改良衰弱指数对老年结直肠癌患者术后并发症的预测价值

朱芳琴 戴盼 胡晓燕 林茜

1解放军陆军第七十三集团军医院普通外科二病区，厦门 361001；2解放军陆军第七十三集团军医院体检中心，厦门 361001

2019 年结直肠癌在恶性肿瘤发病率高居第3 位，而手术治疗是结直肠癌患者主要治疗措施，切口感染、肠梗阻时间延长、吻合口瘘等是老年结直肠癌患者术后常见并发症，研究显示其术后并发症发生率为20%～30%［1-2］。术后并发症会导致患者不良预后［3］。因此，探索患者相关危险因素对术后并发症的预测价值具有重要临床意义。研究显示改良衰弱指数（modified frailty index，mFI）对外科患者术后并发症和病死率具有重要预测作用［4］。最新一项研究显示mFI 对胸腔镜肺叶切除术后肺部并发症发生具有较高的预测效能［曲线下面积（AUC）=0.90］［5］。另一项研究显示mFI对老年髋关节术后并发症发生同样具有较好的预测价值［6］。而目前尚无研究对mFI 在老年结直肠癌术后并发症的预测价值进行探索。因此，本研究拟评价mFI 对老年结直肠癌患者术后并发症的预测效能，为后期采取针对措施提供临床参考。

资料与方法

1、一般资料

采用整群抽样法随机选取2020年8月至2022年1月在解放军陆军第七十三集团军医院普通外科二病区进行手术治疗的381 例老年结直肠癌患者。排除标准：（1）肿瘤分期为T4；（2）术前接受营养治疗；（3）术后24 h内死亡。本研究最 终 纳 入 377 例患者，男 224 例 、女 153 例，年 龄 60～84（70.67±6.13）岁。其中肿瘤分期为 T1～T2共 276 例、T3有101例，结肠癌患者218例、直肠癌患者159例。本研究均取得患者及家属知情同意，并经解放军陆军第七十三集团军医院伦理委员会审批通过。

2、资料收集

收集老年结直肠癌患者一般资料包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、吸烟史、饮酒史。既往史和现病史包括高血压史、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心血管病史、糖尿病史。临床资料包括手术方式（腹腔镜/开腹）、美国麻醉医师协会（ASA）分级（Ⅰ～Ⅳ级）、肿瘤分期（T1～T3）、肿瘤位置（结肠/直肠）、肿瘤大小（≥5 cm）、术后住院时间＞14 d。

mFI 评估［7］：根据美国医师协会外科质量计划制定的mFI，主要包括心血管、呼吸、糖尿病和功能状态等11 个条目，计算指数时每个条目权重均为1分，mFI=总条目权重得分/11，取值范围为 0～1，将 mFI≥0.27 定义为衰弱状态，mFI＜0.27定义为非衰弱状态。

术后并发症定义为术后老年患者至少合并切口感染、肠梗阻时间延长、吻合口瘘或缝合处裂开4 种并发症中的1项。

患者自评-主观全面评定量表（PG-SGA）用于评估患者术前营养状况［8］，包括自评内容（近期体质量变化、饮食状况、症状、活动功能）、医疗测评（年龄、代谢应激状态、体格检查）。总分越高，表示营养状态越差。PG-SGA 评分＜4 分表示患者无营养风险，PG-SGA 评分≥4 分表示患者具有营养风险。

3、统计学分析

采用SPSS 25.0 进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。将单因素分析中差异有统计学意义的结果纳入多因素logistic 回归分析中，进一步分析mFI 与老年结直肠癌患者术后并发症发生的风险关系。通过受试者工作特征曲线（ROC）评价mFI 对术后并发症的预测价值，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1、两组患者一般资料与临床资料比较

如表1 所示，老年结直肠癌患者术后并发症发生率为28.1%（106/377）；单因素分析结果显示并发症组在年龄、糖尿病、ASA 分级、肿瘤分期、住院时间及mFI 与对照组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 两组老年结直肠癌患者一般资料及临床资料分析

2、衰弱组与非衰弱组在术后并发症发生率的比较

如表2 所示，衰弱组在手术切口感染率（19.6% 比8.3%）、术后肠梗阻时间延长发生率（18.2%比6.6%）、吻合口瘘发生率（8.1% 比2.2%）及缝合处裂开发生率（7.4%比2.2%）均显著高于非衰弱组（均P＜0.05）。

表2 衰弱组与非衰弱组老年结直肠癌患者术后并发症发生率的比较[例（%）]

3、mFI与术后并发症发生风险的多因素分析

如表3 所示，多因素logistic 回归分析显示，年龄70～80 岁（OR=1.955，95%CI1.106～3.455）或年龄≥80 岁（OR=8.692，95%CI3.941～19.170）、ASA 分级（Ⅲ～Ⅳ级）（OR=2.488，95%CI1.416～4.371）、糖 尿病（OR=2.985，95%CI1.473～6.051）、肿瘤分期（T3）（OR=1.842，95%CI1.065～3.187）、肿瘤大小≥5 cm（OR=1.938，95%CI1.094～3.431）、PG-SGA 评 分 ≥4 分（OR=1.828，95%CI1.081～3.093）及mFI≥0.27（OR=8.827，95%CI2.099～37.116）均是老年结直肠癌患者术后并发症发生的独立危险因素（均P＜0.05）。

表3 377例老年结直肠癌患者发生术后并发症的危险因素的多因素logistic回归分析

4、mFI对老年结直肠癌患者术后并发症的预测价值

如 图 1 所 示 ，mFI 预 测 效 能 为 AUC=0.780（95%CI0.728～0.831），其截断值为0.29，灵敏度为87.3%，特异度为72.2%，这说明mFI对于老年结直肠癌患者术后并发症的发生具有较好的预测价值。

图1 mFI对377例老年结直肠癌患者术后并发症的预测价值

讨 论

衰弱是一种常见的与年龄增长密切相关的老年综合征，主要由于多系统生理功能和储备能力显著下降，增加老年个体患病风险［9］。随着衰弱概念的提出，其在外科手术人群中得到持续探索。研究显示外科手术患者术前衰弱评估对其预后具有重要预测价值。而本研究纳入377 例老年结直肠癌患者，结果同样显示mFI 是其术后并发症的独立危险因素（OR=8.827，95%CI2.099～37.116），且具有较好的预测效能（AUC=0.780）。

Pulik等［10］研究表明术前mFI是髋关节置换术后远期肢体功能恢复的重要预测指标。McChesney 等［11］研究显示术前mFI 能够预测根治性骨盆术后结局；同时，mFI 能够预测胃切除术后并发症和 30 d 病死率［12］。因此，mFI 作为术前衰弱评估指数，能够较好反映外科手术患者预后情况。以往研究衰弱评估采用Fried 衰弱表型，评级内容涉及体质量下降、疲乏、走路、步行速度、握力及身体活动质量［13-14］。另一种衰弱评估采用格罗宁根衰弱指标，内容涉及生理、心理及社会多个维度，而此类衰弱指标并没有应用于外科手术患者衰弱评估，可能与外科患者预后与多器官脏器功能状态密切相关［15］。而本研究采用mFI 包含心血管系统、呼吸系统、内分泌系统及身体功能状态等11 项评估条目，更符合老年患者的病理生理状态。本研究显示mFI 诊断阈值为0.29，与国外诊断阈值0.27 非常接近，这说明mFI 适用于老年结直肠癌患者术后并发症的预测。

研究显示术前衰弱对结直肠癌患者术后并发症及远期病死率密切相关。衰弱患者在急诊外科手术后败血症、肺炎或深静脉血栓发生率是非衰弱人群的3.87倍，这说明衰弱对外科患者术后结局的影响十分显著［16］。而衰弱的产生机制主要包括全身炎性反应、线粒体肌病和神经内分泌失调。衰弱患者身体成分会产生改变，内环境稳态失控及能量失衡，血清单核细胞、中性粒细胞及免疫细胞显著增高。肿瘤坏死因子-α及白细胞介素水平增高会加速肌蛋白流失，诱发肌少症的发生，而肌少症是衰弱恶化的关键因素［17］。随着肌肉组织萎缩和肌蛋白流失，患者骨骼肌的耐力和肌肉强度均显著下降，肌肉功能下降与线粒体数量也密切相关［18］。衰弱患者由于神经内分泌系统失调，生长激素及胰岛素生长因子会导致恶液质，加剧肌肉组织流失［19］，而衰弱患者多伴有躯体功能的显著下降，身体处于营养失调状态，而本研究也显示术后并发症组PG-SGA 评分≥4 分的发生率显著高于对照组（48.1%比32.1%，P＜0.05），间接说明衰弱人群与营养缺乏有关。

目前针对衰弱的干预措施主要通过早期制定运动计划，如制定包括一定强度的有氧运动、阻力运动及肢体拉伸运动［20］。研究显示经过制定运动康复方案，可以减轻老年人群衰弱状态、肌少症及营养状况［21］。同时结合预康复理念，早期进行营养治疗和心理干预［22］。

综上，术前mFI 升高是老年结直肠癌患者术后并发症的独立危险因素，对其术后并发症的预测效能较好，临床应早期对术前患者进行衰弱评估，并根据患者病情制定针对性干预措施，有利于降低患者术后并发症的发生风险。