多普勒超声引导下颈神经根定位正确率研究

何伟婷 徐凤霞 董亚贤

广州医科大学第二附属医院，广东省广州市 511447

颈神经根阻滞术的传统方法是在X光透视下配合造影剂进行精确定位注射。造影剂可用于防范阻滞药物误注射入血管内[1]。然而，尽管有着严格的操作规范和流程，但由于阻滞药物误入神经根动脉，严重的并发症(如脑梗死或脊髓损伤)时有发生，而且造影剂的个体敏感差异所造成的过敏反应、肝肾功能损伤也时有报道[2-3]。这些不良后果的出现归根结底还是因为透视条件下无法辨认软组织、神经和血管。相比而言，超声引导下的颈神经根阻滞术不但具有防止阻滞药物注射到血液中的优点，而且可动态实时观察颈部软组织、神经和血管的情况[4-7]。此外，整个手术过程相对简单且免于辐射暴露[8-9]。但是，超声识别颈椎目标节段确实存在局限性[10]。目前临床工作中对颈神经根进行超声定位的方法主要有以下两种：(1)根据颈椎横突的形状对颈椎节段自下而上进行定位，然后用横切法显示颈神经根的位置；(2)根据颈椎间盘的有无自上而下对颈椎节段进行定位，然后用纵切法显露颈神经根。

为了在颈神经根阻滞操作中可以精准确定目标节段，考虑到C7横突只有后结节而前结节细小甚至缺失，同时椎动脉是跨越其横突而不是经横突孔穿行的解剖学特点，利用超声标记C7然后开始向头侧倒数的方法确认目标节段。但由于每个节段颈椎横突的形状差异较大，所以整个手术操作过程对术者的技术要求和超声设备精度的要求均较高。

本研究旨在利用C7横突前方的椎动脉和后结节，以及C5、C6横突有前后结节的解剖学特征作为超声定位标记，判断该方法下颈神经根定位的精准度。

1 对象与方法

1.1 研究对象 该项前瞻性研究由40名志愿者在其知情同意的条件下开展。选取标准：年龄18～35岁。排除标准：(1)X光片显示颈椎骨性畸形；(2)有精神系统疾病的患者；(3)既往有颈部手术史的患者；(4)穿刺部位存在局部感染或怀疑存在感染者。参与者中男20人，女20人，平均年龄26.25岁。参与者了解实验的过程是通过超声检查定位颈椎水平节段后需要进一步用C臂机透视重新定位对比验证其精准度。在40名参与者颈椎两侧共进行了240个节段的验证，研究的节段主要是C5～7。

1.2 多普勒超声定位颈椎节段的方法 首先，让志愿者取仰卧位平躺在放射介入治疗室的透视床上，两侧肩部垫高使颈椎后仰呈15°～20°。随后，嘱其颈部向对侧旋转25°～35°。在志愿者颈椎对应部位涂上耦合剂后，将高分辨率超声线性探头(8MHz，MyLabTwice，Esaote，意大利)横向放在环状软骨下约2cm处并确认甲状腺峡部的位置。确定甲状腺峡部位置后将探头水平向外移动找准颈椎横突。依据C7横突在多普勒超声中的两大解剖特点[(1)横突孔无椎动脉穿行，(2)只有横突后结节没有前结节]确定好C7横突位置后将定位针针头方向与超声探头在冠状面的水平方向一致粘贴于皮肤上(见图1a)。于冠状面向上平移超声探头，依据C6横突在多普勒图像中的两大特点[(1)由于横突骨结构的声阻抗因素导致椎动脉超声图像缺失；(2)C6横突在的解剖学上既有前结节又有后结节]定位好C6横突所在的位置后，与先前描述的相同方式将定位针粘贴于皮肤上(见图1b)。如上所述同法定位C5横突(见图1c)。

1.3 X光透视法确认超声定位的正确性 在不改变志愿者体位的情况下，通过前后位X光透视再次确认颈椎横突超声定位法的正确性。在颈椎正位片上确认定位针的位置，并在DR片上沿颈椎骨性结构方向做定位针的水平延长线，观察其是否在相应间隙的椎间孔内，从而判定B超定位的正确性(见图2)。

2 结果

在B超定位的240个颈椎节段中，有226个节段经过正位X光片的再次核查是正确的，正确率达94.2%；其中40例C7节段，有37例定位正确，正确率达92.5%；40例C6节段，同样有38例定位无误，正确率达95.0%；40例的C5节段，有38例是定位正确的，正确率达95.0%。左侧120例节段中有113例是正确的，正确率达94.2%，右侧120例节段中同样有113例是正确的，正确率达94.2%，两侧无显著差异。通过C7横突前方的椎动脉以及其横突解剖学特点定位C7节段，左右两侧各40例，同样是各37例定位正确，正确率为92.5%。见表1。

表1 经过X光片核验后超声定位的正确率[n(%)]

基于椎动脉和C7横突特征的多普勒超声图像在大多数情况下能正确定位颈椎目标节段，但在一些粗短型颈椎的个体中，由于肩关节在X光片上的成像遮挡从而影响到再次核实其正确性。本研究中有6例志愿者存在粗短型颈椎现象，其中3例因短颈肩关节的阻挡无法通过X光再次确认其正确性，另3例可通过调整体位的方法X光再次确认定位针是接近C7横突，但其延长线不能正确指向目标椎间孔(见图3)。

图3 定位针的X光偏差图

3 讨论

目前，超声引导下颈神经根阻滞术由于以下三大优点而被临床医生广泛推广应用：(1)整个手术操作过程都是在B超实时动态监测下进行的，可避免神经根的损伤以及阻滞药物误注入血管内；(2)医务人员在整个手术操作过程中均无须接受辐射暴露；(3)只要脊柱外科医生在申请单上注明清楚需要阻滞哪侧哪根颈神经，该手术操作完全可以由超声介入科的医生在门诊独立完成，无须住院。既节约了医保基金又方便了患者。

如今，超声引导下颈椎定位的方法有两种：第一种是通过下颈椎横突形态进行定位。由于C6横突既有前结节又有后结节，而C7横突只有后结节而前结节细小甚至缺失，基于上述解剖特征来定位目标节段。但Martinoli等学者[11]指出在一些粗大短颈的患者中，横突位置在软组织深处，要想通过超声影像来确认其前后结节显然是十分困难的。第二种方法是患者取仰卧位，头部转向对侧充分暴露好患侧乳突这一特征性解剖标记，将超声探头纵向平行于颈椎，辨认出C1、C2之间的椎动脉后，水平移动探头，此时C2、C3小关后侧面的超声图像清晰可见，此时，通过将探头从C2向尾侧移动发现头侧的高回声柱丢失来进一步计算辨认目标颈椎。然而，在一些退行性变或骨赘形成严重的病例中，由于伴随着回声柱后角和窄小回声柱的出现，C2超声图像的辨认难度会增大。Finlayson等学者[12]报道，使用该方法进行超声引导下颈神经根阻滞时，有19.1%的病例定位出现偏差。

上述两种方法在确定目标颈椎时都有着一定的局限性，因此，本研究组成员认为有必要增加一个标记点来提高定位的准确度。在本研究中，椎动脉位于C7横突前方跨越穿入C6横突孔这一解剖特征是可以提高识别目标颈椎正确性的。Narouze等学者[13]使用该方法在一项对10例患者的前瞻性研究中发现所有定位针均位于颈椎靶位5mm以内。此外，由于超声设备可对穿刺针实施动态实时监控，避免了术中出现血管和神经的医源性损伤。但是，Finlayson等学者[12]报道在其50例患者163个颈椎目标节段中仍有2例患者的定位针出现明显偏差，没有正确指向颈椎目标节段，而是错误指向了其相邻节段，尽管他们的研究成功率高达94.5%。

在本项目中，我们通过第一种方法同时附加椎动脉多普勒超声标记的改进处理进行正确性的研究。在C5、C6节段，各80例中有76例的定位针是定位正确的，正确率达95.0%;而在C7节段，80例中只有74例是定位正确的，正确率降至92.5%。究其原因，考虑是下颈椎特别是颈胸交界处的肌肉和软组织较厚，如果患者合并有短颈的存在，势必影响到清晰超声图像的获取。此外，本研究中有6例志愿者存在短粗型颈椎现象，超声检查难以辨别其C7后结节准确位置，但依据椎动脉的多普勒影像作为第二个解剖特征，有3例还是得到了正确的定位。从而使得辨认C7节段的正确率提升了7.5%。通过C7横突前方的椎动脉结合其横突解剖学特点的方法来定位C7节段，本研究发现左右两侧C7节段定位的正确率有92.5%。Bruneau等学者[14]在2006年对500例椎动脉MR和CT的研究中发现，有93%的椎动脉起始部源于C6横突孔，但仍有7%存在解剖变异的情况。其中有0.2%可以起源于C3，1%起源于C4，5.0%起源于C5，0.8%起源于C7。由此可见，通过多普勒超声将椎动脉与C7横突解剖特点相结合的方法来准确定位目标节段是可靠而且必要的。

超声引导下颈神经根阻滞术的技术要求很高，因此是需要一定学习曲线的。当超声引导下的颈神经根阻滞术由初学者操作时，我们建议在超声引导下找到目标颈神经并注射造影剂后有必要在X光监控下再次确认靶神经根才进行阻滞药物的注射治疗。毕竟，只有通过这样的反复练习才能最大限度地减少手术操作的并发症。

本研究是有一定局限性的，毕竟研究对象是没有颈椎病症状的志愿者，研究的目的主要是评估多普勒超声下定位目标节段的准确性。因此，对于颈神经根阻滞术后的疗效及其并发症没有做相关的论述。鉴于此，我们将在今后的研究中对这类问题做进一步深入探讨。