介入治疗在外周血管出血中的临床应用

杜 松，张 辉，陈尚雄，牟 玮，郝迎学

经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）可快速识别出血血管并予以准确栓塞，因而在临床止血中发挥巨大作用［1］。栓塞材料和导管技术的发展使介入止血安全性和有效性大大提高。介入治疗因微创、精准、疗效好、并发症少等优势，逐渐成为临床止血治疗主要方式。本文主要就呼吸系统、消化系统及泌尿生殖系统等常见外周血管出血的介入治疗进行综述。

1 呼吸系统出血

咯血一般为气管-支气管树出血，通常由肺癌、支气管扩张等疾病引起，主要为支气管动脉破裂所致［2］。血管内治疗是一线治疗，尤其是支气管动脉栓塞术（bronchial arterial embolization，BAE），临床应用率超过90%。研究表明，不同病因所致咯血中有65%～92%通过BAE 能有效控制［3］，进一步体现BAE 在咯血介入治疗中的独特作用。

1.1 肺癌伴咯血

恶性肿瘤滋养血管常有内皮功能障碍，导致保守治疗效果欠佳。正因如此，BAE 已成为治疗肺癌咯血的主要方法，能有效止血并延长患者生命。Han等［4］回顾性分析84 例BAE 治疗肺癌咯血患者，其中83 例（98.8%）获得技术成功（即能行选择性栓塞异常血管），69 例（83.1%）获得临床成功（即成功止血）；临床成功组、临床失败组患者平均总生存期分别为99 d、9 d，差异有统计学意义（P＜0.01）。BAE为进一步治疗肺癌争取了宝贵时间。

经导管化疗栓塞术对于晚期原发性肺癌咯血患者，可能是另一种具有良好止血效果的姑息性治疗选择。Lim 等［5］对10 例晚期原发性肺癌咯血患者进行化疗栓塞后观察，结果显示咯血均有改善（9 例咯血停止，1 例减少），止血时间为11.9 个月（2.7～25.9 个月）；7 例肺癌病灶缩小，3 例肺不张消失。这种治疗方式不仅能有效止血，还能兼顾控制肿瘤，一举两得，值得深入研究。

1.2 支气管扩张伴咯血

支气管扩张是引起咯血的另一大因素［6］。正常支气管动脉很细，一般小于1.5 mm，支气管扩张往往伴随支气管动脉增粗，支气管动脉直径超过2 mm 时咯血风险增加，而BAE 是治疗支气管扩张大咯血的经典方式。王国安等［7］研究分析205 例BAE 治疗支气管扩张大咯血患者，总有效率为94.1% ，治愈率为82.4%；23 例术后出现胸痛和低热，未特别处理，自行缓解，未出现脊髓损伤和异位栓塞等严重并发症。该研究认为BAE 是一种安全、有效、快速的治疗方法，可作为支气管扩张咯血的首选方案。

1.3 完全栓塞出血动脉

BAE 治疗咯血效果好，但咯血复发仍较常见。BAE 是否成功，主要看出血动脉是否被完全栓塞。其中侧支供血是BAE 失败的常见原因之一。He 等［8］对25 例大咯血患者出血动脉研究表明，参与咯血的供血动脉众多，出血动脉68 条，其中支气管动脉36 条（52.94%），肋间动脉15 条（22.06%），胸内动脉9 条（13.23%），膈下动脉5 条（7.35%），肺动脉分支3 条（4.41%）。Liu 等［9］观察191 例膈下动脉参与咯血患者，其中166 例未栓塞膈下动脉的止血成功率为92.17%；25 例膈下动脉栓塞后止血成功率为100%，随访8 个月至5年，21 例无咯血复发，4 例分别于介入术后1、2、3、6 个月出现咯血复发，予以保守治疗控制。该研究表明膈下动脉参与咯血，补充栓塞膈下动脉是安全有效的治疗方法。

1.4 BAE 术后并发症

BAE 术后常见并发症包括一过性胸背痛和吞咽困难，分别占1.4%～34.5%和0.7%～30.0%［10-11］。栓塞后综合征有发热、白细胞增多和疼痛等临床表现，占1.7%～31%［12-13］。对比剂过敏、腹股沟穿刺部位血肿及假性动脉瘤临床偶见。血管痉挛或穿孔等血管损伤常导致BAE 技术上失败。异位栓塞时有发生。一项研究中有2 例患者术中明胶海绵自主动脉回流，导致短暂的胫骨前动脉闭塞及足部跛行［14］。脊髓缺血可导致偏瘫或截瘫，然而脊髓动脉通常难以显影。一项关于咯血复发研究中,回顾分析DSA图像，发现脊髓动脉难以显示［15］。虽然一些研究认为脊髓前动脉显影是BAE 禁忌，但大多数研究表明超选择性插管可提高BAE 安全性。相对高发生率的神经系统并发症发生，可能是未行超选择栓塞，栓塞物质回流至脊髓前动脉的缘故。颅脑短暂性缺血、卒中和皮质损伤占0.6%～2.0%［12，16］，可能是在锁骨下动脉操作时引起。综上，为减少或避免并发症发生，要求操作者尽量完成超选择插管栓塞。

1.5 咯血复发

咯血复发是另一难以回避的问题。除初始栓塞不完全外，还有原发病灶进展、侧支动脉形成等因素引起。一大型系统回顾研究检索分析1976年至2016年间发表的BAE 文献，纳入22 篇英文文献中每项研究包含50 例以上患者，结果显示咯血复发率为10%～57%［17］。尽管咯血复发率很高，BAE 仍是紧急情况下一线治疗咯血的手段，尤其是对于不适合手术或双侧肺部弥漫性疾病患者。

2 消化系统出血

急性消化道大出血是常见危急重症，一直是临床非常棘手的问题，在保守或内镜治疗失败患者中尤为严峻。介入止血技术发展，使得这一领域外科手术大幅减少。

2.1 上消化道溃疡出血

消化性溃疡主要指发生在胃和/或十二指肠球部的溃疡，是上消化道出血的主要原因，治疗上以保守治疗、内镜治疗为主。但部分患者治疗效果不佳，有较高的复发出血发生率和病死率。Lau 等［18］系统回顾分析93 项关于复杂消化性溃疡流行病学研究，结果表明消化性溃疡出血年发生率为19.4～57.0/10 万，出血后7 d 患者平均复发率为13.9%（95%CI=8.4～19.4），出血后30 d 平均病死率为8.6%（95%CI=5.8～11.4）。针对经保守、内镜治疗失败或复发出血患者，介入栓塞治疗应视为外科替代疗法［19］。复杂的消化性溃疡可使患者处于高死亡风险中。治疗方式选择尚无统一意见，超选择插管栓塞治疗可能起到积极作用，但仍需更多大宗临床研究予以支持。

2.2 难治性非静脉曲张上消化道出血

非静脉曲张上消化道出血经保守或内镜治疗失败，被定义为难治性非静脉曲张上消化道出血。针对临床上面临的这一难题，是予以外科手术治疗还是TAE，相关研究较少。王福安等［20］研究认为，对内镜下治疗失败的动脉性消化道出血患者可选择血管腔内治疗，尤其是对内镜下发现明确出血的效果更佳。一项meta 分析通过检索文献856 篇共纳入13 个非随机研究1 077 例患者（TAE 组427 例，外科手术组650 例），入选文献中10 篇为单中心研究，2 篇为双中心回顾性对照研究，1 篇为多中心前瞻性队列研究；研究结论为TAE 是一种安全有效的手术方式，与外科手术相比再出血率较高，但病死率（略有下降）并未影响临床结果［21］。该研究提示TAE可能是难治性非静脉曲张上消化道出血一线治疗的可行方案，并为今后随机临床试验设计奠定了基础。

2.3 上消化道静脉曲张出血

在长期肝硬化、门静脉血栓等因素触发下，门静脉发生淤血，导致食管胃底静脉曲张。研究认为，肝静脉压力梯度（HVPG）超过10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）就会形成上消化道静脉曲张［22］。上消化道静脉曲张出血是门静脉高压严重并发症，具有很高的发病率和病死率［23］。单纯食管静脉曲张破裂出血通过内镜下套扎、硬化等治疗即时止血率高，但对伴发胃底静脉曲张患者，主要治疗方式为血管介入治疗，如经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、球囊阻断逆行经静脉闭塞术（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）。尤其是TIPS，对难治性复发性食管静脉曲张出血有明确治疗作用。胃底静脉曲张出血最佳治疗方法尚待确定，BRTO 是一可选择术式。TIPS 在北美和欧洲常用，治疗核心在于降低门静脉压力，达到止血效果。BRTO 在日韩等亚洲地区发展更好。这两种方法被认为是相互冲突的，因为BRTO可消除胃-肾分流道（gastro-renal shunt，GRS），加重门静脉高压，但无明显肝性脑病发生，而TIPS 被设计用于降低门静脉高压，孰优孰劣需要进一步验证。TIPS 和BRTO 均为补充性手术，可在特定临床情况下联合应用，减少出血风险，同时改善门静脉高压后遗症。

2.4 下消化道出血

超选择性动脉栓塞在治疗急性下消化道（Treitz韧带以下部位）出血中有积极作用，尤其是对无法施行手术或应用血管加压素治疗患者。一项回顾性研究分析31 例经血管造影证实为小肠或结肠出血患者，其中有5 例因不能实现超选择性插管而放弃栓塞，而实施栓塞治疗的26 例均成功控制出血，且未发生肠梗死［24］。然而介入栓塞治疗急性下消化道出血尚未达成共识，主要问题是可能导致肠梗死发生率增加。

2.5 经验性栓塞

对于不能接受内镜治疗的大面积或复发性胃肠出血，通常采用TAE。然而DSA 未显示任何明显出血迹象时,对某一特定血管实施TAE 就变得困难。如果已知出血原因、解剖位置，可对相应血管区域行经验性栓塞［25-26］。Muhammad 等［27］回顾性分析2004年3月至2015年6月采用经验性TAE 治疗大量或复发性胃肠出血患者32 例，其中单独或联合应用微弹簧圈（25 例）、聚乙二醇（PEG）颗粒（25例）、明胶海绵（3 例）栓塞胃十二指肠（24 例）、回结肠（3 例）、胃左网膜（2 例）、胃右网膜（1 例）和直肠上、中动脉分支（1 例），结果显示技术成功率为96.9%（31/32），30 d 临床成功率为71.9%（23/32），30 d 病死率为21.9%（7/32），1 例在初次介入术后2 d出血复发并再次栓塞，手术并发症为弹簧圈移动（3 例）和切口血肿（1 例）；结论认为经验性TAE 是一种有效的治疗方法，可应用于不能经内镜治疗的大量或复发性胃肠出血患者。经验性TAE 技术可行性和临床疗效已得到证实，主要用于胃十二指肠溃疡引起的胃肠出血患者［28］。然而，经验性TAE 很少应用于因其他原因出现大量或复发性胃肠出血患者。小肠或结肠出血经验性TAE 治疗安全性方面资料相对较少，不应贸然选择此术式。

3 泌尿生殖系统出血

泌尿生殖系统出血原因众多，其中危害最大的是产后出血、恶性肿瘤出血及经皮肾镜取石术后出血。

3.1 产后出血

产后出血是一种常见紧急情况，是全世界孕产妇死亡的主要原因。2015年全球孕产妇死亡人数约为27.5 万，其中34%由出血所致。产妇病死率在社会人口指数高的国家为15/10 万，在社会人口指数低的国家为443/10 万［29］。研究证实，与宫腔填塞术、子宫动脉结扎术相比，子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血可快速有效控制出血，缩短治疗时间，降低子宫切除概率，且未增加术后并发症发生风险［30］。以往产后出血介入治疗中常应用明胶海绵颗粒进行栓塞，失败病例较多，近期越来越多研究倾向于应用α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）组织胶治疗围产期大出血。NBCA 与油基对比剂混合后，可作为一种永久栓塞剂应用。Igarashi 等［31］研究中27 例孕妇接受TAE 手术，5 例明胶海绵栓塞，19 例NBCA栓塞，3 例胎盘早期剥离、宫颈妊娠、子宫弛缓患者在明胶海绵栓塞效果不佳时加用NBCA，结果显示NBCA 组患者平均出血量与明胶海绵组相比显著减少，平均输血量与明胶海绵加用NBCA 相比亦显著减少；术后随访期NBCA 组8 例恢复月经，其中4例后来怀孕，有3 例分娩。该研究表明NBCA 不仅能提高止血有效性，而且使部分患者生育能力得以保留，这对年轻女性非常重要。

Tanahashi 等［32］研究探讨明胶海绵TAE 治疗原发性产后出血失败后转为NBCA 治疗预测因素，62 例患者中5 例到院时因心肺骤停（1 例）、子宫倒置（1 例）、TAE 术后子宫切除（3 例）被排除，余57例中有14 例（24.7%）在持续血流动力学不稳定或阴道出血经2 次明胶海绵栓塞后需转行NBCA，结果显示手术技术成功率100%，表明液态栓塞材料NBCA 补充栓塞疗效良好。

3.2 恶性肿瘤出血

宫颈癌是世界上第4 位女性常见癌症，每年约有56 万新诊断病例和31 万死亡病例［33］。晚期患者阴道出血发生率为0.7%～100%，是造成约6%宫颈癌妇女死亡的直接原因。阴道出血是晚期宫颈癌治疗的挑战之一，目前尚无系统有效方法予以控制。阴道填塞和TAE 治疗等姑息方法是治疗严重阴道出血可选之项。全子宫切除术可导致生育能力丧失，影响青年妇女生理和心理。TAE 治疗妇科恶性肿瘤急性出血不仅可为下一步静脉化疗做准备，而且保留患者子宫，甚至生育能力。

3.3 经皮肾镜取石术后出血

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已被证明是治疗肾结石非常有效的方法［34-35］。然而并发症却不少见，其中出血最令人担忧。PCNL术后严重出血原因诸多，独立危险因素主要有泌尿系感染、糖尿病、鹿角状结石和多针穿刺，因此术前应全面评估，术中减少无效穿刺［36］。选择性肾动脉栓塞微创、高效、并发症发生率低，被认为是治疗PCNL 术后出血最合适方法。PCNL 术后出血主要表现为肾内假性动脉瘤、动静脉瘘［37］和动脉撕裂，由于穿刺入路不同，肾后动脉段是最常见出血部位，也有报道肋下动脉损伤引起出血［38］。为了提高介入手术成功率，应重视副肾动脉评估和可疑出血动脉处理［39］。因此建议临床医师，谨慎和耐心地施行血管造影和栓塞，避免误诊、误治［40］。

4 总结与展望

介入治疗主要通过栓塞出血动脉或静脉达到止血目的。静脉性出血主要指食管胃底静脉曲张出血。当然血管栓塞治疗并非唯一介入止血方式，例如针对原因不明的下消化道出血，可经导管在肠系膜上动脉持续泵入特利加压素止血。此外，四肢或内脏动脉假性动脉瘤可通过覆膜支架隔绝［41］、弹簧圈栓塞及注射凝血酶粉等方法治疗。介入止血疗效虽好，但仍有不足之处：①过度栓塞造成组织坏死、并发感染等，例如肠道等空腔脏器动脉栓塞后可能导致肠管管壁水肿、坏死、穿孔，腹腔感染等；②异位栓塞可导致相应脏器功能减退，甚至可能衰竭，例如肝脏出血栓塞术后可能导致肝衰竭；③对弥漫性出血的栓塞效果差，例如大范围肺结核出血。

介入止血具有微创、精准等优势，不仅可显著提高止血效果，而且可大大降低风险，但DSA 机射线辐射和长时间铅衣负重，却给介入医师带来损伤。随着彩色超声、MR 等无射线设备导引功能逐渐增强及5G 智能时代来临，即将兴起的远程无射线下介入止血值得期待。