性挑战[10]。高强度运动（如跳绳、快速仰卧起坐及单双杠等）对于老年患者存在一定风险，中低强度的近距离活动（如快走、乒乓球及拉伸操等）则更符合老年人的身心特点[11]。《指南》建议，体能及智力水平正常、无行走困难的老年T2DM患者可选择易坚持的运动方式（如健步走、广场舞与太极等），鼓励患者进行有计划的抗阻训练以改善肌肉功能。老年T2DM合并下肢周围血管病变患者可采取促进侧支循环建立、改善下肢功能的运动（如空踩自行车）；疾病恢复期或慢性残障状态者可在相对固定体位下进行四肢关节活动，或借助智能适老辅具进行锻炼。老年T2DM患者餐后血糖通常较高，每日饭后应进行低强度活动（如慢走、蹲马步及爬楼梯等）以控制餐后血糖，同时可结合3～5次/周，每次30～45 min的体能和素质锻炼，以保持身体的灵活性。医护人员应积极参与到老年T2DM患者的康复管理中，并根据患者身体评估情况鼓励其进行适宜强度的运动，以提高患者的运动依从性，保障患者安全。

3.2.4 血糖监测血糖监测是了解血糖控制状态，促进血糖控制达标的必要措施[12]。多点或连续血糖监测可为调整降糖治疗提供必要信息。《指南》对老年T2DM患者自我血糖监测的不同模式（包括基点血糖监测模式、全天血糖监测模式及连续血糖监测模式等）及应用意义进行了列表说明。早、晚餐前基点血糖监测模式可帮助自身操作有困难、需前往社区医疗站的老年糖尿病患者达到最基本的血糖监测要求。“7点血糖”监测模式可帮助患者了解饮食、运动及药物等对血糖波动的影响，指导其及时调整生活方式，促进健康行为的建立。24 h连续血糖监测模式可帮助血糖波动范围大、病情不稳定的患者了解其血糖变化情况，有助于识别隐匿性高血糖或低血糖，降低急慢性并发症的发生风险。临床工作中，护理人员应根据患者血糖控制情况和治疗需求对患者进行个体化指导。

3.2.5 药物治疗研究表明，大部分老年T2DM患者均存在遗漏或重复注射胰岛素、胰岛素注射时间随意性强等不规范用药现象[13]。《指南》推荐，老年T2DM患者可采用简化、易操作的胰岛素治疗模式进行常规降糖治疗。对此，可考虑采用具有胰岛素剂量调节、注射胰岛素后提醒停留时间等功能的智能胰岛素注射笔帮助患者进行胰岛素注射治疗。《指南》建议，老年T2DM合并动脉粥样硬化性心血管病或心力衰竭者优先选择胰高糖素样肽-1受体激动剂，且用药后需关注药物副作用（包括胃肠道反应、低血糖等）。同时，针对血糖波动浮动大、管理不佳者，可适当放宽血糖控制范围。磺酰脲类药物具有降糖速度快且幅度大的特点，老年人由于肝脏代谢药物能力下降、机体耐受力和血糖调节能力有限，应慎用该类药物，以防出现低血糖。有骨折风险的老年T2DM者应慎用格列酮类降血糖药物，以免加重骨质疏松，导致跌倒或骨折的发生。肠促胰素类药物有延缓胃排空和胃肠蠕动的作用，可能加重胃肠道疾病，胃轻瘫的老年T2DM者需慎用。临床护理人员需认识到老年T2DM患者规范用药指导与管理的重要性，及时向患者及其家属讲解用药方法、注意事项及药品储存等知识，加强对患者服药依从性的监督，及时处理药物不良反应，促进医、护、患联动配合。

3.2.6 并发症防治《指南》就老年T2DM患者常见急慢性并发症的评估、筛查及防治措施等做了详细阐述，并对部分内容加以更新。①《指南》增加了糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖状态的诊断标准、治疗护理方案及注意事项，对患者补液种类、速度及胰岛素输注量进行了说明。医护人员应在充分了解相关药物的基础上，掌握正确的给药剂量和方法，进一步提高患者用药安全及治疗效果。②相较于《中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识》（2018年版）[2]，《指南》新增了老年T2DM患者低血糖常见原因的具体分类，并给出了相应防治措施。且《指南》指出，由于老年T2DM患者交感神经功能减退，对低血糖不敏感，出现具有隐匿性、易漏诊特点的无症状低血糖的概率增加，会对患者身体健康和生命安全造成严重威胁；建议护理人员加强对老年T2DM患者低血糖发生风险的评估，以将相关风险降至最低。③《指南》就糖尿病大血管病变和微血管病变的评估、预防及治疗护理要点进行了阐述，对老年T2DM合并脑血管病变的发生风险评估频率，血糖、低密度脂蛋白、胆固醇等指标的控制标准加以更新，并以表格形式清晰展现。护理人员在护理该类患者时应按照《指南》中对各项指标的控制要求，并及时识别相关病变，以实现目标化治疗与监测。④《指南》列举了颅神经、脊髓神经、远端多发神经及自主神经病变等的临床表现，以帮助护理人员对糖尿病周围神经病变和血管病变进行鉴别，并指导其选用针对性的护理方案以提升治疗效果。《指南》指出，新确诊的老年T2DM患者应严格控制血糖，每年进行皮肤温痛觉检查；建立良好的生活方式，增加肢体运动；并使用油性护肤霜进行皮肤护理，及时纠正皮肤干燥皲裂等问题。老年T2DM患者应高度重视下肢血管动脉性病变的筛查和防治，定期行足背动脉波动触诊，同时避免吸烟、饮酒和久坐不动。⑤《指南》再次强调了防治糖尿病足的重要性。建议未发生足溃疡的老年T2DM患者应尽量避免相关危险因素，定期、主动进行相关检查，早期识别糖尿病足并采取预防措施。已发生糖尿病足溃疡者需接受全面评估，推荐采用糖尿病足感染国际糖尿病足工作组分级[14]作为感染情况的评估工具并按照Wagner分级[15]选择相对应的处置方式，包括清创引流、改善营养状况及控制血糖等。

3.3 伴发疾病护理与增龄相关的常见伴发疾病可对老年T2DM患者身体机能和生活质量造成严重损害。《指南》重点阐述了骨质疏松症、老年骨关节炎、肌肉衰减症及认知功能障碍相关内容，对各疾病的评估和管理进行了详细呈现，对融合临床治疗和护理工作具有十分重要的意义。

3.3.1 骨质疏松（osteoporosis，OP）OP是老年人发生骨折的主要原因之一，其患病率随老年人年龄增长而不断升高。研究表明，T2DM患者OP发生风险较高，且未来10年主要部位骨质疏松性骨折和髋部骨折的发生概率也较高[16]。《指南》指出，护理人员应指导老年T2DM患者摄入足够量的钙（1 200 mg/d）和维生素D（800 IU/d），并增加日照时间、戒烟限酒、避免过量饮用咖啡。为防止患者发生骨折和跌倒，护理人员应定期评估患者跌倒发生风险及身体功能，根据骨密度T值（检测值与正常值的标准差）或骨折风险评估模型估算骨折发生概率，鼓励患者加强体能训练，适当放宽血糖控制目标以避免因发生低血糖而增加跌倒风险。

3.3.2 骨关节炎（osteoarthritis，OA）OA是老年糖尿病患者的常见伴发疾病，可导致关节畸形、肿胀、疼痛，影响关节活动能力。研究显示，T2DM是OA发生和发展的独立危险因素[17]。《指南》建议，老年T2DM伴发早期OA者应在护理人员指导下循序渐进地减轻体质量，避免进行过多损耗关节的活动（如上下楼梯、蹦跳等），做好骨关节保护的同时增加非负重的肌肉抗阻力运动；关节变形患者应进行手术治疗以矫正和恢复关节功能。护理人员应及早识别老年糖尿病患者是否存在OA，对合并OA者采取相应的措施以帮助患者提高临床治疗效果、改善预后。

3.3.3 老年综合征（geriatric syndrome，GS）GS是老年人因增龄导致的各器官系统功能障碍或疾病造成的一系列非特异性症状和体征，包括视听障碍、睡眠障碍、便秘、认知障碍、肌肉运动功能下降等[18]。研究发现，在医院就诊或住院的老年T2DM患者中，有80%具有1种以上的GS症状和体征，且以平衡步态能力下降和衰弱最常见[19]。T2DM患者的骨骼肌质量与肌肉功能显著低于非糖尿病患者[20]。早期筛查和管理肌肉衰减症和认及功能障碍有助于改善老年T2DM患者体能和认知功能衰退。《指南》重点就肌肉衰减症和认知功能障碍的评估及防治进行了详细阐述。

3.3.3.1 肌肉衰减症《指南》建议，老年糖尿病患者应定期接受肌肉力量和含量、日常活动能力评估，进行肌肉衰减症筛查；T2DM合并肌肉衰减症的老年患者应从营养支持和运动康复两方面开展治疗：保证摄入充足的蛋白质[1.2～1.5 g/（kg·d）]、维生素D、抗氧化物质和长链不饱和脂肪酸；非高龄老年患者应以维持肌肉功能为目标进行每周≥3 d、每次30～40 min的中高强度运动和20～30 min的抗阻运动。

3.3.3.2 认知功能障碍我国认知功能障碍人群近年来呈倍数增加[21]。研究表明，糖尿病患者认知功能障碍的发生风险比糖耐量正常的人群高1.25～1.91倍，且病情进展速度更快[22]。因此，对糖尿病合并认知功能障碍的老年患者进行早期识别和干预就显得尤为重要。《指南》指出，防治认知功能障碍的首要措施是识别和控制相关危险因素。对高龄、糖尿病病程较长的患者，可借助简易精神状态量表进行筛查，评分≤24分即提示患者存在轻度认知功能障碍。护理人员应定期对老年T2DM患者体能、智力水平及生活方式进行评估和护理，以预防轻度认知功能障碍的发生、延缓认知功能障碍的发生发展。当患者被确诊为轻度认知功能障碍时，护理人员可对患者起居、饮食给出相应管理建议，并指导其进行针对性训练[23]。

4 小结

老年T2DM患者作为特殊人群，存在认知功能下降、多病共存等情况，为疾病治疗带来重大挑战。综合评估、及时干预是防止糖尿病及相关伴随症状发生发展的重要途径。《指南》的发布不仅可以对医师诊疗活动起到规范作用，也可为指导各级护理专业人员积极防治老年糖尿病、规范老年糖尿病护理流程、合理制订个性化处方提供参考。护理人员应充分理解《指南》内容，在老年T2DM患者疾病发展过程中做好症状早期识别、疾病动态监测及个性化护理，与医师在治疗护理方案上达成一致，及时发现和解决患者需求，促进患者疾病康复。