国医大师王庆国从太少不和论治更年期失眠*

赵京博，王庆国，陈聪爱，张乃方，李刚，程发峰，王雪茜，马小娜

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029

王庆国教授，国医大师，全国名中医，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家“973”工程首席科学家，师从伤寒大家刘渡舟教授，北京中医药大学终身教授。王教授潜心临床、教学、科研50余年，熟谙《伤寒论》《金匮要略》等诸部经典，擅用六经思想与经方辨治多种妇科疾病。王教授对更年期失眠的认识独树一帜，擅从太少不和论治更年期失眠，辨证处方严合法度，临床疗效颇佳，逐渐形成了独有的特色和优势。笔者有幸跟随王教授学习，现将王庆国教授从太少不和论治更年期失眠的经验介绍如下。

更年期失眠是与更年期相关且持续存在睡眠障碍的病证，属于生理障碍的一种，以入睡困难、眠浅易醒、眠短梦多为主要表现[1]。现代医学认为，更年期失眠主要是由卵巢功能衰退、雌激素分泌减少、神经功能紊乱导致的。针对该病，西医目前常用激素替代疗法及合成安眠药进行治疗，此类疗法存在停药易复发，诱发子宫出血，增加妇科肿瘤、心脑血管疾病、肺栓塞风险等诸多弊端[2]。在中医古籍中，更年期失眠属于“绝经前后诸证”“不寐”等范畴。王教授于50余年临床中总结得出，太少不和型更年期失眠是临床中的常见证型，该类型更年期失眠有其特殊临床表现及独特的证候特点，因此，只有从太少不和对其进行辨治及处方，方能取得较好的临床疗效。

1 从太少不和认识更年期失眠

王教授认为，基于六经辨证的视角，更年期失眠往往由太少不和导致。首先，根据多年的临床观察，以及《黄帝内经素问》《灵枢经》《金匮要略》等中医典籍对更年期女性的记载，王教授认为更年期女性大多存在太少不和的病机。其次，太少不和可以直接引发“卫气不得入于阴”这一失眠的核心病机，从而导致失眠的发生。

1.1 太少不和的涵义王教授认为，太少不和，指太阳不和的病机与少阳不和的病机并存，即太阳少阳同病。太阳不和，指太阳病，主要反映了太阳经气不利、营卫失和、卫外失职、气化失常的基本病机。因太阳经运行于头项部及背部，故太阳经气不利，则会出现头痛、项背疼痛的症状；太阳为营卫之总司，营卫失和则会出现发热(多为潮热)、恶风怕冷、汗出等症状；太阳主管水液之气化，气化失常则会出现小便不利、尿频尿急、水肿等症状。少阳不和，指少阳病，主要反映了经腑郁结、枢机不利、相火上犯、少阳经气不利的基本病机[3]。因少阳运行于人体侧部，故少阳经气不利，则会出现胸胁满闷、肩胁疼痛等症状；因少阳内寄相火，少阳不利则会导致相火上犯，出现口苦、咽干、咽痛、耳鸣、心烦等症状；因少阳主枢、主管气机之调畅，枢机不利则会出现急躁易怒、焦虑抑郁等症状。当患者并存太阳不和与少阳不和的病机时，即为太少不和。

1.2 更年期女性往往存在太少不和根据王教授的临床观察，更年期女性不仅常见烦躁易怒、焦虑抑郁、口苦、咽干咽痛、耳鸣、肩胁疼痛不适等症状，且往往同时伴有潮热、恶风怕冷、自汗出、尿频尿急、小便不利、水肿等症状。其中，前者反映了更年期女性多见少阳不和的病机，后者反映了更年期女性多见太阳不和的病机。这两种病机在临床上每每同时出现、夹杂为病，即太少不和。

《素问·上古天真论》云：“女子……六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。”由此可知，妇女在42岁(六七)之后，便会处于三阳脉衰的状态。因而，更年期妇女均存在三阳脉(即三阳经)衰弱的情况，而其中尤以太阳经气的衰弱最为明显。这是因为更年期妇女年近半百，肾气已虚，难以正常生化太阳经气，故其衰弱最为明显。正如刘渡舟教授所言：“太阳经气需要得到肾的支援，才能正常主表[4]。”一旦太阳经气衰弱，则必然经气不利、营卫失和、卫外失职、气化失常，是为太阳不和。

《金匮要略》[5]云：“妇人之病，因虚，积冷，结气。”由此可知，妇人生病，大多存在“结气”的病机。少阳为一身气机之枢纽，故结气之病，多因少阳不和。另外，张仲景治妇人病多用柴胡、枳实、白芍之品，如枳实芍药散、当归芍药散、小柴胡汤等方，亦为妇人常有少阳不和的佐证。而少阳不和的病机，于妇女更年期尤为突出。正如《灵枢·天年》所言：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明。”少阳与厥阴互为表里，少阳气机的正常运行，需要以厥阴肝血为本，妇女在更年期肝血已亏，故少阳不和之病机于更年期显得尤为突出。

因此，不论是从客观临床事实进行观察，或依据古籍对更年期女性的记载，均证明更年期女性往往存在太少不和的病机。

另一方面，少阳为表里之枢，主表里之气的枢转调节[12]，六经营卫皆由少阳枢转[7]，故“卫气入阴”必然要行经少阳。正如《中藏经》所言：“三焦者……总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也，三焦通则内外左右上下皆通也[13]。”因此，一旦少阳不和，则卫气入阴之通道必将不利，从而导致失眠；其次，少阳内寄相火，若少阳枢机不利而气郁，阳郁化火，火气牵引卫气流连于阳分，不得入阴，失眠乃生[14]。

由此可见，单是太阳不和或少阳不和，便可产生“卫气不得入于阴”的病机而引起失眠。而更年期女性，往往并存太阳不和与少阳不和，太少同时不和，故必然容易引发“卫气不得入于阴”这一失眠的核心病机，从而导致更年期失眠。

2 辨治思路

2.1 太少不和以太阳不和与少阳不和并存为主要特征太少不和型更年期失眠患者，除失眠之外，最主要的特征是太阳不和的病机与少阳不和的病机同时并存。具体来讲，当患者不仅存在发热(多为潮热)、恶风怕冷、汗出、小便不利、尿频尿急、水肿、头痛、项背疼痛等反映太阳不和病机的症状，同时并存胸胁满闷、肩胁疼痛、急躁易怒、焦虑抑郁、口苦、咽干咽痛、耳鸣、心烦等反映少阳不和病机的症状，即可辨为太少不和证。黄希亦认为，太少不和证即小柴胡汤证(少阳不和证)和桂枝汤证(太阳不和证)临床症状的并见[15]。

2.2 重视舌象，综合判断王教授于临床中辨治太少不和型更年期患者时，尤其重视舌象。王教授认为，相较于常见舌红绛、舌苔少的更年期患者，太少不和型更年期失眠最典型的舌象是舌不红绛而淡嫩，苔不少而水滑或白腻。其中舌质淡嫩、舌苔水滑反映了太阳不和的基本病机，舌苔白腻则反映了少阳不和的基本病机。正如《脉理正义》所云：“舌见白苔而滑者，此太阳少阳并病[16]。”再如《伤寒舌鉴》所云：“伤寒，邪在皮毛。初则舌有白沫，次则白涎白滑[17]。”这种典型的舌象准确地提示了患者存在太少不和的病机，故临证中若欲以太少不和辨治更年期失眠，必须重视其舌象。

2.3 以和解太少法为主要治法王庆国教授认为，针对太少不和型更年期失眠，最贴切的治疗方法便是和解太少法。和解法属于中医八法之一，是通过和解与调和作用，以和解表里、疏邪扶正、调整脏腑功能的一种治疗方法，本法常被用于治疗“不和”的病证[18]。太少不和是典型的“不和”病证，不仅有太阳不和的表证，且有少阳不和的半表半里证，故本证不仅需要发汗解表、调和营卫以治疗太阳，亦需疏达肝胆、通调气机以治疗少阳，显然属于“和法”的范畴，故和解太少法可谓是太少不和证的最佳治法。通过和解太少法，太阳及少阳得以和调，二者的功能得以恢复正常，由此则卫气得以在昼日正常行于阳，在夜晚正常入于阴，人体得以正常入寐，太少不和型更年期失眠则能随之而愈。

3 用药经验

王教授认为，治疗太少不和型更年期失眠的最佳方剂，乃是柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条:“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”本方为小柴胡汤和桂枝汤的合方，方中有柴胡、黄芩、半夏、桂枝、白芍、人参、生姜、甘草、大枣。其中桂枝汤专门针对太阳不和的问题，小柴胡汤专门针对少阳不和的问题，二方相合，外解太阳之邪，内和少阳枢机[19]，最擅和解太少，故本方为太少不和证的专证专方。上文已论述太少不和与更年期失眠的密切关系，故柴胡桂枝汤亦为太少不和型更年期失眠的专方。

根据临床报道，本方常被用于治疗失眠与更年期综合征。如张煜鑫[20]报道本方可有效改善失眠症患者的睡眠情况。陈亚平等[21]应用柴胡桂枝汤对96例顽固性失眠患者进行治疗，有效率达91.7%。林娣[22]用柴胡桂枝汤加减方案治疗更年期综合征，有效率达92%。由此可知，本方不仅能治疗失眠，亦能治疗更年期综合征，故必然能治疗失眠与更年期综合征并存的更年期失眠。现代药理实验证明，柴胡桂枝汤的煎液和各种浸膏中含有桂皮醛、桂皮酸、柴胡皂苷、芍药苷和生姜成分，主要有镇静、抗惊厥、增强免疫的作用[23]。肖子曾[24]报道本方能延长巴比妥酸盐的睡眠作用。以此观之，用柴胡桂枝汤治疗太少不和型更年期失眠，同时具备理论依据、临床依据及实验依据，确为太少不和型更年期失眠的专方。

本方的具体用量应以患者的客观情况为参考，视其病机之偏重、病情之轻重而定。如卫气偏弱者，可多用桂枝、生姜、甘草以辛甘化阳、解表助卫；营阴偏弱者，可多用白芍、甘草以酸甘化阴、敛液和营；少阳偏郁者，可多用柴胡以疏达少阳。另外，伴心阴不足者，可合用生脉散或甘麦大枣汤；伴肾阴不足者，可合用二至丸；伴肝阴不足者，可合用酸枣仁汤；伴肾虚肝郁者，可合用定经汤；伴肺气不敛者，可加用牡蛎散；伴心神不安者，可加用龙骨、茯苓、远志；伴心肾不交者，可加用交泰丸；伴气郁者，可加用香附、合欢皮；伴痰气郁阻者，可加用半夏、石菖蒲；伴痰热内扰者，可加用温胆汤。视其客观脉证，随证加减，往往能取得理想的疗效。

4 典型验案

张某，女，45岁，2017年1月18日初诊。主诉：入睡困难1年余。现病史：患者1年前无明显诱因出现入睡困难，伴精神焦虑、心烦、潮热、自汗出等症状，曾服多位医生开处的方药，疗效不显，入睡困难逐渐加重。既往体健。刻下症：入睡困难，精神焦虑，心烦，胁肋部胀闷不适，潮热，自汗出，怕冷，不敢吹风，脱发，呈斑块状，月经紊乱，舌质淡嫩、苔白腻，脉沉细。王教授根据患者的病情，辨为更年期失眠，证属太少不和，处以柴胡桂枝汤加减：柴胡10 g，炒黄芩10 g，法半夏15 g，桂枝10 g，白芍20 g，当归 20 g，荆芥穗10 g，菟丝子30 g，茯苓20 g，刺五加 20 g，柏子仁20 g，夜交藤40 g。14剂，水煎服，每日1剂，分3次服用。

2017年3月1日二诊：自诉服药后睡眠好转，偶尔头晕，血压升高，记忆力下降，舌淡。前方去刺五加、半夏、桂枝，加钩藤15 g，夏枯草10 g，珍珠母20 g。

2017年5月24日三诊：自诉服药后身体舒适，睡眠好，精力好，月经推后，舌红。患者失眠已愈，前方稍作加减，继续调理患者的月经状况。

按语：此患者年处更年期阶段，以入睡困难为主诉，且既往体健，故辨其病为更年期失眠。除失眠外，患者尚有精神焦虑、心烦、胁肋部胀闷不适等症状，且舌苔白腻，均提示存在少阳经腑郁结、枢机不利、相火上犯等病机，故辨为少阳不和。患者还有潮热、自汗出、怕冷、不敢吹风等症状，且舌质淡嫩，提示存在营卫不和、卫外失司等病机，故辨为太阳不和。该患者不仅有太阳不和的病机，亦有少阳不和的病机，正属太阳不和与少阳不和并存，故王教授辨为太少不和证。

该患者的核心病机为太少不和，故王教授以和解太少法为主要治法，并以柴胡桂枝汤作为核心方剂。方中柴胡、黄芩相配，最擅疏达少阳枢机、清解郁火，乃解除少阳不和之主药，少阳通达则精神焦虑、胁肋满闷之症状均能好转。少阳之气每易上逆为病，故用半夏以通降少阳逆气，少阳气降则相火亦降，心烦则除。半夏亦有和胃健脾、以防肝胆乘犯的功效，符合《金匮要略》“见肝之病，当先实脾”之遗训。另外，半夏本就为治疗失眠之上药，如《灵枢·邪客》记载以半夏汤治疗失眠：“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”桂枝与白芍相伍，善能调和营卫、调和阴阳，为治疗太阳不和的核心药物。营卫得到和调，卫气能够正常发挥卫外之功能而不干扰营气，则潮热、怕冷、自汗出之症状均能作解。因患者少阳不和而相火偏亢，且无明显饮食不佳的症状，故减去甘温的大枣、甘草、生姜三药，以免壅滞气机、助长相火。除太少不和外，王教授顾及患者月经紊乱、脱发、脉象沉细，存在肾虚血瘀的病机，故合用定经汤加减(当归、荆芥穗、菟丝子、茯苓)以补肾益气，养血调经。刺五加有补肾安神的功效[25]，该患者不仅失眠，同时肾虚，加用刺五加可谓两擅其长、恰到好处。患者失眠时间已久，当重视从标论治，故王教授于对证施治之后，又加用了柏子仁、夜交藤以养心催眠。全方不仅紧扣患者的核心病机，且能照顾次要病机，同时辅以安神治标之药，故患者二诊时，便觉睡眠好转。患者或因工作劳累，二诊时出现了肝阳上亢的病机，故王教授于原方之上，减辛温助阳之刺五加、半夏、桂枝，加性凉平肝之钩藤、夏枯草、珍珠母以随证治之。三诊时，患者的失眠病情已经痊愈，且精力好转，可见王教授所处之药严合其病。失眠既愈，王教授遂改弦易辙，重点调理患者的月经病。

5 结语

更年期失眠是女性在更年期的常见病证，诸多女性备受困扰。王教授深耕临床50余年，擅长从太少不和论治更年期失眠，独出心裁，每获奇效。针对太少不和型更年期失眠，应以和解太少法为基础治法，并以柴胡桂枝汤作为专方。同时，临床中亦应根据兼夹症状灵活辅以安神定志、养阴清热等药物，标本同治、病证症同医，以提高对更年期失眠的医治疗效。综上所述，从太少不和论治更年期失眠，不仅有理论层面的支撑，亦有临床事实、药理实验两方面的支持，理论联系实际，确为治疗更年期失眠提供了新思路。