从张仲景大方组方思路辨治儿童慢性免疫性血小板减少症

李 靖 余惠平 张晓倩 杨剑锋 徐 悠 胡 淼

(1 北京中医药大学，北京，100029； 2 北京中医药大学东直门医院，北京，100007)

医圣经方用药精准，药味简洁，力专用宏，备受世人推崇，但“大方”亦有其独到之处，在慢性难治性疾病的治疗中有重要意义。“谨守病机，各司其属”是辨证论治之根本，然疑难病大多病机复杂，兼症种种，若以常理治之，理法方药难免偏颇，不能丝丝入扣，大方寒热并用，攻补兼施，更能契合病机，收获桴鼓之效。大方治病并不是一味地药物堆砌，如国医大师裘沛然所说：“其处方既寓有巧思，而配伍又极其精密，这是中医处方学上一个造诣很深的境界。”其组方规律和辨证思路值得深思。

1 理论溯源

大方理论源于《黄帝内经》。《黄帝内经》提出“大、小、奇、偶、缓、急、复”七方，《素问·至真要大论》曰：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也，君一臣三佐九，制之大也。”可见《黄帝内经》时代遣方用药已有小大之别，13味药以上即可称之为“大方”，同时提倡“有毒无毒，所治为主，适大小为制”，表明遣方用药需视病情轻重缓急而定。大方集寒、热、温、凉、气、血、攻、补为一体，数法合用，用药看似庞大而杂乱，但绝非毫无章法，而是根据患者临床体征，辨证施治，灵活用药，遣方周密。

大方治病始于张仲景。医圣用药以“精方而效宏力专”而著称，《伤寒杂病论》共载方270首(除去重复40首及有方无药8首)，涉及药物172味，其中组成药味数在9味以下的占97%，5味以下的占64%[1]。大方占比虽少，但主要用于治疗慢性难治病。如鳖甲煎丸(25味药)治疗病机复杂的疟母，为“伤寒金匮中第一大方”，疟母一病，正虚邪实，气滞、血瘀、湿聚、痰凝相互胶结，张仲景认为此病属于数邪同犯，需数法合治，故集益气、行血、祛瘀、除湿、消痰及补益诸法为一方，主次分明，标本兼治，全面照应，实为应用大方之典范[2]。薯蓣丸(21味药)主治虚劳，虚劳一病，是由多种原因所致的脏腑阴阳气血严重亏损，“虚劳诸不足，风气百疾”，因此治疗上需要益气养血，阴阳同调，脾肾共治，攻补兼施，其方药配伍也多重交叉[3]。大黄虫丸(13味药)主治五劳极虚，干血内结，五劳不尽相同，其病各有所异，但总以脾胃损伤为主。过饱过饥伤脾，房劳伤肾，忧思伤心，罢极伤肝，皆令正气内伤，血脉凝结。瘀之日久，则必发热，热涸其液，则血干于经隧之间，愈干愈热，愈热愈干，而新血皆损[4]。其病机繁杂，用药当不拘泥于一处，故治以活血化瘀，破血消癥，补气调中，清热养血同用，能奏攻补兼施，祛瘀生新之功[5]。

慢性难治性疾病辨证夹杂太甚，病症繁杂多变，以常法治之多疗效不显，但正虚邪实为慢性难治病的基本病机，关系着疾病的发生、发展、转变的全过程，或邪胜正伤，或正虚邪恋，张仲景治疗此类病症时紧抓病机，标本同治，多补虚与祛邪同用，再根据正邪情况有所侧重。补虚仲景善用甘温之品，顾护脾肾。祛邪多从行气活血、清热养血、破血逐瘀、化湿消痰等方面着手。故上述诸方，看似药味庞杂，实则乱中有序，紧守病机，统筹全局，主次分明。儿童慢性免疫性血小板减少性紫癜(Immunologic Thrombocytopenic Purpura，ITP)病机繁杂多变，亦属于慢性难治性疾病，高度契合仲景大方的辨治思路。

2 ITP病因病机

ITP临床以皮肤黏膜自发性出血、血小板计数降低等为主要临床表现，占临床儿童出血性疾病的25%～30%[6]。本病可自发缓解，但临床有反复发作的倾向，若治疗不及时容易进展为慢性病情[7]。古代医书典籍中无此病的明确记载，根据其临床症状可将其归在“紫癜”“血证”“虚劳”等范畴。

中医认为ITP是由于外感风热毒邪伤络，内扰营血，迫血妄行，或内伤脾肾，气不摄血，阴不敛阳，以至于血溢脉外而发病。如《临证指南医案·吐血》云：“若夫外因起见。阳邪为多。盖犯是症者。阴分先虚。易受天之风热燥火也。”指出外感风热邪毒易导致出血。《诸病源候论·九窍四肢出血候》曰：“凡荣卫大虚，脏腑伤损，血脉空竭……致腠理开张，血脉流散也。”表明了虚损劳伤导致出血的机制。

2.1 儿童急性ITP的病机特点 《小儿药证直诀·蒸变》云：“五脏六腑，成而未全……全而未壮。”《万氏家藏育婴秘诀·五脏证治总论》言:“五脏之中肝有余，脾常不足、肾常虚……人皆曰肝常有余，脾常不足，予亦曰心常有余，肺常不足。”小儿独特的生理特点导致其更易感病，传变也更为迅速。小儿素体亏虚、腠理疏松、表卫不固、不耐六淫侵袭，易感风热及异气邪毒，蕴结于肌肤，郁留经脉血络，溢于肌肤而发为本病。故儿童急性ITP多为风热伤络证或是风热邪毒入里化热，舍于血分，迫血妄行，血溢脉外而发病的血热妄行证，病机较为单一，夹杂较少。

2.2 儿童慢性ITP的病机特点 小儿“脾常不足、肾常虚”，气血生化无源，气血运行失常、脏腑功能不足致使本病趋于反复，迁延日久，易转为慢性。慢性病情日久又耗气伤阴，使内虚更甚，正气虚则无力祛邪外出；又因小儿乃“稚阴稚阳”之体，邪气易从热化，热郁化火，火蕴成毒，内伏营血；热伤阴液，阴不敛阳，阳浮于外，虚热内生，亦可郁而成毒；二毒相合，内扰营血，迫血妄行，血溢脉外，离经之血留而为瘀；气为血帅，气虚则统摄无权，血不归经，亦可化而为瘀；久病瘀毒内结，阻滞气机，气郁又可化热。综上可知，儿童慢性ITP的根本病机为本虚标实，正气不足为发病之本，热、毒、瘀为发病之标。其较“火盛、气伤、瘀血”所导致寻常血证不同[8]，不仅正气更虚，火热更炽，甚至热瘀互结成毒，伏于营血，以致病情反复难愈，并且虚、热、毒、瘀可在疾病的发展过程同时存在，数邪胶结，互为因果，如按常规的辨证思路遣方用药，往往难以取效者，或一时取效，却难于巩固。若遵循仲景大方治疗慢性难治病的思路辨治，标本同治，兼顾全局，可使正虚得复，邪实得祛，阴阳调和，使疾病趋于康复。

3 大方辨治儿童慢性ITP思路

中医治病讲求理、法、方、药，明理方能立法，遵法才可遣方，循方用药方能药到病除。仲景立法处方更是如此，必先辨其发病机制，详审疾病虚实，正邪之消长，紧抓主证的同时，不忘次证，主次兼顾，此思想在其“大方”治疗疑难病中更能体现。儿童慢性ITP病机复杂，兼证繁多，当以仲景大方的思路顾全病情，临床上运用整体观念辨治，遣方用药注意整体与局部相结合，法以攻补兼施，气血同调，寒热并用，阴阳平调，集多药为一方，融数法为一炉，扶正祛邪，从而使机体达到“阴平阳秘”的状态[9]。

3.1 扶正补虚为根本 本虚标实的基本病机贯穿儿童慢性ITP的发生、发展、变化的全过程。临床中常见的慢性ITP患儿多为糖皮质激素或丙种球蛋白冲击治疗无效的患儿，且大多有长期服用激素的药物史，以虚证常见。治疗儿童慢性ITP的补虚治法重在甘温益气，脾肾为先。

脾为后天之本，土居于中央，以灌四旁。食饮入胃，脾气散精，脾胃运化水谷精微。中焦受气取汁，脾胃为气血生化之源。《伤寒论》曰：“脾胃为中州，升腾心肺之阳，提防肝肾之阴。”认为脾胃损伤是人体发病的内在根本。张仲景补脾胃多从“甘温益气”着手，如治疗虚劳的薯蓣丸，方中多用甘温之品，以求顾护脾胃，益气养血；而鳖甲煎丸、大黄虫丸虽以祛邪为主，但方中亦有人参、甘草、阿胶等甘温之品扶正补虚，顾护脾胃。肾为后天之本，肾中命门元气乃一身正气之根本，是生命之源泉，是维持脏腑正常功能活动的原动力，“五脏之病，穷必及肾”，随着疾病的发展，易导致脾肾两虚。《金匮要略》中虚劳原文共16条，其中10条与脾肾亏虚有关，可见脾肾双补为治疗虚劳的基本治则[10]。钱乙在《小儿药证直决》中提出的小儿“羸虚”亦多从先天肾精不足和后天脾胃失养的角度来论述。ITP患儿久病伤及脾肾，激素和丙种球蛋白等“阳热”之品，使用日久，亦会损伤脾胃之气，耗散脾、肾元阳[11]；加之小儿“脾常不足，肾常虚”，患儿临床常表现为衄血时发时止，皮肤出血点色淡，或淡青紫斑，伴神疲乏力、易疲劳，面色晄白、饮食不思、小便清长、大便溏泄等虚劳证候。“脾胃喜温恶寒，脾胃有伤，非借甘温之气不能补。”[12]故宗法仲景，以太子参、炙黄芪、炙甘草、炒白术、当归、熟地黄等诸多甘温药顾护脾胃，益气养血摄血。脾病及肾，必要时选用肉桂、山萸肉、菟丝子等药顾护肾元，激发命门动气，以推动机体生理功能的正常运行。

3.2 清热解毒贯始终 《医学源流论》云：“小儿纯阳之体，最宜清凉。”ITP患儿多因外感风热及疫戾邪气而发病，邪气入体，易从热化，热入血分，破血妄行，热郁日久，蕴结成毒；慢性ITP患儿病情长久，热邪留恋血分，煎灼阴液，阴液耗伤无以制阳，虚阳外越，虚热内生，热与毒邪相搏结入里，胶结难解，以至病情反复，不易康复。临床上慢性ITP患儿多因细菌、病毒感染而诱发，根据现代病因病机研究，病毒、细菌作为外界抗原物质，激活免疫反应，形成自身血小板抗体，引起T细胞亚群、滤泡辅助性T细胞比例失衡功能紊乱，亦可称之为外感“毒邪”导致了“邪毒”内生。患儿临床上表现为血小板计数减少、潮热、盗汗、五心烦热等证候。本病虚实夹杂，正气不足的同时，仍有外感邪气、内生邪毒的因素存在，治疗上需要遵循张仲景“补不足，损有余”的辨治原则。如薯蓣丸一方，全方在大量补气养血的药物基础之上，仍辅以祛风散邪之品,使正复邪祛[13-14]。且对于虚劳血证的治疗，仲景认为在活血养血，破血逐瘀的同时必须兼清火热，大黄虫丸一方中，以苦寒之大黄、黄芩、生地黄以除火热。《血证论》亦云：“血由火生，补血而不清火，则火终亢而不能生血，故滋血必用清火诸药，清火即是补血。”因此，本病治疗在“扶正”的基础上，当以白花蛇舌草、连翘、炒栀子、黄芩、土茯苓等“祛热毒”，对于出血症状明显的患儿还需要加用牡丹皮、生地黄清热凉血止血，对于阴虚内热的患儿，可加用知母、百合滋阴清热，青蒿、徐长卿退虚热。

3.3 活血祛瘀生新血 《血证论》云：“一切不治之证，总由不善祛瘀之故。”张仲景治疗虚劳瘀血证，在活血化瘀的同时亦注重破血逐瘀、推陈致新[15]，如鳖甲煎丸中以大黄、桃仁、牡丹皮相须为用，以增强活血化瘀之疗效，土鳖虫、鼠妇、蜂房、蜣螂等虫类药物破血逐瘀。对于瘀血日久，新血不生的情况，仲景认为亦不可单用活血化瘀药，用必伤正[16]，如大黄虫丸中破血祛瘀的同时配以芍药、干地黄以养血补血。慢性ITP患儿早期多因外感风热之邪起病，邪气入里化热，热入血分，破血妄行，血溢脉外，“离经之血皆为瘀血”；后期虚热内生，煎灼津液，耗血动血，使血质黏稠、循行滞缓亦可为瘀；久病伤气，气虚统摄无权，气不摄血则血不循经而成瘀。本病病机由实转虚，由聚至积，瘀血稽留，阻碍新血之化机，终必妄走而外溢，互为因果，迁延难愈[17]。临床上常见患儿紫癜反复出现，迁延不愈。热毒不除，瘀血不去，则新血不生。故在瘀血的治疗上，临床中常选用川芎、牡丹皮、莪术、当归、地黄等药。川芎乃“血中气药”，配以牡丹皮活血祛瘀、行气通滞；《本草新编·莪术》云：“夫血乃有形之物，破血而气犹不伤；气乃无形之物，破气而血必难复。”故以莪术破血而不耗气，祛瘀而不伤正；当归、地黄养血补血；诸药合用使瘀血得化，新血始生。

3.4 慢病缓图 “大方”一般适于久缓之疾，若此不可急攻[18]。儿童慢性ITP其病机寒热虚实错杂，正虚邪实为其主要病机，正虚为本，“瘀、热、毒”为标，若思其有“盛候”而用峻药猛攻，其邪未必尽去而正气反伤；若虑其“至虚”而用峻补之药，则久病不受，反更恋邪。故治疗此类难治病、复杂病当学习仲景“谨察问甚，以意调之，间者并行，甚者独行”之思想，遣方用药不拘泥于一处，需标本兼顾、攻补兼施，以期祛邪不伤正，补正不留邪。同时本病作为慢性难治性疾病，病情迁延，难以速愈，或易于反复，故贵在坚持，不可操之过急。如薯蓣丸一方，仲景特意注明“百丸为剂”，久服缓收，慢病缓图方可使复杂可解，疑难可消[19]。

4 小结

小儿本就有其独特的生理病理特点，儿童慢性ITP的形成更是存在多种因素，病机复杂，在出现各种虚证的同时有夹杂血瘀、热毒、积滞等错综复杂的病机，病杂证也杂，如果单治一证，势单力孤，往往顾此失彼，需要仲景“大方”之法才能起沉疴，否则杯水车薪，药轻病重，贻误病机，反受其害[20-21]。用药上扶正与解毒兼顾，补气而不动血，清热而不伤正，凉血而不留瘀，止血而不留邪，脾肾双补，气血同调，寒热并用，阴阳平调，方能多证兼顾，推动全局、互相协调增效，临床上运用大方治疗此病往往疗效显著。