导师责任制在外科住院医师规范化培训临床带教中的应用研究

李安，张瑾

（陕西省人民医院,陕西 西安 710068）

0 引言

住院医师规范化培训简称住培，是以临床实践应用为目的医学教学方式，是培养年轻医师从理论学习走向临床实践应用的必经之路，进而成为国家临床应用型专业技术人员，为祖国的卫生事业、人民的健康做贡献。一名合格的临床医师应具备扎实的理论知识、熟练的操作技能、良好的沟通能力和缜密的临床思维能力，特别是外科医师，更应注重培养临床技能实践操作能力。作为国家住院医师规范化培训专业基地，应紧密围绕培训目标，使住院医师所学专业知识向临床能力转化，以《住院医师规范化培训内容与标准》为指导，不断地探索和优化，进而促进教师临床带教能力的提升，同时注重医学人文的培养，逐步建立具有专业特色的临床教学模式，为培养高素质临床专业技术人员提供教学支撑[1]。本研究旨在探讨导师责任制教学在外科住院医师规范化培训临床带教中的应用效果，为其进一步的推广应用提供实践依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择进驻陕西省人民医院外科系统进行住院医师规范化培训的西安医学院专业硕士研究生学员60名，按规培学员学号平均分组（各30人），A组采用指定导师责任制临床带教法，B组采用非指定导师临床带教轮转法。两组间在人员性别、年龄、入学成绩及专业等方面对称，组间一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组规培学员均由经过国家住培基地培训并获得住培医师教学资质的硕士研究生以上学历的高年资主治医师或副主任医师作为导师一对一带教。不同的是：A组学员采用固定导师带教，相关专业规培期间不更换带教导师；B组学员采用非固定导师轮转带教，每3～6个月更换带教导师，进行为期两年的临床学习。带教导师要全面负责学员的临床带教工作外，内容包括规范化的病历文案书写、疾病鉴别与诊治、临床处置能力训练、专业技能培训与实践操作、疑难病例分析与讨论、专业知识传授与拓展、科研与文献检索指导等。另外，还要关心学员的身心健康，同期按时参加完成国家、学校和医院教学处统一安排的培训内容、项目式考核及专业能力测试。

1.3 评价方法

住培结束时采取不记名问卷调查方式进行教学满意度结果主观评价，内容包括：激发专业学习兴趣、专业知识掌握程度、临床技能实践运用能力、临床思维能力、医患沟通能力、科研能力、人文关怀、带教满意度等，每项量化评分0～10分；采用卷面理论测试、临床技能操作考核进行两种带教方法的客观效果评价，每项考核成绩设置满分为100分。其中，临床技能操作考核分别采用住培临床操作技能评估量化表和临床模拟演练评估量化表进行考核对比。考试内容与带教内容相关，主要涉及常见病的诊治、处理等；而临床技能考核是随机选择科室收治的常规病患者，为其展开临床治疗，并评分。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 25.0软件进行统计分析。计数资料用（n，%）表示，采用卡方检验；计量资料用（±s）表示，两组采用独立样本t检验比较差异；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不记名调查问卷结果

通过对表1分析比较可以看出，在住培学员学习过程中，与对照B组相比，实验A组的学员更能激发专业学习兴趣、巩固专业知识掌握程度、提高临床技能实践运用能力、拓展临床思维能力、锻炼医患沟通能力、培养科研探索精神及感受到较好的人文关怀。在8项主观内容评分中，两组间除外科研能力和医患沟通能力两方面差异均有统计学意义（P＜0.05），特别是在临床技能实践运用、带教满意度和人文关怀方面，A组显著优于B组（P＜0.001）。

表1 不记名问卷调查项目主观评分两组比较（±s，分，n=30）

表1 不记名问卷调查项目主观评分两组比较（±s，分，n=30）

主观评价内容试验A组对照B组tP激发专业学习兴趣8.30±0.887.77±0.972.2320.029专业知识掌握程度7.67±0.617.23±0.682.6070.012临床技能实践运用8.50±0.737.43±1.104.4110.000临床思维能力7.90±0.807.30±0.703.0810.003医患沟通能力7.57±0.737.27±0.641.6960.095科研能力7.10±0.806.77±0.941.4810.144人文关怀8.20±0.617.33±0.894.4190.000带教满意度8.87±0.947.50±0.786.1500.000

2.2 临床技能实践操作考核评分结果

对表2分析比较，实验A组学员对临床技能实践操作运用更加娴熟可靠，结合考核评分，显示A组学员的临床技能操作能力显著强于B组，两组间差异有统计学意义（P＜0.001）。

表2 临床技能实践操作考核成绩两组比较（±s，分，n=30）

表2 临床技能实践操作考核成绩两组比较（±s，分，n=30）

临床技能量化评估试验A组对照B组tP临床实践模拟演练评估量化成绩91.2±1.9986.73±4.405.0650.000临床技能实践操作评估量化成绩92.50±2.0182.40±6.258.4240.000

2.3 试卷理论测试得分结果

A组（85.13±3.38）分，B组（84.47±4.45）分，两组间试卷测试得分差异无统计学意义（t=0.653，P=0.516）。

3 讨论

住院医师规范化培训学员综合能力的提升与培养是一个循序渐进的过程，充分调动学员的学习积极性、主动性和创造性，提高学员的自学能力和实践能力，培养学员的临床思维及沟通能力，是临床住培教学的主要目标。住院医师规范化培训的最终目的，是让学员结束培训后达到在上级医师指导下具有独立的临床工作能力，包括有效的病史采集、规范的病案书写、正确的病情分析、合适的诊疗方案制定、良好的医患沟通、独立的科研能力和必要的人文关怀等，特别是在面对紧急情况时的处理，为等待进一步处置争取宝贵的时间。

导师责任制住院医师规范化培训临床带教是将带教老师与住培医师绑定成固定医疗组，而医疗组是科室开展临床工作的基本工作单元，是住培学员临床学习和实践机会的保障，在工作中形成上下级关系，同时在生活上给予照顾，老师对学员负责，医院和大学以学员的结局反馈给予老师一定的奖罚，包括经济上的奖励与惩罚、职称晋升照顾等。导师责任制实质是一种责任负责制的体现，将奖励与处罚明确到责任主体，而承担职责有利于培养责任心，只有把职责融合落实到住培制度中，才能有效提高老师带教的积极性和带教效果，避免了敷衍行事的形式主义，对我国卫生事业的良好传承和发展具有积极作用[2]。

本文在采取不记名调查问卷方式进行教学满意度结果主观评价时，所涉列的项目选择基于以下考虑：一、激发专业学习兴趣是评价带教老师教学能力的一项重要指标，只有对学员激发了兴趣才会乐于学习、主动学习，充分调动学员的学习积极性和自主性，才能为进一步的知识拓展及临床应用打下坚实的基础[3]。二、专业知识的掌握程度是临床工作的基石，没有专业知识的积累是难以立足临床的，也容易造成学员的受挫感，对专业学习的兴趣亦难以形成。三、临床技能实践运用是学员临床应用能力的验证，是行医之本。同时，学员在带教老师的指导下独立完成临床技能后所获得的喜悦、满足和成就感，是理论学习和模拟训练所无法比拟的。因此，良好的专业技能临床实践运用会正向反馈激发学员对专业知识的学习兴趣，进一步促进专业知识的巩固、拓展和探索[4]。四、临床思维能力在临床诊疗过程中至关重要，是建立在实践基础之上的医学知识运用，只有“学会思考、善于思考”，形成缜密的科学思维方式才能成为一名优秀的医生。五、沟通交流是一个人的基本社会生存能力，医患沟通能力的培养是开展临床工作中最基础和最具重要性的环节之一，面对不同的患者和疾病要运用不同的沟通技巧，对临床工作的开展具有重要意义。良好的沟通交流不仅可以及时全面地掌握患者病情，制定正确的诊疗方案，同时还是缓和医患关系的重要手段。研究认为[5]，沟通交流不仅是指语言和行为上的互动，更是为患者及家属提供情感沟通的渠道，有利于建立起可靠的医患信任关系，提升患者对疾病诊疗方案的配合度，最终提升疾病的治疗效果，对部分疾病和患者而言，还可以达到情感抚慰的效果，是医学人文关环的重要体现。六、科研能力的培养是一个多方面逐渐积累提高的过程，特别是在研究生为主体的住院医师规范化培训过程中，教学与科研应密切相结合，在接受专业知识的同时，要锻炼自主研究探索的能力，达到不仅要“学会”，而且要“会学”的目的[2]。七、人文关怀是对人的生存状况的关怀，在于肯定人性和人的价值，尊重人的主体地位和个性差异，激发人的主动性、积极性和创造性，促进人的自由全面发展。在住院医师规范化培训临床带教中，人文关怀包括带教老师对学员的关怀，以及传授对患者的医学人文关怀，是培养职业素养不可或缺的思想教学内容。八、带教满意度是学员对老师带教总体效果的认可程度，综合反馈了带教老师的个人能力和素养，是带教导师遴选的重要依据。因此，本研究认为以上八点是住院医师规范化培训临床带教中的基本核心内容，我们在住培实践带教中均已得到有效实施和验证。问卷调查结果显示，学员们认为在知识点的理解掌握、临床技能实践参与度、老师对学员的关照、临床思维能力和医患沟通能力培养方面更加关注；而带教导师更加关注激发专业学习兴趣、自主学习能力、专业知识掌握程度、专业技能运用能力、临床思维能力、沟通交流和科研能力的培养。

在住院医师规范化培训临床带教中，采用固定导师责任制临床带教法，使得师生之间有两年的朝夕相处，往往不再是单纯的老师和徒弟的关系，还会产生一种亲人般的感觉和责任，使人文关怀充分得以体现；同时，针对住培学员在训练临床诊治能力的同时，也可以更加有效提高学员的临床操作技能，避免了传统教学中出现的学员只会说不会做的现象。本研究中，临床技能实践操作考核测试A组成绩显著优于B组，且学员的信心、积极性、主动性和探索精神较B组更加突出。因此，对学员来说收获的不单单是知识、技能，还有深厚的师生友情，更重要的是心理的成长，工作中的遇事从容、沉稳冷静、扎实的知识运用、熟练的医患沟通、积极主动的学习和探索……，这就是最好的体现；对带教老师来说，既往走马观花似的完成教学任务，甚至有的带教老师对待住培学员如本专科实习生，这本身违背了国家住院医师规范化培训的初衷，学员易产生消极抵触情绪，师生感情形似匆匆过客，对学员的全面发展产生严重负面影响，而实行导师责任制带教后，“手把手”式带教，使学员在临床实践学习中拥有更多的机会和更大的参与度，“怕出事，不放手”这种情况将得到显著有效改善。从学员对带教老师的主观问卷调查反馈结果中我们分析可以看到，导师责任制带教组学员的临床技能实践运用、带教满意度和人文关怀显著优于非导师固定带教组（P＜0.001），导师责任制的实施促使了老师用心带教，其不但能够很好的完成教学任务，也会收获一份友情，而且还可以在职称晋升中得到照顾，达到两全其美的效果。

当然，任何一种方法都不是完美的，通过调查问卷学员自行建议反馈显示，最为关注的是固定老师带教仍具有一定的局限性，因为每个带教老师的专业擅长有明显差异，尽管目前我们采用了带教老师定期轮流全员专业授课培训学习，但多数学员形成的习惯、专业技能优势和临床思维方式仍相对局限于固定带教老师。显然，这种现象是社会普遍存在的，亦是社会专业分工细化的需要，但我们应该致力于如何形成导师间的优势互补。尽管如此，本研究结局显示：相比非固定轮转制带教的效果和学员满意度都全面得到了明显提高，特别是临床实践技能运用得到了充分的有效锻炼，保证了住院医师规范化培训临床带教的教学质量和效果，使学员结束学习后即能够成为一名合格的住院医生。同样，学员之间亦存在各方面的个体差异，应坚持以学员为中心，征求并尊重学员的个人意愿，争取做到量体裁衣、因材施教，只有这样才能达到事半功倍的效果。另外，我们要重视导师的遴选，在导师遴选时应该全面评估带教老师的综合能力和专业素养，同时不断总结，加强带教老师的培养，完善激励和淘汰机制，不断优化教师队伍[6]。

综上所述，在外科住院医师规范化培训临床带教中，采用固定导师责任制临床带教法可以更好地激发学习热情、巩固专业知识、提高临床技能、拓展临床思维、锻炼沟通交流、培养科研创新等综合能力，有效促进了带教老师的积极性，提高了教学质量和学员满意度，且兼具了更好的人文关怀。因此，我们认为，在外科住院医师规范化培训临床带教中的实践和探索中，该方法具有较好的参考价值和借鉴意义。